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一腕掌关节炎Badia关节镜下分期治疗的短期疗效观察

2025-08-02 52 上传者：管理员

摘要：目的探讨第1腕掌关节骨关节炎在Badia关节镜下分期和对应治疗的应用。方法回顾分析2018年8月至2022年7月，应用关节镜技术辅助治疗14例患者，15个第1腕掌关节炎关节，其中男6例(1例为双侧)，女8例(均为单侧)；年龄31～67岁，平均(52.1±6.9)岁。镜下诊断分期及手术方式：Badia关节镜下分期Ⅰ期2例，行滑膜清理、韧带皱缩术，Ⅱ期4例行滑膜清理、韧带皱缩、克氏针内固定术，其中2例有关节内游离体行游离体取出术，8例患者的9个Ⅲ期的骨关节炎，其中8个关节行关节镜辅助下关节融合术，1个关节行关节镜下大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术。术后观察切口长度及愈合情况，通过术前、术后对比疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、上肢功能障碍评分(DASH)以及拇指与示指侧捏力量等指标评估术后效果。结果成功对所有患者的第1腕掌关节病变进行了关节镜下评估及分期，术后14例患者15个关节均获得2次随访，随访时间分别为3～6个月和6～13个月。全部切口Ⅰ期愈合，无感染。2次随访时患者平均VAS评分从6.8分降至1.2分。游离体取出患者术后关节活动时的卡顿疼痛感消失。平均DASH评分从56.3分降至15.5分，患侧捏力占健侧捏力的百分比从术前平均75.4%(55.0%～98.0%)增至术后93.6%(67.0%～120.0%)。结论第1腕掌关节炎根据Badia关节镜下分期可以对关节内病变提供准确的评估，并可以针对相应分期进行合适有效的治疗，使治疗更加精准有效。

关键词：
关节镜
微创治疗
手关节
腕掌关节
解剖结构
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自20世纪80年代关节镜技术开展以来，膝、肩、肘、髋、踝、腕等大关节的关节镜技术成为了关节疾患的重要治疗手段。手部小关节由于解剖结构的特殊性，关节镜技术开展较为缓慢[1]。随着技术的进步，更细的关节镜得以制造出来，可以方便地进入手部关节，从而可以对手部关节疾患进行精准微创治疗[2]。关节镜技术可以避开切开手术的缺点，具有手术创伤小、恢复快、副损伤及并发症少、术后瘢痕不明显等优点，使患者容易接受[3]。通过同时开发和定制适合于小关节的仪器，近些年小关节镜技术在国际上得到了爆发式发展，无论在急症还是择期手术中都显著提高了在治疗手关节紊乱中的价值和作用。尤其对于第1腕掌关节炎，小关节镜为评估和治疗开辟了新的视野或标准，这种新的治疗方法挑战了传统的手术方式和传统的手术治疗思路[4]。

第1腕掌关节是独特的双凹关节，包含两个相对应的鞍状关节面，这样的结构使拇指得到了极大的活动度，是人类可以手持工具进行劳动的重要基础，也被认为是人类手进化的重要表现[5]，但是这种结构也使得关节不稳定，从而导致关节易于发生疾病。第1腕掌关节炎在手部骨性关节炎中发病率排名第二[6]，在美国40～49岁女性中发病率为6.6%，>75岁的男性发病率为25.0%，>75岁的女性发病率为40.0%[7]。第1腕掌关节炎使拇指的力量大大降低，极大消弱了手功能，严重影响了患者的劳动能力[8-9]。第1腕掌关节炎的治疗需要根据疾病的分期进行治疗，以往的分期依据是Eaton-Littler第1腕掌关节炎分期[10]，但是有研究认为仅仅依靠放射学一种方法做出精准的分期和相应的治疗方法并不容易。近年来随着关节镜技术的发展有学者提出了关节镜下分期，可在关节镜下对关节进行微创和全面的直观检查[11]。为了观察根据镜下分期进行相应的手术治疗的效果，笔者进行了本研究。

1、资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1.纳入标准：(1)2018年8月至2022年7月，我院行第1腕掌关节炎患者；(2)确诊为第1腕掌关节炎者；(3)行关节镜手术者；(4)年龄≥18岁者；(5)病例资料完善者。

2.排除标准：(1)不满足关节镜手术要求者；(2)合并其它关节疾病者；(3)合并未控制的糖尿病等基础疾病者。

二、基本资料

本研究共纳入14例(15个关节)。所有患者均因关节疼痛，不敢用力就诊。其中男7例，女7例，年龄45～59岁，平均(52.27±4.33)岁。Badia关节镜下分期：2例Ⅰ期患者行滑膜清理、韧带皱缩术；4例Ⅱ期患者行滑膜清理、韧带皱缩、克氏针内固定术，其中2例有关节内游离体行游离体取出术；8例患者的9个Ⅲ期骨关节炎，其中8个关节行关节镜辅助下关节融合术，1个关节行关节镜下大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术。损伤部位左手4例，右手9例，双手1例。

