膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是以软骨退变、关节畸形、膝关节功能障碍为特征的骨关节退行性疾病，属中医学“痹证”范畴。据流行病学数据结果显示，我国40岁及以上人群膝骨关节炎患病率高达20.50%,且随年龄升高而进一步增长，较高的患病率已给社会带来沉重的经济负担[1]。中医筋骨平衡理论是在中医传统理论基础上，结合现代生物力学凝炼而成的骨伤理论。从筋骨平衡理论出发，阐述膝关节筋骨结构特点，探讨膝骨关节炎发病机制，对膝骨关节炎的治疗具有指导作用。五步整膝手法是基于筋骨平衡理论，在国医大师施杞教授指导下上海市中医医院骨伤科团队形成的膝骨关节炎治疗手法。五步整膝手法运用理筋、调衡手法，以下肢整体为中心，注重对腰、髋、膝、踝肌肉与关节的联合整复，具有较好的临床疗效。本文基于筋骨平衡理论探讨膝骨关节炎发病机制，浅析五步整膝手法治疗膝骨关节炎思路，以期为临床工作者提供参考。

1、筋骨平衡理论

筋是人体重要组成部分之一，为肌肉力量汇聚之处。中医对筋概念的描述涵盖了西医解剖学中肌肉、筋膜、韧带、滑膜以及关节软骨、关节盂等结构[2]。骨是人体的主要支撑结构，中医认为筋与骨在生理上互根互用，体现为“筋束骨，骨张筋”以及“骨正筋柔”[3-5]。筋骨平衡理论是在中医传统理论基础上，结合现代生物力学与临床实践不断总结凝炼而成的骨伤理论[6],其内容涵盖了筋骨平衡与筋骨失衡两方面。筋骨平衡是筋与骨在形态、结构及功能三方面的平衡[7];其中形态、结构为静态平衡，功能为动态平衡，动静结合，共同维持着机体的运动系统。筋骨失衡是筋与骨在形态、结构、功能上的异常，可归纳为以筋痹、筋痿、筋伤等筋病所致的筋失衡；以“筋弛骨痿”、“筋滞骨错”、“筋出槽，骨错缝”等所致的筋与骨共失衡，以及以骨痹、骨痿、骨蚀等骨病所导致的骨失衡三种不同病理阶段[8-10]。

2、膝关节的筋骨结构特点

“膝为筋之府”是中医对膝关节筋骨结构特点的高度概括。膝关节骨结构由股骨下端、胫骨上端及髌骨所构成，其筋结构包括半月板、韧带、软骨、关节囊、滑膜囊及膝关节周围肌肉等组织。膝之筋连接骨骼、约束关节，主司膝关节运动；膝之骨为筋起止之所，撑张筋支撑人体。膝关节又可分为髌股关节与胫股关节。从解剖学视角看，膝关节中筋的数量远大于骨，且髌股关节与胫股关节各关节面并非完全吻合，其稳定性主要依赖于膝筋的“束骨”功能[11]。

髌股关节稳定性由股骨滑车、髌骨、股四头肌、内外侧髌周支持带等软组织共同维持，股骨滑车与髌骨为骨性支撑结构，髌骨支持带限制髌骨内外移以提供静态平衡支持，股四头肌为髌股关节原动力提供动态平衡支持；上述结构构成伸膝装置，负责膝关节的屈伸功能[12]。胫股关节稳定性由股骨内外侧髁、胫骨平台、半月板、韧带和关节囊等组织共同维持，股骨内外侧髁与胫骨平台结构不完全匹配，需半月板增强耦合分散承载负荷；前后交叉韧带防止胫骨过度前后移，内外侧副韧带防止胫股关节过度内外翻；半月板、韧带、关节囊一起构成关节的稳定器，确保胫股关节的六自由度运动稳定运行[13]。髌股关节与胫股关节均在膝关节筋的作用下实现从不平衡骨性结构到关节整体运动平衡的转化，由此保证膝关节的筋骨平衡。

