由创伤、肿瘤、感染、先天畸形等导致的胫骨骨缺损常合并软组织损伤、肢体畸形、不等长等问题，是骨科常见病和治疗难点，骨搬移逐渐成为治疗各种原因导致的胫骨缺损的“金标准”，但外固定架佩戴时间长、延长骨长度丢失、弯曲畸形等并发症限制了其应用。目前关于单平面截骨骨搬移联合髓内钉治疗胫骨骨缺损的报道在逐渐增加[1,2,3]，其主要优势在于减小带架指数、减少感染和降低再骨折风险，可一定程度减少骨搬移并发症的发生。然而，目前有关于单平面截骨骨搬移联合髓内钉与否的疗效及并发症比较的相关报道较少，试验运用回顾性队列研究分析2011年1月至2018年4月在唐山市第二医院行单平面截骨骨搬移和单平面截骨骨搬移联合髓内钉治疗的45例胫骨骨缺损患者的临床资料，比较两种方式的疗效差异，为临床运用提供指导。

1、对象和方法

1.1 设计

回顾性队列分析，计量资料间的比较采用两独立样本t检验，计数资料间的比较采用卡方检验。

1.2 时间及地点

试验于2021-03-04/05-01在唐山市第二医院完成。

1.3 对象

选择2011年1月至2018年4月在唐山市第二医院接受治疗的胫骨骨缺损患者。试验组纳入15例进行单平面截骨骨搬移联合髓内钉治疗的患者。运用倾向匹配评分从进行单纯单平面截骨骨搬移治疗的患者中以年龄、性别、延长长度为匹配条件按1∶2匹配出30例，作为对照组。45例患者中，31例为开放性骨折，14例为闭合性骨折；交通伤26例，高处坠落伤9例，重物砸伤10例。45例患者对治疗均知情同意。试验获得唐山市第二医院伦理委员会批准。

纳入标准：因创伤或感染在清创后造成的胫骨骨缺损；感染控制后采用Ilizarov骨搬移技术；随访时间≥18个月者；临床资料完整且知情并同意该研究的患者。

排除标准：存在严重影响手术治疗效果及预后的心脑肺疾病；肿瘤切除及萎缩性骨不连导致的骨缺损；感染尚未完全控制的患者。

1.4 材料

髓内钉材料信息，见表1。

1.5 方法

术前根据患者情况选用不同的抗生素治疗，有创面的行封闭式负压引流、植皮或皮瓣手术，待患者创面愈合后至少3个月行单平面截骨骨搬移手术。

1.5.1 对照组

全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，暴露缺损骨端，用骨刀或线锯除去部分骨质至红色新鲜骨质露出。于胫骨结节下方2.0-3.0cm或胫骨内髁上4.0-5.0cm处暴露胫骨，用线锯或者微型截骨器截骨。截骨时尽可能多地保留胫骨前侧的部分骨质。清创后安装Ilizarov外固定器(由北京骨外固定技术研究所提供)，于胫骨远、近端分别放置2个全环、滑移段放置1个全环，每个环放置2枚2.0mm克式针固定，滑移段再加1枚半针固定；外加1个足部矫形器。用紧针器拉紧克氏针，调整外固定器使其与皮肤留出适当空隙，然后完全截断胫骨。在术中牵引滑移骨段远离固定端以确定是否截骨完全，将牵引环向临近固定环加压2.0-3.0mm，确保截骨处无间隙并施加适当压力。

1.5.2 试验组

单平面截骨骨搬移手术同对照组，术中在安装外固定器前取膝前韧带正中切口，逐层切开达胫骨平台，于胫骨平台下方约0.5cm处的斜坡上开口，沿髓腔方向钻孔、扩髓，根据骨缺损部位，按术前设计在合适水平用线锯或微型截骨器截骨，置入适当长度的髓内钉。

