膝关节骨性关节炎(KneeOsteoarthritis,KOA)是引起膝关节活动异常及疼痛的常见原因,常影响下肢功能活动,以膝关节疼痛､僵直､活动受限等症状为主｡其在中老年病变中占极大比例,55岁后患KOA风险显著增强,55~60岁是患KOA的高风险年龄段[1]｡在人口老龄化与中国庞大人口基数影响下,中老年KOA患者人数正逐年增加,其发病率呈逐年上升趋势,患者生活质量因此受到明显影响[2]｡中医学将其归属于“痹证”范畴,其病因病机为本虚标实:正气亏虚､肝肾不足为虚,风寒湿邪入侵､瘀血阻滞经络､痰浊内蕴为实[3]｡目前KOA的主要干预方法有:推拿按摩､关节腔注射､体外冲击波等[4]｡冲击波疗法逐渐成为KOA的重要手段之一,但相关研究偏少,若与其他促进局部炎症消退,修复软骨治疗方法结合,可取得更好临床疗效[5]｡中医药疗法治疗KOA有着巨大优势,且中药有效成分经离子导入后,使得药效直达病所,提高药物疗效,相辅相成,其对骨关节､整体观念以及病因病机的认识极其丰富,进一步开拓治疗思路,且其低廉的价格又有明显优势,在KOA理论及治疗上有着巨大的潜力｡本研究旨在探讨中药离子穴位导入理念结合冲击波治疗KOA的有效性,进一步完善治疗方案,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取长沙市中医医院骨伤科门诊2022年1月—2022年12月收治的KOA患者60例,将其随机分为治疗组和对照组,各30例｡参与本研究的患者均自愿签署知情同意书｡2组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡

表12组患者一般资料比较

1.2诊断标准

1.2.1中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[6]｡曾有外伤史,或痹痛日久,关节刺痛､掣痛,或疼痛较剧,入夜尤甚,痛有定处｡或伴肢体麻木,不可屈伸,反复发作,骨关节僵硬变形,关节及周围可见紫色｡舌质紫暗或有瘀点､瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩｡查类风湿因子(RF)､红细胞沉降率､抗链球菌溶血系“O”等与风湿痹､尪痹､痛风相鉴别｡

1.2.2西医诊断标准参考《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[7]｡诊断主要根据症状､体征､影像学及实验室检查:①近1个月内反复膝痛,休息难以缓解;②X线片(站立或负重位)提示关节间隙变窄､软骨下骨硬化和(或)囊性变､关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮､黏稠,且血常规示:红细胞(WBC)<2000个/ml;④活动时有骨摩擦音;⑤晨僵≤30min;⑥年龄≥40岁｡符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可确诊｡

1.3纳入标准①符合上述KOA诊断标准,且自愿接受治疗;②服用其他药物治疗的志愿者,需停用药物1周;③符合X线临床分期I~II标准;④本临床研究严格按照医学临床试验机构伦理委员会操作规程进行审批,且本人自愿加入,并签署知情同意书｡

1.4排除标准①接受有关治疗,可能影响本研究效应指标观测;②膝关节周围皮肤有水泡､感染与皮肤病;③合并有心脑血管､肝､肾和造血系统等重度危及生命的原发性疾病以及精神病｡

1.5脱落标准①治疗期间中途放弃治疗,自愿退出;②出现严重不良反应;③不能配合填写临床随访资料;治疗期间接受了其他相关治疗或失访｡

1.6治疗方法2组均口服双醋瑞因胶囊(昆明积大制药有限公司,国药准字HJ20150130,规格:50mg×10粒)30mg/次,2次/d,共治疗4周｡

对照组治疗:对患膝痛点行体外冲击波治疗｡具体操作方法:采用放散式冲击波治疗系统,患者取合适体位,对患者的最痛点进行标记｡标记点覆盖医用耦合剂,冲击波压力为1.8~2.0bar,冲击次数2500次,频率8~10Hz,手持压力中高等,冲击以痛点为中心向周围区域发散治疗,避开重要神经血管走行部位,探头深度为15mm,每周1次为1个疗程,治疗4周｡

药物组治疗:配合中药离子穴位导入体外冲击波治疗,对患膝局部腧穴及四肢远端腧穴行体外冲击波治疗｡具体操作方法:将纱布浸入在外用中药汤剂中5min;采取与对照组相同的冲击波治疗系统､冲击波压力､频率以及手持压力,选取患侧膝关节周围的鹤顶､血海､阳陵泉､内外膝眼､梁丘进行标记,涂以医用耦合剂,将含中药离子纱布上包裹冲击波枪头,每个穴位各冲击500次;标记条口,并涂以医用耦合剂各冲击250次;各穴位冲击次数总量之和为2500次,治疗时探头深度为15mm｡1周1次,治疗4周｡