三、方法

1.Badia关节镜下第1腕掌关节炎分期(表1)[12]。

表1　Badia关节镜下第1腕掌关节炎分期

2.手术方法：

(1)第1腕掌关节手术入路的建立：采用1-R入路和1-U入路为主要工作入路。通常首先建立1-R入路，当拇指尺偏时在掌骨基底突出的顶尖用18G针头在拇长展肌腱桡侧找到关节间隙，用15号圆刀做约0.5cm皮肤切口，用直蚊氏钳分离软组织，穿透关节囊，然后将带钝头套芯的套管插入关节，最后置入1.9mm的30°关节镜。以同样的方法在拇短伸肌腱尺侧建立1-U入路，置入2.0mm探钩或刨削刀头、射频头等操作器械。术中可经上述2种入路交替置入关节镜和操作器械。根据病变治疗范围的不同，部分患者可能需要辅助采用大鱼际入路来探查关节掌侧(图1)。

(2)第1腕掌关节手术操作方法：经1-R和1-U入路分别置入关节镜。首先观察关节内软骨磨损、滑膜增生和韧带磨损等病理情况的严重程度和累及范围，确定关节镜下分期。对于Ⅰ期患者的异常滑膜增生，采用2.7mm刨削刀头和小关节射频头进行滑膜切除(图2)。

对于Ⅱ期患者第1腕掌关节韧带松弛，可采用小关节射频头对松弛的韧带进行热皱缩，对于关节内游离体，采用蚊氏钳抓持取出(图3)。之后彻底冲洗关节，透视下复位第1腕掌关节，维持第1掌骨正常高度，以1枚或2枚克氏针固定关节于外展功能位(图4)。因为关节镜手术中不破坏掌指关节的韧带，因此术后无须缝合修复韧带。

对于Ⅲ期患者，可进行小关节镜下关节融合术。如果患者要求拇指力量且相邻关节没有关节炎表现，行关节镜下关节融合术。如果患者要求拇指灵活性或者相邻关节有关节炎，行大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术。采用1.9mm小关节镜磨钻磨除2.0～3.0mm的大多角骨远侧部及第1掌骨近端关节面和硬化骨(图5)。术中可以用磨钻的直径及透视结果帮助术者判定切除的骨量。关节骨赘可不予以清除，因为这些骨赘会促进骨折愈合。固定方法可单纯使用克氏针复位固定也可无头加压螺钉固定，使用克氏针固定方法，先将克氏针穿过掌骨基底打到关节内，在关节镜下看到针的方向合适后，用关节镜套筒植入部分人工骨或自体骨，将关节调整为外展位，然后将克氏针打入大多角骨固定(图6、7)。使用无头加压螺钉方法可选用2枚导针打入第1掌骨基底穿过关节面，在关节镜下看到导针的位置和方向，将关节固定于外展位复位后将导针穿过大多角骨，透视确定导针的长度，选择合适的无头加压螺钉，空心钻头沿导针钻孔后，拧入合适的螺钉，在螺钉穿过第1掌骨基底后，在关节镜下用关节镜套筒植入人工骨或自体骨。再将螺钉拧入大多角骨加压固定(图8、9)。

Ⅲ期患者，也可行关节镜下大多角骨半切除带袢纽扣钢板悬吊术，在关节镜下用磨钻磨除3.0～5.0mm的大多角骨远侧部，在第1掌骨基底切口1.0cm，暴露掌骨基底，纽孔钢板置入此处，用2.5mm钻头自第1掌骨基底到第2掌骨中段钻孔，将钢板袢穿过去后，调节好张力打结固定(图10)。

(3)术后处理：行滑膜清理和游离体取出的患者术后关节不需要制动，术后第2天，即可开始关节的功能锻炼。行关节韧带皱缩术的患者克氏针固定关节3周，3周后拔出克氏针开始循序渐进的关节功能锻炼。行关节镜下关节克氏针融合术的患者术后支具固定4周，术后6周拔除克氏针，行无头加压螺钉固定的患者术后同样支具制动关节4周，行大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术的患者术后支具固定3周，随之开始循序渐进的关节功能锻炼。

3.指标分析：所有患者在术后1个月、3个月、6个月，门诊复查。随访时由患者填写疼痛模拟评分及功能评分表格，由1名未参与手术的手外科医师进行第1腕掌关节活动度的评估和捏力的测量。复查时所有患者均需拍摄X线片，评估第1掌骨与大多角骨之间的间隙变化及融合患者的骨性愈合情况。

患者术前和术后的疼痛采用疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)进行评价；第1腕掌关节活动度采用Kapandji评分进行评价[13]。采用捏力计(B＆LEnginnering公司，美国)测量拇指与示指侧方的侧捏力量(keypinch)并与健侧对比。由于本研究病例数较少，未对结果进行统计学分析。

