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补肾益气汤联合针刀对膝骨关节炎患者的影响

2021-04-27 95 上传者：管理员

摘要：目的：观察补肾益气汤联合针刀对肝肾不足型骨关节炎患者临床疗效及炎症因子的影响。方法：将120例膝骨关节炎患者按照随机数字表法分为针刀组、中药组及针药组，每组40例。针刀组给予小针刀治疗，中药组口服补肾益气汤治疗，针药组给予补肾益气汤联合小针刀治疗。3组疗程均为4周。观察3组临床疗效，以及治疗前后白细胞介素(IL)-1β、IL-6、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC评分)、视觉模拟评分法(VAS)评分、膝关节活动度的变化，同时观察不良反应。结果：针药组总有效率为92.50%，高于针刀组的77.50%及中药组的82.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，3组IL-1β水平、IL-6水平、WOMAC评分、VAS评分较治疗前均明显下降(P<0.05)，膝关节活动度较治疗前显著提高(P<0.05)，且针药组上述指标改善均明显优于针刀组和中药组(P<0.05)。3组均未出现不良反应。结论：补肾益气汤联合针刀治疗肝肾不足型膝骨关节炎，能够有效缓解患者关节疼痛，临床疗效显著，安全性高，值得临床推广应用。

关键词：
炎症因子
膝骨关节炎
补肾益气汤
针刀
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膝骨关节炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨退行性变和软骨下骨骨质增生为特征的慢性骨关节疾病，是基于炎性反应基础上的一种膝关节退行性病变，与生物力学平衡被打破，应力集中有关[1,2]。本病多发于中老年人，是引起老年人膝关节疼痛的主要原因之一，随着人口老龄化的加剧，其发病率也呈逐年上升趋势。中医学将其归属于“痹病”范畴，发病特点为本虚标实，本虚责之于肝脾肾，气血亏虚，标实则因筋脉痹阻，不通则痛。补肾益气汤为国家名老中医药专家胡荫奇治疗骨关节炎(osteoarthritis,OA)的经验方，临床疗效显著。针刀治疗OA疗效确切，通过机械刺激发挥活血化瘀、通络止痛及调整力学平衡的作用[3,4]。本研究以补肾益气汤联合针刀治疗肝肾不足型KOA，观察其临床疗效及对炎性因子的影响。

1、临床资料

1.1一般资料

选取2018年1月至2019年9月在中国中医科学院望京医院风湿病科门诊就诊的KOA患者120例，按照随机数字表法分为针刀组、中药组和针药组，每组40例。针刀组男21例，女19例；年龄40～71岁，平均(54.89±5.11)岁；病程13～60个月，平均(36.17±11.58)个月。中药组男18例，女22例；年龄41～72岁，平均(55.93±5.23)岁；病程12～58个月，平均(34.27±10.96)个月。针药组男20例，女20例；年龄40～75岁，平均(53.17±5.91)岁；病程12～59个月，平均(35.12±10.87)个月。3组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

按照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》中KOA诊断标准[5]。

1.2.2中医证型标准

按照《中药新药临床研究指导原则》中肝肾不足证型诊断标准[6]。

1.3纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医证型标准；②年龄35～75岁；③近3个月未服用其他相关治疗药物或采取相关治疗方法；④签署知情同意书。

1.4排除标准

①妊娠或哺乳期妇女；②合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；③精神病患者；④关节严重畸形，关节功能Ⅳ级者；⑤合并感染性疾病、骨结核、骨肿瘤、痛风、类风湿关节炎者。

1.5剔除标准

①不配合分组治疗，未按规定疗程服药或无法配合针刀治疗者；②未按要求完成随访，无法积极配合完成资料收集者；③服药或针刀治疗后出现严重不良反应者；④主动退出临床研究者。

