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关节镜下两种内固定方式治疗胫骨髁间棘骨折的疗效比较

2024-12-06 79 上传者：管理员

摘要：目的比较关节镜下非吸收性缝线捆扎和经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗胫骨髁间棘骨折的疗效。方法将34例胫骨髁间棘骨折患者按照随机数字表法分为缝线组(采用关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗，17例)和螺钉组(采用关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗，17例)。比较两组围手术期指标、骨折未愈合面积率、膝关节活动度、膝关节稳定度、Lysholm评分和IKDC评分。结果缝线组1例失访、螺钉组1例同侧股骨髁间骨折行手术治疗，故除围手术期指标外，其他指标均不予考察；32例获得随访，时间6～12个月。(1)手术时间螺钉组短于缝线组(P<0.01);切口长度、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)术后1、2、3个月骨折未愈合面积率缝线组均高于螺钉组(P<0.01)。(3)术后2、3、6个月膝关节伸直活动度螺钉组均优于缝线组(P<0.01);术后1、2、3个月膝关节屈曲活动度螺钉组均大于缝线组(P<0.05)。(4)手术当天及术后1、2、3、6个月膝关节稳定度螺钉组均优于缝线组(P<0.01)。(5)术后1、2、3个月Lysholm评分螺钉组均高于缝线组(P<0.01);术后1、2个月IKDC评分螺钉组均高于缝线组(P<0.01)。结论与非吸收性缝线捆扎内固定治疗相比，关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗胫骨髁间棘骨折具有手术时间短、更利于骨折愈合、早中期膝关节功能恢复佳的优势。

关键词：
关节镜检查
胫骨髁间棘骨折
螺钉固定
非吸收性缝线固定
髌上入路
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前交叉韧带(ACL)是由两束等长的韧带组成并附着于股骨和胫骨，其胫骨附着点呈类椭圆形且位于内、外胫骨棘之间。生物力学研究[1-2]表明，胫骨髁间棘止点是ACL维持关节稳定的主要承重部分。当膝关节受到直接撞击时，暴力经ACL传导至附着点易引起胫骨髁间棘骨折[3]。关节镜下闭合复位内固定是治疗胫骨髁间棘骨折的主流术式，常用的内固定物包括克氏针、钢板、螺钉、缝合线与带线锚钉等[4-8],但何种方式更佳尚无统一标准。2017年6月～2020年5月，我科采用关节镜下非吸收性缝线捆扎和经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗34例胫骨髁间棘骨折患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 有明确膝关节外伤史；② 临床症状表现为膝关节与小腿上段疼痛、肿胀与活动受限；③ 前抽屉试验与Lachman试验均阳性；④ 影像学检查显示胫骨髁间棘骨连续性中断，与胫骨平台分离并向股骨髁间窝移位，ACL弯曲、水肿；⑤ 患者为本地区常住人员。排除标准：① Ⅰ型胫骨髁间棘骨折；② 开放骨折、股骨髁上或髁间骨折、胫骨平台骨折；③ 合并膝关节脱位。

1.2病例资料

本研究纳入34例，按照随机数字表法将患者分为缝线组(采用关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗，17例)和螺钉组(采用关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗，17例)。① 缝线组：男9例，女8例，年龄21～53(28.87±7.73)岁。致伤原因：交通事故伤6例，跌倒伤9例，高处坠落伤2例。骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型2例，ⅢA型8例，ⅢB型5例，Ⅳ型2例。伤后至手术时间1～5(2.62±0.31)d。② 螺钉组：男11例，女6例，年龄19～51(29.12±8.55)岁。致伤原因：交通事故伤5例，跌倒伤10例，高处坠落伤2例。骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型2例，ⅢA型9例，ⅢB型3例，Ⅳ型3例。伤后至手术时间1～6(2.13±0.46) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3手术方法