1.5.3 清理骨端、植骨、加压

在患者延长区三皮质形成后，对接点仍无愈合迹象的清理对接点骨端，植骨后利用外架适当加压。

患者于腰麻后取仰卧位，沿胫骨骨缺损骨端前外侧逐层切开直至胫骨搬移对接点，观察对接点情况，确定断端骨缺损部位。松动滑移环原螺钉固定的全针，并完整取出此枚克氏针。于胫骨搬移骨段重新打入1枚2.5mm克氏针，将滑动环与新打入的全针以螺钉固定，紧针器加固。用骨刀、刮匙刮除嵌入骨质缺损处瘢痕组织，清理骨折端，用磨钻磨除或咬骨钳咬除骨端硬化的骨质，再通髓腔。松止血带，观察有无活动性出血，以纱布填塞。于髂前上棘后侧取约5.0cm×4.0cm髂骨，咬骨剪处理成3-5mm3小骨粒备用。滑动滑动环与胫骨端对接，调整滑移段位置，紧固螺母，固定滑动环-滑移骨段单元。拍X射线片确定胫骨力线良好后，将预先准备的髂骨骨粒充分填充于骨缺损处的髓腔内和周边。再次拍X射线片确定胫骨力线良好，植骨充分，重新调整外架后固定好，并适当加压。逐层闭合切口并放置引流条，包扎伤口。

1.5.4 术后处理

骨搬移术后24-36h内拔除引流管，常规使用抗生素7-14d预防伤口和针道感染。进行常规针道护理，并指导患者进行股四头肌等长功能锻炼。术后7-10d开始进行骨延长，骨缺损部位在胫骨上端的患者从远端向近端滑移，骨缺损部位在胫骨中、下段者从近端向远端滑移，滑移速度为0.75mm/d或1mm/d，分3次或4次进行，每次延长0.25mm。部分患者由于骨延长时克氏针切割皮肤引起难以忍受的疼痛，可适当减小延长速度或暂缓延长3-5d，根据每个患者的具体情况给予个体化的延长方案。定期拍摄X射线片，观察骨段位置及矿化情况。

1.6 主要观察指标

记录并比较两组的再生区矿化时间、愈合指数、外固定时间、外固定指数[4]、对接点愈合情况、针道感染情况及骨搬移术后清理骨端和植骨情况。愈合指数=三皮质形成时间(d)/延长长度(cm)，愈合指数越大说明延长单位长度所需的时间越长。外固定指数=带架时间(d)/延长长度(cm)，外固定指数越高说明延长单位长度所需要佩戴的外固定架时间越长。针道感染按PALEY[5]方法将针道感染分为3个等级，Ⅰ度为软组织炎症，Ⅱ度为软组织感染，Ⅲ度为骨深部感染。

拆除外固定架后3-5周，采用Ilizarov方法研究运用学会(AssociationfortheStudyandApplicationoftheMethodofIlizarov,ASAMI)标准评估两组骨愈合和功能情况[6]。

ASAMI骨愈合评价标准：(1)优：骨愈合，无感染，成角<7°，下肢不等长<2.5cm;(2)良，骨愈合，其余3项指标有一项达不到标准；(3)中：骨愈合，其余3项指标有2项达不到标准；(4)差：骨不愈合或再骨折，其余3项指标均达不到标准。

ASAMI功能评价标准：(1)优：所有术前主动活动均恢复，无疼痛或轻度疼痛，无跛行，无局部软组织营养不良，膝、踝关节痉挛<10°，膝、踝关节活动度较少<15°；(2)良：大部分术前主动运动恢复，无疼痛或轻度疼痛，其余4项指标有一项达不到标准；(3)中：部分术前主动运动恢复，无疼痛或轻度疼痛，其余4项指标有2项达不到标准；(4)差：术前主动运动明显受限，严重疼痛需用麻醉药物，其余4项指标有3项达不到标准。

1.7 统计学分析

采用统计软件Stata14.2，符合正态分布的计量资料以表示，采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1-Q3)表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1 参与者数量分析

45例患者全部进入结果分析。

2.2 试验流程

见图1。

2.3 两组基线资料比较

两组患者在年龄、性别、延长长度、骨搬移术中是否植骨及缺损部位上比较差异均无显著性意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

2.4 材料宿主反应与并发症

所有患者均以门诊随诊、电话、微信视频相结合的方式获得19-41个月随访，平均(31.0±7.3)个月，未发生与植入物相关的不良反应。

2.5 两组临床疗效

见表3-5。

所有患者在拆除外固定架后切口均无红肿、疼痛，针道感染均被控制。

两组患者再生区矿化时间、愈合指数、再骨折率和对接点愈合情况比较差异均无显著性意义(P>0.05)，试验组外固定指数小于对照组(P<0.05)，进行清理骨端、植骨的患者数量少于对照组(P<0.05)，针道感染发生率低于对照组(P<0.05)，患者ASAMI骨愈合与功能评分均优于对照组(P<0.05)。