2、方法

2.1治疗方法

2.1.1针刀组

给予小针刀治疗。患者取仰卧位或坐位，屈膝，松解膝关节后侧时患者俯卧位伸直膝关节。体表定位：在膝关节周围按压，寻找局部痛点，为针刀松解的主要部位，松解部位主要包括膝关节内外侧副韧带点、膝关节内外侧膝眼、股骨内外侧髁点、关节间隙。定位疼痛最明显处，记号笔定位标记，每次选4个治疗点。针刀部位用碘酒常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，定位点皮下注射质量分数为1%的盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，选用汉章牌HZ系列针刀，型号为4号0.6型。右手拇指、示指捏住针柄，其余三指托住针体，逐渐加压到有一种坚硬感而不刺破皮肤时，进针点处形成凹陷，再稍加压，即可穿过皮肤，先行纵行切割剥离痛区肌组织，再行横行摆动剥离，逐层深入，达到骨面，行纵行切割，横向剥离，切割剥离以松解为度，行针刀过程中要避开重要的神经血管，在松解膝关节后面股骨内外髁点和胫骨内外髁点位置时，加压分离要用力，控刀要轻柔，针刀到达骨面后再行切割，切割要缓慢，出针刀后用无菌纱布按压30s。每周治疗1次，连续治疗4周。

2.1.2中药组

给予补肾益气汤(药物组成：独活、茯苓、白芍各12g，生黄芪60g，桑寄生15g，骨碎补、生杜仲各10g，川牛膝、鸡血藤、石斛各30g，蜈蚣3g，甘草9g)口服，由药剂科统一煎煮，每日1剂，分2次服用，每次200mL，连服4周。

2.1.3针药组

给予小针刀联合补肾益气汤口服。小针刀操作同针刀组，中药汤剂服用方法同中药组。治疗4周。

2.2观察指标

治疗前后各检测1次白细胞介素(IL)-1β、IL-6表达水平，以及血常规、尿常规、肝肾功能。观察膝关节功能评价、膝关节疼痛程度、膝关节活动度、炎症指标和安全性指标。采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC评分)对患者的疼痛、强直、功能活动三个方面进行评价，总计100分，评分越高表示功能越差。采用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评价，共10分，评分越高表示疼痛程度越重。膝关节正常活动度伸展为0°，屈曲为0°～135°，用关节测量尺测量膝关节活动度。

2.3疗效评定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[7]中疗效评定标准。临床控制：关节疼痛、肿胀症状消失，关节功能恢复正常。显效：关节疼痛明显减轻，肿胀基本消失，关节功能明显改善。有效：关节疼痛、肿胀及关节功能好转。无效：关节疼痛、肿胀及关节功能无变化。

2.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析和t检验，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3、结果

3.13组患者临床疗效比较

针药组总有效率显著高于针刀组和中药组，差异有统计学意义(P<0.05)；针刀组和中药组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表13组KOA患者临床疗效比较例

3.23组患者治疗前后炎性因子比较

治疗后，3组IL-1β、IL-6水平均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；针药组IL-1β、IL-6水平明显低于针刀组和中药组，差异有统计学意义(P<0.05)；而针刀组和中药组IL-1β、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表23组KOA患者治疗前后炎性因子比较

3.33组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、膝关节活动度比较

治疗后，3组VAS评分、WOMAC评分较治疗前明显降低，膝关节活动度较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。针药组VAS评分、WOMAC评分明显低于针刀组和中药组，膝关节活动度明显高于针刀组和中药组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而针刀组和中药组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3.4不良反应

治疗后3组患者均未出现异常，也未发现临床不适症状。

4、讨论

KOA以关节局部疼痛、肿胀、僵硬甚至活动障碍为主要表现，严重影响患者生活质量。中医学认为，肝肾不足是本病发生和发展的内在因素[8]。肾阳气衰则运血乏力，肝肾阴虚则虚火灼津，气血亏虚，脉络瘀阻，则生痹痛，属“本虚标实”之证，正所谓“诸痹，良由正气为邪所阻，气血凝淫”而发。故以补肾益气法治疗KOA，可使肾精充沛，气血充足，骨与关节得以濡养，则痹痛除之。