腰硬联合麻醉。患者仰卧位。患膝关节屈曲约70°,在髌骨外下缘与髌腱移行处向外5 mm做前外侧切口，膝关节伸直后将关节镜插入髌上囊，冲洗髌上囊内的积血并沿前膝内侧间沟轨迹进入关节腔。在内侧膝眼处建立前内侧入路，清理关节内血凝块，探查前后交叉韧带、内外侧半月板、胫骨髁间棘骨折形态。清理骨折块下嵌顿的软组织，若膝横韧带和半月板前角嵌顿于骨折下方，应对两者复位并固定，以免影响骨折愈合。① 缝线组：在ACL附着骨床两侧的4点钟和8点钟方向使用ACL导向器定位，于胫骨结节内侧用⌀1.5 mm克氏针钻孔形成2个骨隧道。用硬膜外穿刺针引入2根PDS线作为引线，利用缝合钩和过线器将2根引线分别从ACL基底部前1/3和后侧穿出，将引线更换为2根非吸收性5-0爱惜邦缝线。将每一根缝线打结交叉固定于腱-骨结合处，线头两端分别引出至骨床两侧骨隧道外，借助探钩将ACL与撕脱骨块拉回至骨床复位，用⌀2.5 mm克氏针从髌骨下经皮打入临时固定骨块。关节镜下持续收紧从ACL基底部前1/3穿出的引线并于胫前隧道外口打结，再将从ACL基底部后侧穿出的引线适度收紧并在胫前隧道外口打结。拔除临时固定的克氏针，使用探钩检查确认骨折块固定稳定和缝线松紧满意后，缝合切口，弹力绷带加压包扎，用可调节支具固定膝关节于屈曲30°位。② 螺钉组：膝关节屈曲90°,在髌上1.5 cm处做切口建立入路。将⌀3 mm的钝性穿刺钉沿膝关节内侧间沟轨迹插入膝关节腔并到达骨折块上方，若髌骨内(外)侧支持带过紧，可适当松解。更换为5 mm穿刺套管后拔除钝性穿刺钉，用探钩将撕脱骨块拉回至骨床复位，经穿刺套管置入⌀1.5 mm的导针，钻孔并沿导针拧入第1枚⌀3～4 mm的空心埋头螺钉，调整套管方向置入第2、3枚同样规格的空心埋头螺钉。余下的检查、缝合、包扎、支具固定等操作同缝线组。

1.4术后处理

两组术后处理相同。麻醉作用消退后患者即进行股四头肌等长收缩锻炼和踝泵训练。可调节支具固定膝关节8～12周；4周内逐步增加膝关节活动度达90°,患肢不负重；4周后内逐步增加膝关节活动度达120°,并逐渐加强肌肉力量训练并在支具保护下开始患肢部分负重行走；去掉可调节支具后逐步开始完全负重行走。

1.5观察指标

① 切口长度，手术时间，住院时间，术后并发症发生情况，膝关节活动度。② 骨折未愈合面积率[(术后最宽冠状面面积×矢状面面积)/(术前最宽冠状面面积×矢状面面积)×100%]。③ 采用膝关节稳定度测试仪KT2000(88.88 N的拉力)测量膝关节稳定度(以mm为单位),数据越小表明膝关节越稳定。④ 膝关节Lysholm评分和IKDC评分。

1.6统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

缝线组1例因术后2个月搬离本居住地而失访，螺钉组1例因术后48 d发生交通事故致同侧股骨髁间骨折并行手术治疗，此2例除围手术期指标外，其他指标均不予考察；32例获得随访，时间6～12个月。

2.1两组围手术期指标及术后并发症发生情况比较

手术时间螺钉组短于缝线组(P<0.01);切口长度、住院时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1。两组术后均无切口感染、神经功能障碍等并发症发生。缝线组1例术后76 d下楼梯转弯时自觉扭伤，CT检查提示骨折端无明显分离，给予石膏屈曲30°位固定4周；拆除石膏后患膝错动感明显，时有“打软腿”症状，前抽屉试验、Lachman试验均阳性，CT检查提示胫骨髁间棘骨折端部分吸收，MRI检查提示前十字韧带水肿并连续性中断，行关节镜探查术可见胫骨髁间骨折未完全愈合，并有部分ACL断裂，行ACL重建术治疗。

表1两组围手术期指标比较

2.2两组骨折未愈合面积率比较

见表2。骨折未愈合面积率：术后1、2、3个月缝线组均高于螺钉组(P<0.01);术后6个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2术后两组骨折未愈合面积率比较

2.3两组膝关节活动度比较

见表3。① 伸直活动度：术后1个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后2、3、6个月螺钉组均优于缝线组(P<0.01)。② 屈曲活动度：术后1、2、3个月螺钉组均大于缝线组(P<0.05);术后6个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3术后两组膝关节活动度比较

