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全膝关节置换术治疗内翻型膝骨关节炎

2024-12-06 68 上传者：管理员

摘要：目的探讨全膝关节置换术(TKA)治疗内翻型膝骨关节炎(KOA)的疗效。方法采用TKA治疗52例内翻型KOA患者。记录手术情况、并发症发生情况、内翻角、疼痛VAS评分、膝关节KSS临床及功能评分。结果患者均获得随访，时间10～15(12.6±1.9)个月。手术时间75～90(82.7±6.2)min,术中出血量40～80(65.5±10.2)ml,住院时间4～8(5.3±1.5)d。1例发生下肢深静脉血栓。未发生感染、深静脉血栓、假体松动、假体周围骨折等并发症。末次随访时，膝部无肿胀，膝关节活动范围及步态正常，患肢无感觉及血运异常；内翻角、疼痛VAS评分、KSS临床评分及功能评分均较术前改善(P<0.05)。结论 TKA能够有效矫正内翻型KAO患者下肢力线，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

关键词：
全膝关节置换术
内翻型
膝关节功能
膝骨关节炎
软骨磨损
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膝骨关节炎(KOA)是一种常见的以关节软骨磨损为特征的退行性关节病，主要发生在中老年人[1]。随着软骨破坏加剧，膝关节出现内外翻畸形，导致严重的膝关节功能障碍。全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期KOA的主要手术方式，能够有效重建膝关节功能[2]。2021年1～12月，我科采用TKA治疗52例内翻型KOA患者，取得满意疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 明确诊断为终末期KOA;② 初次行单侧TKA;③ 无手术禁忌证。排除标准：① 精神病或阿尔兹海默症；② 严重胃病及心、肝、肾功能不全；③ 化脓性膝关节炎伴或不伴有感染症状；④ 严重的骨质疏松症；⑤ 膝关节肿瘤、结核等引起的关节疼痛。本组纳入52例，男15例，女37例，年龄57～84(65.5±7.9)岁。患者均为膝关节疼痛，内侧间隙压痛，膝关节屈伸活动轻度受限，无红肿及皮肤感觉、血运异常情况。X线片显示膝关节内侧间隙变窄，骨赘增生，膝关节力学不正，呈内翻畸形。Kellgren-Lawrence分级4级。病程15～45(26.0±7.8)年。

1.2手术方法

硬膜外麻醉。患者仰卧位，做膝前正中长约15 cm切口，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两侧游离各约3 cm,显露膝关节前方及股四头肌腱。沿股四头肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及关节囊，将髌骨向外侧翻转，屈膝90°,切除增生的滑膜组织、前交叉韧带、内外侧半月板，清除髌骨增生的骨赘使之形态规则，沿髌骨周缘用电刀烧灼去神经化。于股骨髁间后交叉韧带起点外上5 mm钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，安放股骨远端截骨定位器并设定外翻角为6°。完成远端截骨后，依据前参照导板测量结果，选择并安放合适的四合一截骨模块，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨。以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间沟截骨模块，在其引导下行髁间截骨。屈膝状态下将胫骨Hoffman拉钩放置在胫骨平台后方，用胫骨髓外定位杆平行胫骨嵴确定胫骨平台截骨平面，平台后倾5°,以胫骨内侧平台为参照截骨。安放股骨和胫骨假体试模，用10 mm间隙垫测定伸膝位和屈膝位关节间隙，松解后方关节囊，平衡2个间隙。伸膝状态下测定下肢力线，见股骨头中心、髌骨中心、踝穴中心呈一直线。确定髌骨运动轨迹良好，行髌骨边缘骨质增生部分切除。屈膝约100°,截骨面涂抹骨水泥，安装胫骨平台、股骨髁及垫片假体，彻底止血。在皮下、后关节囊及滑膜内多点注射罗哌卡因+复方倍他米松+肾上腺素+氨甲环酸+庆大霉素混合液，逐层缝合切口。

1.3术后处理

预防性应用头孢呋辛钠针1.5 g抗感染3 d,常规口服利伐沙班片10 mg抗凝30 d。术后第2天开始踝泵及股四头肌功能锻炼，早晚各20次，同时可在助步器辅助下部分负重行走。术后第3～14天开始进行膝关节屈伸活动度锻炼，要求屈膝超过90°,伸膝0°。14 d后可逐步完全负重活动。

