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中医熏药联合自制辅助器肌力训练在早期膝骨关节炎病人的应用

2024-04-26 51 上传者：管理员

摘要：目的:探究自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合肌力训练在早期膝骨关节炎(KOA)病人中的应用效果。方法:选取2019年8月—2021年12月在柳州市中医医院就诊的80例早期KOA病人为研究对象，随机分为对照组(n=40)与试验组(n=40),对照组进行常规肌力训练，试验组在其基础上应用自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合肌力训练；2周后比较两组病人临床症状(膝关节肿胀评分和晨僵时间)、膝关节功能[6 min步行距离、关节活动度、视觉模拟评分(VAS)、美国特种外科医院(HSS)膝关节评分]、等速肌力[60°/s、180°/s等速运动下屈伸膝峰力矩(PT)]、本体感觉功能[主动角度重现测试值(AAR)、被动运动阈值测量值(TDPM)]和炎症细胞因子[白细胞介素6(IL-6)和α肿瘤坏死因子(TNF-α)]水平。结果:干预2周后，组内比较两组病人6 min步行距离、关节活动度、HSS膝关节评分、60°/s等速运动下PT及180°/s等速运动下PT较干预前升高，膝关节肿胀评分、晨僵时间、VAS、AAR、TDPM、IL-6及TNF-α较干预前降低，差异均有统计学意义(P<0.05);干预后组间比较试验组关节活动度、HSS膝关节评分、60°/s等速运动下伸肌PT及180°/s等速运动下屈肌PT高于对照组，膝关节肿胀评分、晨僵时间、VAS评分、ARR、TDPM、IL-6及TNF-α低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:自拟桂枝散寒止痛汤熏药配合肌力训练可明显缓解早期KOA病人临床症状，改善膝关节功能、伸屈肌肌力和本体感觉功能，并降低炎症细胞因子水平。

关键词：
中药熏药
桂枝散寒止痛汤
炎症细胞因子
等速肌力
膝关节功能
膝骨关节炎
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膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是多发于中老年人群的骨关节疾病，侵袭软骨下骨关节囊及周围肌肉等引起关节疼痛，随病程进展膝关节功能逐渐丧失，甚至致残[1]。近年来，我国老龄化趋势愈发明显，KOA发病率也逐年递增，严重限制病人的日常活动[2]。目前，KOA的临床治疗手段众多，主要有保守和手术治疗2种类型，其中西医结合保守治疗仅能暂时改善患膝症状，手术治疗存在创伤大和术后恢复时间长等局限[3]。中医保守治疗具有良好的止痛和膝关节功能改善效果，且治疗产生的膝关节疼痛较少或基本可耐受，病人配合度良好[4]。KOA在中医中属于“痹症”范畴，中药熏药疗法的中医外治法常用于痹证的治疗[5]。中医加入现代运动康复医学理念正加速推进新疗法的诞生，提高了综合性中医护理技术的有效性、安全性及长期性。运动康复主要通过肌力训练，增加膝关节的活动度和稳定性，促进膝关节功能的恢复，缓解疼痛症状[6]。但病人因恐惧心理及局部疼痛的影响，会自主减少患肢主动活动，为此，我科利用骨科病床的特点总结临床经验，设计一款以主动锻炼为主、通过手部动作辅助完成直腿抬高功能锻炼的辅助器。本研究采用自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合我院自制的肌力训练辅助器对病人进行肌力训练，观察其对早期KOA病人膝关节功能、等速肌力、本体感觉功能及炎症细胞因子水平的影响，为KOA的中医护理操作提供新思路。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2021年12月在柳州市中医医院就诊的80例早期KOA病人为研究对象。按1∶1随机分为对照组和试验组，每组40例。纳入标准：1）符合KOA诊断标准[7];2）病情分级参照KellgrenLawrence(K-L）放射学标准[8]，纳入K-L分级为Ⅰ级的KOA早期病人；3）单膝发病；4）年龄50～70岁；5）适宜保守治疗；6）有正常理解能力和表达能力者；7）病程半年及以上；8）病人签署知情同意书。排除标准：1）继往患有类风湿性关节炎、化脓性关节炎等其他膝关节疾病，或有膝关节外伤史；2）合并严重原发疾病；3）既往有或就诊时合并消化系统溃疡或胃炎；4）存在上肢主动活动障碍、仍需要从事重体力劳动等影响疗效评估的因素；5）过敏体质或对本研究药物过敏；6）精神疾病者。本研究已通过我院医学伦理委员会审批，审批号：2020JUN-KY-YN-034-01。两组一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组进行常规肌力训练，包括腘绳肌及股四头肌等长收缩、直腿抬高训练，每个动作每次维持10s后放松5s，再进行下一次动作循环，每组动作完成10次，每个动作完成5组，每天训练3次。