2.4两组膝关节稳定度比较

见表4。手术当天及术后1、2、3、6个月膝关节稳定度螺钉组均优于缝线组(P<0.01)。

表4术后两组膝关节稳定度比较[n=16,mm,

2.5两组膝关节功能评价指标比较

见表5。①Lysholm评分：术后1、2、3个月螺钉组均高于缝线组(P<0.01);术后6个月两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。②IKDC评分：术后1、2个月螺钉组均高于缝线组(P<0.01);术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表5术后两组膝关节功能评分比较[n=16,分，

2.6两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1两组手术时间比较

本研究中，手术时间螺钉组短于缝线组(P<0.01)。分析原因：① 螺钉组仅需经髌上建立1个工作通道，微调套管方向即可增加打入螺钉数量，无需反复穿刺，缩短了手术时间。② 缝线组使用克氏针建立骨隧道，当通过腰穿针引入双股PDS线时，需花费较多时间寻找骨隧道外口，而且镜下将编织线引入关节腔时，术野中同时出现2～4种不同的线，术者需花费时间认真辨认，否则会导致整理缝线失败。

3.2两组骨块固定与愈合情况比较

本研究中，术后1、2、3个月骨折未愈合面积率缝线组均高于螺钉组(P<0.01);手术当天及术后1、2、3、6个月膝关节稳定度螺钉组均优于缝线组(P<0.01)。分析原因：①ACL的牵拉会使腱-骨处的骨折块向前移位并前部容易向上翘起。缝线固定骨块为弹性固定方式，为了达到骨折解剖复位，则需要多次尝试复位与调整缝线方向，可能会引起骨块崩裂而加大早期骨折愈合难度。另外，缝线对骨块和韧带可能会产生切割，缝线的伸缩张力会造成骨折端微动移位，不仅增加骨折未能及时愈合的可能性，而且使膝关节稳定度差于螺钉固定。② 螺钉组经髌上入路在骨折块上方进行垂直固定，并能根据骨折块大小微调套管方向，即可在不同角度增加2～3枚螺钉，多方向地置入螺钉可增大骨折块与其接触面积而使固定更牢固，同时可防止骨折块向上翘起。缝线捆绑为有限弹性固定，其与ACL本身的弹性对抗会减少缝线固定后骨折块之间的接触面积。

图1患者，男，32岁，右胫骨髁间棘骨折，Meyers-McKeever分型ⅢA型，采用关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗

图2患者，女，36岁，右胫骨髁间棘骨折，Meyers-McKeever分型ⅢB型，采用关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗

图3患者，男，42岁，左胫骨髁间棘骨折，Meyers-McKeever分型ⅢA型，采用关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗

图4患者，女，29岁，右胫骨髁间棘骨折，Meyers-McKeever分型ⅢB型，采用关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗

图5患者，女，48岁，左胫骨髁间骨折，Meyers-McKeever分型ⅢA型，采用关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗

图6患者，女，40岁，左胫骨髁间骨折，Meyers-McKeever分型ⅢA型，采用关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗

3.3两组膝关节活动度及评分比较

本研究中，术后2、3、6个月膝关节伸直活动度：螺钉组均优于缝线组(P<0.01);术后1、2、3个月膝关节屈曲活动度：螺钉组均大于缝线组(P<0.05)。术后1、2、3个月Lysholm评分：螺钉组均高于缝线组(P<0.01);术后1、2个月IKDC评分：螺钉组均高于缝线组(P<0.01)。分析原因：① 缝线组双股缝线固定虽然可提供双平面固定，但对于倒三角或前薄后厚形状的特殊骨折块固定仍有一定局限性，无论是先行前方或后方固定均易引起另一侧向上翘起，导致复位不理想，造成髁间窝撞击，从而影响膝关节活动度的恢复[9-10]。② 螺钉固定为稳定固定，不受韧带弹性对抗的影响，且可以多方向固定骨折块，实现骨折解剖复位，不会造成髁间窝机械撞击，更利于膝关节功能的恢复。

综上所述，与关节镜下非吸收性缝线捆扎内固定治疗相比，关节镜下经髌上入路空心埋头螺钉内固定治疗胫骨髁间棘骨折具有手术时间短、更利于骨折愈合、早中期膝关节功能恢复佳的优势。本研究不足：病例数较少，随访时间较短。今后将扩大样本量、延长随访时间，以获得更准确的结论。

参考文献:

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基金资助:广西壮族自治区贵港市科学技术局科研计划项目(贵科攻2021004号);

文章来源:李晓,杨克勤,韦平欧,等.关节镜下两种内固定方式治疗胫骨髁间棘骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(06):880-884.