2.6 典型病例

46岁女性患者，因交通伤致左侧胫骨开放性骨折，外固定架固定术后骨折不愈合，GustiloⅢA型，进行单平面截骨骨搬移联合髓内钉治疗，该患者治疗前后的资料图片，见图2。

3、讨论

从报道第一例股骨延长手术至今已117年历史，在这一过程中骨延长手术不断发展，已经成为治疗各种原因导致的骨缺损的重要手段[7]，也逐渐成为治疗大段骨缺损的“金标准”[8,9]，然而带架时间长、延长长度丢失、再骨折、弯曲畸形等问题影响了肢体延长质量，也一定程度上影响了其应用范围。因此，外固定延长器联合髓内钉的肢体延长技术逐渐受到关注[1,2,3,10,11]，研究通过与单纯单平面截骨骨搬移比较说明其疗效优劣，可为临床提供一定指导。

3.1 骨搬移联合髓内钉对骨矿化(血供)的影响

目前，单平面截骨骨搬移联合髓内钉对再生骨矿化和血供的影响尚未得到广泛共识，有学者认为髓内钉的放置会严重影响再生区骨质愈合[12]，其依据为：(1)放置髓内钉扩髓时会造成髓腔内约70%的皮质血管损伤[13];(2)电动扩髓产生大量的热量可致使内侧皮质坏死。但也有学者认为这并不会显著延长再生区矿化时间，其原因可能是：(1)扩髓时的机械刺激和炎性的创伤反应使再生区周围充血，术后早期血供得到代偿性增加[4,14];(2)扩髓时产生的骨髓屑具有诱导性骨形成，促进再生区骨形成；(3)髓腔内的血液压力是高于骨膜，因此正常的血流方向是离心的[15]，然而在扩髓后由于髓内压力的减低，血流方向由离心性转换为向心性，这有利于骨断端的愈合[16];(4)髓内钉的放置显著增加了延长系统的稳定性，避免了血液循环因固定不稳定而被破坏；(5)髓内钉为早期功能的载荷创造有利条件。

此次研究显示，是否放置髓内钉在再生区矿化时间和愈合指数上并无统计学差异，这可能是由于延长速度、延长频率、截骨位置[17,18]、生物学、力学诸多因素均可在不同程度上影响再生区骨生长；另外，样本量较小可能是另一个原因。骨搬移联合髓内钉对骨矿化和血供的影响有待进一步得到大样本、多中心、前瞻性临床随机对照试验的验证。

3.2 髓内钉在骨搬移中的优势

单平面截骨骨搬移联合髓内钉的优势有以下几方面：(1)髓内钉的使用可显著增加延长系统的稳定性，从而为对接点的骨性愈合提供良好的生物力学环境，并为早期负重行走奠定基础，同时也避免了新骨短缩和畸形的发生；(2)滑移时有髓内钉的导轨作用，可改善对接点的对位对线，增加对接点两端对接程度，也为对接点加压提供保障，有利于对接点愈合；(3)髓内钉的联合使用显著降低了术后清理骨端、植骨的概率，减轻了手术痛苦；(4)联合使用髓内钉缩短带架时间，一定程度上减少了感染机会(因为带架时间越长感染的概率越高)；(5)髓内钉从一定程度上改善了软组织嵌塞，并在延长中在一定程度上保持髓腔的通畅，有利于对接点的愈合。

此次研究结果显示，单平面截骨骨搬移联合髓内钉的针道感染程度较轻，这一方面是由于髓内钉的联合使用缩短了带架时间和降低了带架指数，降低了针道感染风险；另一个原因可能是联合使用髓内钉的患者严重的针道感染可能累及髓腔，并由于髓内钉的存在造成髓内感染扩散，因此这类患者的针道感染更易受到关注及更加积极地处理和控制。而针道感染的早期发现和积极处理对控制感染有着显著影响[19]。另外，单平面截骨骨搬移联合髓内钉的疗效更好，ASAMI骨愈合和功能均优于单纯单平面截骨骨搬移。