表33组KOA患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、膝关节活动度比较

本研究中，补肾益气汤是国家级名老中医胡荫奇经过多年研究，总结出治疗肝肾不足型KOA的有效经验方。胡荫奇[9]认为，KOA的主要病机为肝血肾精亏损，气血不足，致筋骨失养，气虚血凝而出现关节疼痛，故治疗应标本兼治、内外同修。本方以经方独活寄生汤和四神煎为基础结合胡荫奇多年临床经验化裁而来，独活补肾强骨、祛风除湿；重用黄芪，扶助正气统领诸药直达病所，正气充足，则邪自可除，蠲痹除滞，祛邪外出，两者共为君药。杜仲益肝肾、养筋骨，桑寄生苦、甘，归肝、肾经，与杜仲共奏补肝肾、强筋骨之效；牛膝活血祛瘀，又能补益肝肾；《医学衷中参西录》言：“蜈蚣，走窜之力最速，……凡气血凝聚之处皆能开之。”鸡血藤活血且能养血。三药相须而用使瘀血阻滞得通，筋脉拘急得解。地黄滋肾阴，白芍养肝血，石斛生津液，三药对筋骨疼痛拘挛尤为适用。茯苓益气健脾，甘草益脾和药，共强后天之本，以固气血生化之源，配合使用可增强君臣补益通达的效用。且白芍、甘草配合使用，有酸甘化阴之妙，共奏敛阴养血、缓急止痛之效，为胡荫奇治疗KOA常用药对[10]。诸药配伍，相得益彰，严谨精妙，使肝肾得补，气血得养，为治疗肝肾不足型痹证之良方。

针刀疗法是在中医学阴阳平衡理论和辨证论治的基础上，结合现代生物力学研究成果，用于治疗骨关节疾病、软组织粘连的一种微创性手术方法。既可发挥“针”疏经通络、调畅气血的功用，又具有“刀”通过切开瘢痕、剥离粘连、缓解挛缩、解除压迫，恢复关节力学平衡的作用。针刀治疗还有助于重新建立局部血液循环，促进IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性物质代谢和吸收，抑制其对软组织的炎症刺激[11]。

本研究结果显示，补肾益气法联合针刀治疗KOA总体疗效显著，通过针药联合治疗，可有效改善患者关节疼痛、肿胀及活动功能，与相关研究报道一致[12]。3组WOMAC评分、VAS评分及膝关节活动度均有显著改善，且针药组改善更加明显，提示补肾益气汤联合针刀疗效更加显著，可有效缓解KOA疼痛并改善关节功能。肝肾亏虚型KOA的发病机制与关节软骨退变，静力平衡被打破有关[13]，通过针刀治疗可以恢复关节力学平衡，起到改善OA症状的作用。而且在针刀治疗中由机械能转化的热能，可以扩张毛细血管，促进血液循环，通则不痛，从而减轻关节疼痛[14]。在针刀基础上联合补肾益气汤，可增强疗效，现代药理学研究证明，独活可抑制软骨细胞凋亡，上调骨保护素，且其组方对肝肾亏虚型KOA关节腔积液、滑膜厚度、滑膜血流信号均有明显改善[15]。

炎性因子在KOA的发病机制中占有重要地位，对膝关节内环境稳态的维持具有重要影响，其中IL-1β是导致KOA的关键因素，它存在于滑液、滑膜、软骨和软骨下层，能通过多种途径诱导软骨分解、加速软骨破坏，并加重关节炎症[16]。而且IL-1β还可促进IL-6等炎性细胞因子的合成，联合IL-6等介质一同发挥致炎作用，引发关节疼痛[17]。本研究中，补肾益气法联合针刀可明显降低KOA患者的IL-1β、IL-6水平，提示针药联合应用能够更有效地抑制KOA患者的炎性反应。相关基础研究亦证实，针刀具有调控IL-6、IL-1β等炎性因子表达，从而缓解关节软骨损伤与退变并减轻疼痛的作用[18]。补肾益气汤中的牛膝[17]，其多种有效成分可通过多靶点、多通路调控IL-6、IL-17、TNF-α等炎性因子发挥治疗OA的作用。多项研究也表明，补肾方和单味补肾中药可抑制OA中炎性因子，延缓软骨退变，促进软骨基质的合成和修复[19,20,21]。

本研究治疗KOA，针对其肝肾不足为本、瘀血阻络为标的发病机制，通过内服补肾益气汤，补肝肾养气血，同时联合针刀通利关节、调整关节应力平衡。针药合用，内外同调，标本兼治，既除痹止痛，又抑制炎性因子水平，发挥了显著的治疗功效。综上，补肾益气汤联合针刀治疗KOA疗效显著，能有效缓解关节疼痛，减轻炎症反应，改善关节活动度，值得临床推广。

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