1.7观察指标

1.7.1膝关节功能独立性(FIM)评分表及运动功能评估根据Lysholm评分标准[8]制定膝关节运动功能评估表,采用非盲法定期观察与复查,综合评定治疗前后症状总积分的变化｡膝关节症状分为8个项目:跛行､下蹲无困难､需要支持､肿胀､上下楼梯､交锁､疼痛､不稳定｡各项计分相加为总评分,最高100分｡

1.7.2视觉模拟量表(VAS)评分24个项目均采用100mm的VAS评分尺进行评分,范围从0(无疼痛､僵硬或困难)~100mm(极端疼痛､僵硬或困难)总分(0~24分)｡

1.7.3证素评分膝骨关节炎证素评分量表证素积分<70分,为0级;70分≤证素积分<100分,为1级,表明存在轻度病理改变;100分≤证素积分<150分,为2级,表明存在中度病理改变;证素积分≥150分,为3级,表明存在重度病理改变｡

1.7.4安全性评价治疗过程中定期检查患者肝肾功能及血常规､凝血功能,2周检查患者心电图,及时记录治疗前后患者出现的不良反应及体征｡

1.8疗效判定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[9]:①临床控制:积分减少≥95%;②显效:95%>积分减少≥70%;③有效:70%>积分减少≥30%;④无效:积分减少<30%｡注:疼痛､肿胀､关节活动3项症状/体征为判定指标｡显效率=(显效+临床控制)例数/总例数×100%｡

1.9统计学方法使用SPSS21.0统计学软件分析数据,计数资料以率(%)表示,用χ2检验;计量资料以(x±s)表示,行t检验;设定检验水平α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.12组患者临床疗效比较治疗组显效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表22组患者临床疗效比较

2.22组患者观察指标比较治疗前,2组Lysholm､FIM评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)｡2组患者的FIM､Lysholm评分在治疗2､4周组间对比,治疗组的FIM､Lysholm评分在治疗2､4周均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表3｡

表32组患者FIM评分及Lysholm评分比较

2.32组患者VAS评分比较治疗前,2组VAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)｡治疗后2､4周,治疗组VAS评分均低于对照组(P<0.05)｡见表4｡

表42组VAS评分比较

2.42组患者证素评分比较治疗前,2组的证素评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡治疗第2､4周,治疗组证素评分均低于对照组(P<0.05)｡见表5｡

表52组患者证素评分比较

2.52组患者安全性评价比较研究过程中2组患者的各项实验室检查及心电图检查均未出现特殊改变｡

3、讨论

骨关节炎是指原发性､病程发展较缓慢,主要侵犯滑膜相关组成的关节病变,主要病理特征是关节软骨退行性改变,包括软骨损伤､破坏,关节边缘及软骨下骨反应性增生､骨赘形成;膝关节是人体重要承重关节,其骨性结构主要包括:髌骨､股骨髁远端､胫骨平台近端,构成铰链式关节,但实际运动比铰链式关节更复杂;KOA的发生意味着膝关节骨性结构遭到破坏,严重影响膝关节屈曲旋转功能,造成膝关节运动受限､局部不稳､疼痛僵硬,膝关节的稳定性决定着运动功能的稳定,均会影响人们的自理能力及生活水平｡KOA的发生既由单一因素引起,也可由多种诱因共同作用,针对不同致病因素及膝关节症状,需及时调整治疗方案｡中医治疗主要分为内治法与外治法,西医在早期非手术治疗期以理疗推拿､体外冲击波等物理治疗为主;药物治疗则以局部封闭､镇痛剂､非甾体抗炎药､软骨保护剂为主｡以上治疗多适用于KOA初期阶段;药物治疗疗效短期内显著,但存在一定不良反应,长期使用容易产生依赖性,且需要患者高依从性;若保守治疗无效或症状加重则只能选择手术治疗[10]｡

体外冲击波在膝､踝､肘关节退行性病变及全身多处炎症性痛点的应用愈发广泛,是临床上缓解患处疼痛,改善关节活动的常见手段[11]｡近年来,体外冲击波联合其他恢复膝关节功能的治疗方法可促进炎症减退､软骨修复､功能复健,受到越来越多临床医师的关注｡但是相关的研究较少,没有统一的指导治疗方案,要求临床医师能够综合运用现有的治疗方法及诊疗思路,快速､有效､经济治疗此病,提高患者生活质量｡冲击波治疗时多是痛点冲击,有研究表明,循经取穴､辨证取穴确定冲击点亦能取得显著效果,在中医思想指导下,运用经络理论辨证定穴结合体外冲击波治疗能进一步促进此病恢复[12]｡中药熏洗因其中药有效成分的局部浸润,可在一定程度缓解膝关节症状,而体外冲击波作为一种机械波,在非均匀介质中传播时,比如从中药离子纱布传播至软组织和骨时,其传播过程极其复杂[13],并一定程度加速了中药离子的渗透进程｡随着对体外冲击波联合中药离子导入的深入探索,其运用范围及效果将会增加,加之其治疗操作相对简单,不良反应少,更容易推广,患者也更易接受｡