对接点不愈合是骨搬移的主要并发症之一，对接点不愈合率差异大，从0%-90%不等[20,21,22]。唐山市第二医院2011年1月至2018年4月收治的89例单平面截骨骨搬移患者中，对接点不愈合率为30%。一般认为髓内钉的使用有利于对接点的愈合，然而单平面截骨骨搬移联合使用髓内钉与否在对接点愈合率上无显著的统计学差异，这可能是由于单平面截骨骨搬移中大部分进行了术后清理骨端、植骨后调整外架后加压的缘故。胫骨缺损在经过长时间的滑移后，对接点两边的骨端被纤维或纤维软骨组织覆盖，髓腔闭塞，对接点间通常有软组织嵌入。而清理骨端、植骨后再调整外架后加压所形成的新鲜骨端、开放的髓腔，清理了间隙、矫正了错位，必要时植入髂骨可以很好地促进对接部位的愈合。早期处理对接点是许多学者所建议的[23,24,25]。

骨搬移联合髓内钉对外固定架移除时限上有着显著影响，一般认为在观察到再生区三皮质影形成后可松解远端螺母，让患者负重行走，如果无疼痛不适，在负重行走后2个月移除外固定架；而在联合使用髓内钉的患者中，考虑到髓内钉增加稳固性的作用和带架时间越长患者越痛苦[1,4]，在再生区三皮质影还尚未十分明显时便松解远端螺母，让患者负重行走7-10d后无疼痛不适再拆除全部外架(何时松螺母更多是根据动态观察，松螺母后行走无疼痛是拆除外架的重要标准)。骨搬移联合髓内钉可以显著降低带架指数，减轻患者因外架带来的痛苦。

3.3 联合髓内钉在骨搬移中的问题及解决策略

尽管髓内钉的使用对患者大有裨益，但这也带来一些新的问题：(1)髓内钉的存在可能在发生针道感染时增加髓内感染的风险，应重视针道感染问题、常规针道护理，及时处理针道感染可以很大程度预防感染髓内扩散的风险；(2)放置髓内钉增加了手术整体难度和患者创伤，同时也增加了发生小腿筋膜综合征的风险，在切口内放置引流管并保持通畅，术后警惕患肢的肿胀和压痛，发现有发生小腿筋膜综合征时及时运用脱水药和足底静脉泵等对症措施；(3)髓内钉和骨搬移的联合使用并非髓内钉植入和胫骨骨延长术的简单组合，有一定适应证要求，髓腔无感染且直径在8mm以上、骨密度正常、胫骨无成角畸形，把握好适应证是手术成功和提高疗效的重要保证；(4)髓内钉的使用增加了器械和二次手术的费用及患者痛苦，术前充分的医患沟通是必要的。

3.4 注意事项

(1)联合使用髓内钉的患者在再生区矿化初期就去除了外架，患者的负重功能练习应该结合X射线片、去外架后负重时的肢体疼痛情况和程度来制定；(2)在保证患者需要的前提下应充分考虑髓内钉提高了稳固性而减少了克氏针的使用数量，并且注意避免损伤腓总神经和胫后血管；(3)注意克氏针和髓内钉的位置关系，克氏针打入髓内钉时会导致延长失败，可先植入髓内钉后再安装外延长架，打入克氏针时遇到阻碍时退出克氏针调整角度后再打入，打好克氏针后可拍X射线片确定位置；(4)瘢痕区的克氏针可能引起患者术后剧烈疼痛，应尽量避免；(5)小切口松解跟腱和足踝矫形器的使用可预防胫骨延长后造成的足下垂；(6)鼓励患者进行功能锻炼，对接点的应力刺激可促进骨痂生长；(7)骨膜下截骨、微型截骨器较好保存了骨膜，可能对再生区骨再生有一定改善作用。

该队列研究说明，单平面截骨骨搬移联合髓内钉除了缩短带架时间、降低术后清理骨端再植骨加压的概率外，还可以避免针道感染，显著提高肢体延长质量，是治疗胫骨骨缺损的新选择。但滥用髓内钉也会带来问题，因此掌握适应证、预防并发症、把握技术细节是单平面截骨骨搬移中髓内钉发挥优势的重要前提。

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文章来源：涂振兴,王斌,卢爱东,张顶顶,杨焕友,王辉,王伟,宫中平,李力更.单平面截骨骨搬移联合髓内钉治疗胫骨骨缺损[J].中国组织工程研究,2022,26(12):1849-1853.