3、基于筋骨平衡理论探析膝骨关节炎发病机制

膝骨关节炎属中医“痹证”范畴，《素问·痹论》将痹证的病因病机归纳为人体正虚感邪，阻滞筋脉，痹阻不通，以致肌肉关节失养而发病[14]。膝骨关节炎的发生发展过程遵循五体痹传变规律，即皮、肉、脉、筋、骨，其中筋痹是骨关节炎发生的必经阶段与核心，骨痹是筋痹发展的延伸，为骨关节炎的最终表现形式[15]。膝骨关节炎早期以关节肿胀、疼痛、麻木、僵硬、关节屈伸不利为主，为筋痹表现；随着病情进一步发展，出现关节畸形、肌肉萎缩等，此时以骨痹为主[16]。基于筋骨平衡理论探析膝骨关节炎病机变化，可归纳为筋失衡、筋与骨失衡及骨失衡三个阶段。

3.1 膝骨关节炎早期以筋失衡为先

筋骨平衡是机体动静力学平衡的基础，是膝关节生物力学稳定的前提。《素问·脉要精微论》有云“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻府，筋将惫矣”,指出膝关节屈伸不利、行走不便病在筋。《黄帝内经》中所载寒邪、湿邪、劳损等易伤筋而出现筋急、筋惫、筋痹、筋挛、筋痿等筋失衡表现，与现代医学肌肉张力、力量、质量异常相应[17]。《类经》有曰“筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维……”,刚柔相济筋有所主，刚柔不济的协调障碍是筋失衡的另一种体现，与现代医学肌群协调性障碍相应[18]。

研究表明膝骨关节炎患者早期存在膝关节与髋关节周围肌群减弱现象[19]。膝骨关节炎早期股四头肌肌力下降，膝关节稳定性降低，关节缓冲能力减弱，加重半月板与关节软骨压力负荷，加速疾病进展[20]。为了维持膝关节稳定性，下肢其他肌群(如腘绳肌)异常收缩以代偿股四头肌肌力减弱，膝关节压力负荷增加，加剧软骨与半月板磨损[21]。髋膝关节紧密相连，在下肢运动过程中，支撑侧髋关节外展肌力下降可使骨盆倾斜，身体重心转移至摆动侧，进而增大膝关节内收矩，增加膝关节负荷[22]。亦有研究表明，髌股关节疼痛患者存在股内侧肌与股外侧肌收缩不同步的协调性障碍，使膝关节受力失衡，最终发展为膝骨关节炎[23]。

筋失衡是膝骨关节炎发展的早期阶段，结构上筋在外，骨在内，外邪先伤筋，再及骨，即“先有筋瘀，再有骨痹”[24],与现代医学发现的膝骨关节炎早期相关肌力下降肌群协调性障碍相符，亦与“筋骨失衡，以筋为先”的中医理论不谋而合[25-26]。

3.2 膝骨关节炎中期筋与骨失衡并存

膝骨关节炎早期以筋失衡为主，筋失衡后其“束骨，利关节”功能失常。随着病情的进展，筋病及骨，骨亦失衡，筋、骨失衡两者相互影响，致使膝关节不稳，加剧膝骨关节炎的发展。髌股关节和胫股关节不稳是膝关节筋与骨失衡的重要原因。外伤和劳损可引起髌骨内侧支持带松弛，外侧支持带紧张，使髌骨外移，造成髌股关节异常磨损[27]。膝骨关节炎早期股内侧肌无力，髌骨在股外侧肌牵引下向膝外侧移位和倾斜，髌骨外侧关节面压力升高异常受损，使髌股关节失稳[28]。胫股关节不稳与半月板及其周围韧带密切相关[29-30],半月板损伤后胫股关节匹配度降低，应力、稳定性随之改变，而胫股关节周围韧带损伤可直接导致胫股关节活动异常，引起软骨损伤，致使胫股关节失稳。髌股与胫股的关节不稳又可进一步加重膝关节周围筋失衡，使周围韧带反复拉长甚至破损，肌肉紧张挛缩，关节压力负荷增加，半月板撕裂，关节间隙狭窄，加剧膝关节疼痛、僵硬、活动障碍等症状。