《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[14]中指出其是一种筋骨共病､痿痹共存的疾病,属中医“痹证､骨痹､筋痹､骨痿､筋痿”等范畴,“本痿标痹”为其核心病机[15];此病为本虚标实之病,其为慢性疾病,中老年多见,《素问·上古天真论》云:“女子七七则任脉虚,天癸竭;男子七八肝气衰,肾藏衰,形体皆极,八八则齿发去”｡随着年龄增长,机体开始出现肝肾不足,正气耗损,从而筋骨失养,不荣则痛,而致受限诸症;实则分内外因,外因为风寒湿邪气入侵,消耗正气,因气行无力,坏血不行,久滞成瘀,化为瘀血,近阻络气机,久则瘀而化热,耗气伤津,使得筋骨逐渐枯槁,膝关节气血运行不畅,不通则痛｡气机运行失常,瘀血久而不去,其必生痰,其有形之痰则化生水液代谢障碍形成的病理产物,加重膝关节局部症状;其无形之痰则游走全身,损后天之精,结诸身余邪,令此病久而难愈｡故膝关节筋骨､痿痹之病中痰瘀互结之证屡见不鲜[16],中医治法也多以化痰祛瘀,补益肝肾为法展开[15]｡本研究中所用二陈汤加减主要由陈皮､法半夏､芥子､丹参､红花､川牛膝组成,是长沙市中医医院骨一科用于治疗痰瘀互结型骨痹的自制中药汤剂｡方中法半夏消痞除满,与陈皮合用燥湿化痰,陈皮理气宽胸,行气通痹止痛,调理被痰邪阻滞的气机,通则不痛,二者共为君药;红花与丹参共奏活血祛瘀之效,彰消肿止痛之功,驱瘀血,化瘀热,生新血,共为臣药;芥子可消皮里膜外之痰,佐助臣药,有豁痰之效,且利气散结,散痰湿流注,可通络止痛,减轻关节麻木痛感,为佐药;川牛膝补肝肾,调理全身根本,活血化瘀引臣药之功,引火下行,佐君药祛痰,贯穿本方始终,功为使药｡诸药合用,共奏祛瘀化痰止痛､补益肝肾之效,使得痰瘀得散､筋骨得养､气机通畅｡全方标本同治,虚实兼顾,可促进损伤筋骨的愈合｡

“腧穴所在,主治所及”,本研究对于冲击点位选择中拟定患侧膝关节周围的鹤顶､血海､阳陵泉､内外膝眼､梁丘搭配治疗,内外膝眼搭配直接作用于膝关节,能激发膝关节经气,疏通经络,滑利关节,可行滞通痹止痛[17];筋会阳陵泉,又为胆之合穴,胆主枢机,具气机畅达之能,利用此穴调理气机,可保经络气机通畅,化散痰瘀,并给邪以出路[18];血海和梁丘为表里经配穴,可濡养筋脉､充养肌肉､稳定气机,梁丘又为胃经之郄穴,可治诸般血症[19];经络所行,主治所及,根据中医辨证论治思想,特远部取穴,拟条口进行冲击波治疗,条口位于胃经,主治下肢痿痹,与阳陵泉､梁丘等穴远近搭配,通下肢气血经络｡以上穴位远近搭配,阴阳协调,局部可通瘀消滞止痛,全身可调节阴阳气血,从而达到使患者痊愈的目的｡

本研究中,2组患者均口服双醋瑞因治疗,对照组予患膝痛点标记涂医用耦合剂体外冲击波治疗｡治疗组则辨证取穴标记,用含中药离子纱布上包裹冲击波枪头予中药离子导入冲击波治疗｡本研究结果显示,治疗2､4周,治疗组FIM分数均高于对照组,表明治疗组方案对患者自理能力恢复和膝关节功能改善优于对照组治疗方案｡此外,治疗组VAS评分均低于对照组,表明药物组方案对减轻患者疼痛有较好效果｡疗效上,治疗后治疗组显效率高于治疗组,说明中药离子穴位导入联合体外冲击波治疗可提高患者的临床疗效｡

综上,中药离子穴位导入结合体外冲击波治疗,既能扩大中药功效,也能联合穴位调节人体气机,更是完美保留了体外冲击波无创伤､易操作､疗效好的优势,故基于中药离子穴位导入理论,结合体外冲击波治疗痰瘀互结型KOA有显著的疗效,可减轻疼痛,改善膝关节功能｡

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基金资助:湖南省中医药管理局项目(No.2023004);

文章来源:周井,敖志坚.中药离子导入结合冲击波治疗痰瘀互结型膝骨关节炎临床观察[J].光明中医,2025,40(04):699-702.