1.4观察指标

手术时间，术中出血量，住院时间，并发症发生情况，内翻角，疼痛VAS评分，膝关节KSS临床及功能评分。

1.5统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以表示，比较采用t检验。

2、结果

手术时间75～90(82.7±6.2)min,术中出血量40～80(65.5±10.2)ml,住院时间4～8(5.3±1.5)d。患者均获得随访，时间10～15(12.6±1.9)个月。术后第2天复查X线片，显示胫骨、股骨假体位置安放良好，膝关节内外侧伸直及屈曲间隙平衡，下肢力线通过膝关节中心。术后7 d膝关节伸直接近0°,屈曲超过90°,患者膝部均有肿胀，因服用抗凝药物故患肢可见散在皮下瘀斑。术后2周切口拆线，膝关节肿胀好转，患肢肌肉力量改善，可以脱离助步器自主负重活动。未发生感染、深静脉血栓、假体松动、假体周围骨折等并发症。1例发生下肢深静脉血栓，经低分子肝素钠、阿司匹林抗凝治疗后好转。末次随访时，膝部无肿胀，膝关节活动范围及步态正常，患肢无感觉及血运异常；内翻角、疼痛VAS评分、KSS临床评分及功能评分均较术前改善(P<0.05),见表1。

典型病例见图1～7。

3、讨论

3.1内翻型KOA术式的选择

随着人口老龄化加剧，60岁以上人群KOA患病率高达30%[3],由其所致的膝关节疼痛、畸形及活动障碍严重影响生活。因物理、药物等非手术治疗效果不佳，越来越多的患者希望通过手术治疗来改善生活质量。胫骨高位截骨术、单髁置换术及TKA是治疗内翻型KOA的3种主流手术方式。胫骨高位截骨术适合年龄<65岁、关节外内翻畸形>5°的前内侧间室KOA患者[4]。对于韧带完整、屈曲挛缩不超过15°、力线改变5°～10°的单间室KOA患者单髁置换术效果显著[1]。而TKA适合严重内外翻及屈曲挛缩畸形的单或多间室KOA患者[5]。本研究结果显示，末次随访时，膝关节内翻角较术前变小，提示其能够矫正内翻型KAO下肢力线；疼痛VAS评分较术前降低及KSS评分较术前提高，说明TKA治疗内翻型KOA可有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

3.2手术体会

① 术前需仔细阅读膝关节站立位X线片，以内侧平台最低点测量估算外侧平台截骨厚度，并作为术中实际截骨厚度的参考。② 内翻型KOA内侧间隙狭小，骨赘增生明显，因此对膝关节内侧软组织做彻底松解及骨赘去除尤为重要，以此获得屈伸间隙的软组织平衡。③ 完成股骨截骨后，装置股骨、胫骨试模，寻找到胫骨假体安放的最佳位置，应用电刀做好标记。④ 胫骨截骨时需要保护好髌韧带、内外侧副韧带，以维持置换术后的膝关节稳定性。⑤ 术中切断隐神经髌下分支，电刀沿髌骨周缘烧灼一圈进行去神经化，降低术后发生髌前痛的概率。⑥ 术中使用罗哌卡因+复方倍他米松+肾上腺素+氨甲环酸+庆大霉素混合液在皮下、后关节囊及滑膜内多点注射，减轻术后膝关节疼痛。

表1手术前后内翻角、疼痛VAS评分及KSS评分比较

图1患者，女，70岁，左侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图2患者，女，64岁，左侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图3患者，女，64岁，左侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图4患者，女，71岁，左侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图5患者，男，59岁，右侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图6患者，女，58岁，右侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

图7患者，女，72岁，右侧KOA,Kellgren-Lawrence分级4级，采用TKA治疗

综上所述，TKA治疗内翻型KOA能够缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，临床疗效确切。

参考文献:

[1]杨天翔,张博文,张晋宁,等.单髁与全膝关节置换术治疗膝单间室骨关节炎的早期疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(1):47-51.

[5]寇海洋,张蕊,马建兵.全膝关节置换术中下肢力线对线的研究进展[J].临床骨科杂志,2022,25(4):600-604.