3.3 膝骨关节炎晚期以骨失衡为主

膝骨关节炎晚期出现不同程度的关节内翻畸形、关节间隙变窄、骨质增生等骨形态异常，为膝骨关节炎病理过程中发生下肢力线改变所致，而膝关节骨失衡是下肢力线改变的主要因素。膝关节股骨内侧髁大于外侧髁，胫骨平台外侧有腓骨支撑的结构基础决定了胫骨平台内侧负重更大、下肢力线在膝关节中心偏内侧的特点[31]。膝关节筋与骨失衡后，膝关节不稳，胫骨平台内侧沉降大于外侧(即不均匀沉降)[31],膝关节内翻加重，关节畸形，下肢力线改变，膝关节活动障碍。髋-膝-踝为下肢整体动力链，在生物力学作用下，膝关节内翻和活动障碍由髋关节和踝关节代偿，发生步态改变，久而久之下肢整体受力失衡，力线进一步偏移，髋、踝关节相继骨失衡，出现髋关节炎、踝关节炎。此外，下肢力线与骨盆、脊柱存在力学平衡，下肢力线改变使骨盆倾斜旋转，腰椎曲度改变，引起腰椎稳定性下降，出现腰椎关节紊乱、腰椎退行性改变。总之，膝关节与全身其他关节、骨骼在生理上相互协调，膝骨关节炎骨失衡可引起腰、髋、踝甚至下肢整体力学失衡。

4、筋骨平衡理论指导下膝骨关节炎治疗手法

筋骨平衡理论不仅揭示了膝骨关节炎的病机发展，同时也为膝骨关节炎的治疗提供了理论依据。《医宗金鉴》有载：“或有筋纵而运动不甚自如，又或有骨节间微有错落不合缝者……不宜接，整、端、提等法，惟宜推拿，以通经络气血。”手法治疗膝骨关节炎已在大量的临床实践中证实其疗效并被指南所推荐[32]。现代医学认为手法可通过松解髌股关节粘连、恢复伸膝装置弹性、促进炎症物质吸收等机制，缓解膝骨关节炎症状[33]。对于膝骨关节炎的治疗手法，筋骨平衡理论强调柔筋为先，筋骨并重，以痛为腧，整体施治[11,34],运用法、拿法等理筋手法放松膝关节肌群以调畅气血，通过按、揉等点穴手法消除膝关节周围疼痛穴位以通经活络，采用弹拨、牵抖等分筋、调筋手法恢复筋膜韧带弹性以松解筋结，同时可配合膝关节屈伸被动运动和治疗性对抗运动加以微调整复，从而恢复膝关节筋骨力学平衡，达到“骨正筋柔”的目的。