试验组在对照组基础上，给予自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合自制肌力训练辅助器训练，取桂枝、细辛、伸筋草、艾叶、白芷、川芎、花椒、独活、羌活、木瓜、红花、防风、大血藤、当归、海风藤、海桐皮、川乌及草乌各30g（柳州市中医医院中药房）打成粗渣，浸于75%乙醇，装于长条形布袋中，45～50℃蒸热；小毛巾包裹膝关节，于前方横置布袋，外层放置加热板（水庆华公司YF-T01A场效应治疗仪），每次熏药疗法持续45min，每日2次。再联合自制肌力训练辅助器进行直腿抬高训练，让病人伸直患肢，小腿兜袋套住小腿处，利用牵引绳通过骨科床上方的滑轮，让病人手部拉住牵引绳另一端，指导病人以主动直腿抬高锻炼为主、手部力量牵拉为辅进行功能锻炼；伸直膝关节，抬起下肢离床>20～30cm，保持10s，然后缓慢放下，连续10次为1组，每天训练3组，组间休息1min，每日练习3次。2组均连续训练2周；于干预前、干预后1d评估干预效果。

1.3 评价指标

1.3.1 主要结局指标

1）临床症状：膝关节肿胀评分和晨僵时间；膝关节肿胀评分越低、晨僵时间越短表明临床症状改善效果更好。2）膝关节功能：6 min步行距离、关节活动度、视觉模拟评分（Visual Analogue Scoring,VAS)[9]、美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节评分[10];6 min步行距离越远、关节活动度越大、VAS评分越低、HSS膝关节评分越高表明膝关节功能越好。

1.3.2 次要结局指标

1）等速肌力：采用等速多关节测试系统（美国CSMI）测试病人等速肌力，记录60°/s、180°/s等速运动下屈伸膝峰力矩（peak torque,PT），其值越大表明等速肌力越强。2）本体感觉功能：采用system 4pro训练仪（美国BIODEX）检测主动角度重现测试值（active angle reproduction test value,AAR）和被动运动阈值测量值（threshold to detection of passive movement,TDPM),ARR和TDPM值越小表明本体感觉功能越好。3）炎症细胞因子：采集病人肘部静脉血，室温静置2h后分离血清，检测血清白细胞介素6(interleukin 6,IL-6）和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α）水平，酶联免疫吸附法试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析处理数据，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验；定性资料用例数和百分比（%）表示，行χ2检验。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 临床症状

干预后两组病人膝关节肿胀评分和晨僵时间较干预前降低；且试验组肿胀评分和晨僵时间低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组临床症状比较（±s)

2.2 膝关节功能

干预后两组病人6 min步行距离、关节活动度和HSS膝关节评分较干预前升高，VAS评分较干预前降低；且试验组6min步行距离、关节活动度和HSS膝关节评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组膝关节功能比较（±s)

2.3 等速肌力变化

干预后两组60°/s等速运动下伸肌PT和180°/s等速运动下屈肌PT较干预前升高；且试验组60°/s等速运动下伸肌PT和180°/s等速运动下屈肌PT高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组干预后180°/s等速运动下伸肌PT和60°/s等速运动下屈肌PT比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4、表5。

表4 两组等速运动伸肌PT比较（±s)

表5 两组等速运动屈肌PT比较（±s)

2.4 本体感觉功能

干预后两组ARR和TDPM较干预前降低；且试验组ARR和TDPM低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组本体感觉功能比较（±s)

2.5 炎症细胞因子

干预后两组血清IL-6和TNF-α水平较干预前降低；且试验组IL-6和TNF-α水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表7。

表7 两组炎症细胞因子比较（±s)

3、讨论

KOA病位在筋在骨，属“本虚标实”证，病因病机为风寒湿邪入侵[11]。中药熏药疗法中，通过蒸煮中药形成的热气和药气，共同作用于患病部位，发挥舒筋活血、散寒止痛的效用[12]。基于现代医学视角，热敷的作用主要是：1）降低神经末梢兴奋性，减轻疼痛；2）松弛骨骼肌，促进肌肉恢复；3）改善血液循环及新陈代谢，促进炎症吸收与毒素排出[13]。我院根据中医基础理论，结合临床经验自拟桂枝散寒止痛汤，方中桂枝温经散寒，细辛解表散寒、祛风止痛，艾叶可温经止痛，以上共为君药；伸筋草、白芷、独活、羌活、木瓜、防风、海风藤、海桐皮共为臣药，发挥祛风除湿、活血消肿的作用，佐以川芎、花椒、红花、大血藤、当归、川乌及草乌行祛风止痛之效，诸药配伍具有通络活血、散寒止痛的功效，正切病机。

近年来，现代康复辅助理念逐渐发展，强调股四头肌的锻炼，从而达到恢复膝关节功能、减缓关节软骨退行性病变的目的[14]。肌力训练过程中，病人会自主减少患肢主动活动，尤其是直腿抬高锻炼，导致股四头肌失用性萎缩，进而出现膝关节功能障碍，形成恶性循环[15]。本研究选取早期KOA病人为研究对象，探讨中药熏药配合自制肌力训练辅助器的应用效果，结果显示，相较于对照组，试验组临床症状改善更明显，膝关节功能恢复更好，这与既往研究结果[16]相似。可能是熏药过程中药物可直接作用于病变部位，经皮吸收直达病所，而且热能可使皮肤黏膜充血扩张，加速药物的有效成分更快渗透到关节及骨组织内。何兵等[17]研究显示，加强股四头肌功能训练对早期KOA病人的疼痛症状有明显的改善作用。本研究配合肌力训练可加快病理产物的排泄，消除肿胀，缓解疼痛。比较两组等速肌力和本体感觉功能的变化，发现干预后试验组60°/s等速运动下伸肌PT和180°/s等速运动下屈肌PT高于对照组，ARR和TDPM低于对照组，说明自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合自制辅助器进行肌力训练可提高慢速伸肌肌力和快速屈肌肌力，有效促进膝关节本体感觉的恢复，从而增加关节稳定性。炎症细胞因子与KOA的发生发展关系密切，IL-6和TNF-α等因子在关节软骨及胶原分解、边缘骨质破坏等病理过程中有重要作用[18]。本研究结果显示，干预后KOA病人炎症反应减轻，炎症控制效果明显，分析其原因：自拟桂枝散寒止痛汤熏药可改善局部血液循环，减少炎症细胞因子渗出；同时自制辅助器下的肌力训练使肌群规律性收缩、放松，也有助于渗出炎症因子的吸收。

4、小结

综上所述，自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合肌力训练应用于早期KOA病人，不仅可以改善临床症状和膝关节功能，有助于伸屈肌肌力和本体感觉功能恢复，还可降低炎症细胞因子水平。但膝关节是由骨和软组织共同组成的复杂结构，存在动静态平衡关系，自拟桂枝散寒止痛汤熏药联合自制辅助器肌力训练的应用效果还需进行长期随访观察。

参考文献:

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基金资助:广西壮族自治区中医药管理局自筹科研课题,编号:GzzC2020413;