5、筋骨平衡理论指导下五步整膝手法治疗膝骨关节炎操作及分析

随着对膝骨关节炎生物力学的研究不断深入，手法治疗不应仅局限于膝关节本身，应将下肢视为一个整体，以调整下肢力线为目标的膝骨关节炎治疗理念越来越被医家所重视[11,34]。五步整膝手法是基于筋骨平衡理论，在国医大师施杞教授指导下，李晓锋主任带领上海市中医医院骨伤团队，结合大量临床治疗病例不断优化形成的膝骨关节炎治疗手法。五步整膝手法以下肢整体为中心，注重对腰、髋、膝、踝肌肉与关节的联合整复，全面纠正膝关节筋骨失衡状态，具有较好的临床疗效，其具体操作为：1)第一步，俯卧理筋。患者采用俯卧位，于患肢对侧腰部从下至上，肘推法放松40下，每下停留2 s, 需2 min。于患侧臀部，近环跳穴至臀外侧，肘推法放松10下，从上至下放松股二头肌40下，每下停留1 s, 需1 min。拇指重叠点按腘窝20下(上下左右各5下),拇指点揉腘绳肌20下，共1 min。拿捏小腿三头肌，从足跟部至腘窝30下，共30 s。2)第二步，理踝按矫。患者俯卧位，治疗者一手握患肢腘窝，另一手握患肢足跟，将患肢小腿外旋，足背伸外翻，需1 min。患者俯卧位屈膝，治疗师按揉踝关节，需1 min, 随后再使患肢足背伸外翻1 min。3)第三步，仰卧理筋。患者仰卧位，点揉外踝、胫前肌、外侧髂胫束，从下至上共40下，需2 min。拿捏内收肌，从下至上共40下，需2 min。拿捏膝关节前侧，共20下，需30 s。4)第四步，推髌伸膝。按揉髌周，拇指示指虎口部于髌底按揉10下，推移髌骨，双手拇指与示指抓拿髌骨，向内、向下推移，反复推移10次，需1 min。患者膝关节处于自然伸直位，行拔伸牵引法。治疗者双手握持小腿近端，保持向远端牵拉力，缓慢屈曲，再缓慢伸直，一个来回牵引5 s左右，重复10次，需1 min。挤压脂肪垫，膝关节半屈曲，双手拇指用力顶住内侧膝眼，反复两次，同样方法顶住外侧膝眼，需1 min。5)第五步，理髋按矫。患者仰卧位，治疗者一手扶患肢腘窝，另一手扶患肢胫骨下端，使患肢屈髋屈膝，分别以顺时针和逆时针各活动髋关节 5 圈，活动后向同侧肩关节方向缓慢地下压 3 次，以患者无疼痛、无主观不适为度，需1 min。随后令患者屈髋屈膝，治疗者两手握患肢脚踝，嘱患者进行中等速度的蹬腿动作，同时治疗者配合其蹬腿适度辅助以拉伸腿部，需1 min。治疗者对患者行直腿抬高至极限，治疗者一手扶住膝关节，另一手行足背伸动作3次。

针对膝骨关节炎筋骨失衡的病因病机，五步整膝手法运用理筋和调衡手法分别纠正膝骨关节炎筋失衡与骨失衡的病理状态，以达到恢复膝关节“筋骨平衡，骨正筋柔”的目的。膝骨关节炎患者下肢力线改变，膝内收力矩增加，大腿外侧髂胫束高张力，臀部臀中肌痉挛，腰部竖脊肌劳损，膝关节压力增大。五步整膝理筋手法通过揉法、推法、拿捏法等放松类手法施于腰部、臀部、大腿、腘窝、小腿及踝部以放松挛缩肌肉，松解粘连软组织，理顺筋络。理筋手法不仅可以全面缓解腰、臀、下肢整体肌肉紧张，同时施术者在手法治疗过程中可对失衡之筋细致感受，明确病变部位，起到“诊治合一”的作用，利于后续调衡手法的侧重实施。五步整膝调衡手法通过推髌、挤压脂肪垫、拔伸牵引、屈伸髋、膝、踝关节等整复手法，对髋、胫股、髌股、踝关节进行微调以整复关节错位，促进关节内松动，增加关节活动度，恢复关节动静力平衡。其中推髌手法通过推揉髌骨增加其活动度，缓解髌股关节挛缩与不稳，拔伸牵引配合挤压脂肪垫能降低胫股关节内高压状态，促进滑液产生与炎症吸收[35];理髋按矫手法通过推、摇、拔、伸对膝骨关节炎患者股骨相对外旋、内旋状态进行调整，提升下肢整体稳定性[36]。五步整膝手法通过理筋和调衡手法的联合运用，对腰-髋-膝-踝相关肌群与组织整体施治，以调衡筋骨为目标调节下肢筋骨平衡，缓解膝骨关节炎症状。

筋骨平衡是膝关节功能正常的重要前提，基于筋骨平衡理论探讨膝骨关节炎筋骨失衡机制，对膝骨关节炎中医手法的治疗具有重要指导作用。如何通过手法调衡膝骨关节炎失衡之筋骨，恢复患者下肢筋骨平衡，改善下肢力线，缓解膝骨关节炎症状，是目前临床研究的难点。本文探析五步整膝手法治疗膝骨关节炎思路，旨在发扬中医手法治疗膝骨关节炎的临床优势，为筋骨平衡理论的发展与临床实践提供新思路。

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文章来源:陈林,施杞,笪巍伟,等.筋骨平衡理论指导下五步整膝手法治疗膝骨关节炎浅析[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(09):89-93.