图1　1U和1R入路作为主要入路

图2　刨消刀头清理增生滑膜

图3　关节内游离体

图4　克氏针固定关节于外展位

图5　磨钻磨除的大多角骨远侧部及第1掌骨近端关节面和硬化骨

图6　克氏针固定融合第1腕掌关节

图7　克氏针固定融合第1腕掌关节术后8个月

图8　无头加压螺钉融合第1腕掌关节

图9　无头加压螺钉融合第1腕掌关节术后7个月

图10　大多角骨半切除带袢纽扣钢板悬吊

2、结　　果

全部患者术后第1腕掌关节部位的疼痛症状有明显改善。患者均对术后微小的手术瘢痕感到满意。成功对所有患者的第1腕掌关节病变进行了关节镜下评估及分期，术后14例患者的15个关节均获得2次随访，随访时间分别为术后3～6个月和6～13个月，平均10.5个月。全部切口Ⅰ期愈合，无感染。2例Ⅰ期患者平均VAS评分从4.50分降至0.50分，平均DASH评分从57.50分降至12.00分，患侧捏力占健侧捏力百分比从术前平均79.50%增至术后110.00%。4例Ⅱ期患者平均VAS评分从6.00分降至1.25分，患侧捏力占健侧捏力百分比从术前平均76.30%增至术后89.30%。游离体取出患者术后关节活动时的卡顿疼痛感消失。8例患者的9个接受关节镜辅助下关节融合术的关节和1个大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术的关节，术后平均VAS评分从7.70分降至1.30分，平均DASH评分从57.30分降至13.20分，患侧捏力占健侧捏力百分比从术前平均73.70%增至术后92.90%。从总体来看，15个关节，捏力占健侧百分比从术前(75.38±11.38)%提升至(93.62±15.34)%，DASN评分从术前(56.33±10.35)分降低至(15.53±13.16)分，而VAS评分从术前(6.80±1.22)分降低至(1.20±0.65)分(表2)。

表2　14例(15个关节)关节镜术后功能和疼痛变化情况

3、讨　　论

1973年，Eaton和Littler提出了Eaton-Littler第1腕掌关节炎分期，根据患者的X线表现和临床表现(表1)[14]，与相应分期进行手术，手术以切开手术为主。

传统的切开手术主要有大多角骨切除术、大多角骨半切除加肌腱悬吊术、关节融合术等，有很多不同的手术选择，这恰好表明没有一个最佳的方案或者诸多的手术方法都可以导致满意的效果，因此，在临床上医师倾向于使用他最喜欢的技术[15]。但是，临床医师最喜欢的手术方案可能并不适应所有患者，而且切开手术创伤和破坏较大，不太适合年轻患者和保守治疗无效的症状不太重的患者，以至于此类患者在小关节镜技术开展之前没有特别好的治疗方法。

1996年，有学者发表了1篇第1腕掌关节炎的临床文章[16]，清楚的概述了关节镜技术的好处，包括创伤小、并发症少、愈合快、术后疼痛较轻等。但没有说明一个明显的优势，即关节镜下可以评估关节的真实情况，比常规X线片更准确。开放手术由于关节囊和韧带的限制较难观察关节面的情况，而关节镜可以避开诸多韧带的干扰，从而提供更好的解剖视野，在关节镜下可以准确地进行腕掌关节软骨磨损程度的分级，并在此基础上确定具体的治疗方法。为早期第1腕掌关节炎的治疗提供了新的选择。第1腕掌关节炎可以分为不同的阶段，也有许多不同的临床表现，一种技术不能用于不同阶段的患者，还要考虑患者的个人需求，所以当保守治疗失败时，应根据患者的具体情况进行个性化的治疗。

因此，Badia提出了第1腕掌关节炎的关节镜下分期[13]。此分期根据的是第1腕掌关节的关节镜下表现，因镜下所见更加直观和准确，随着此分期的提出，拇指第1腕掌关节炎已成为国际上最常见的开展小关节镜技术的手术，也是目前惟一的一个在国际学术研讨会和科学文章中不断提及的小关节镜技术[17]。虽然国际上的新近研究报道采用小关节镜技术治疗第1腕掌关节炎取得了较好的临床效果[5,9-11]，但在我国此类技术的临床应用报道仍较少见。

Badia分期Ⅰ期的患者常有关节内弥漫性的滑膜增生，但很少有关节软骨的丢失，关节韧带松弛，尤其是整个掌侧的关节囊松弛。Ⅰ期的患者较为少见，因为大多数患者都是在疼痛忍受不了才来就诊或者已经进行了一段时间的保守治疗效果不佳。患者希望关节疼痛得到缓解，但又不希望采用切开手术。这类患者以中年女性居多，Ⅰ期的患者可以进行滑膜清理术，根据关节镜下观察所见，可采用刨刀和射频两种方法，进行关节清理和关节囊皱缩，韧带的皱缩可以增强关节的稳定性。然后关节在石膏或支具的保护下固定1～4周，固定时间根据关节囊的松弛情况而定，松弛不稳定的关节需要更长时间的固定来实现关节稳定，这样可以减缓关节退变的发展。

Badia分期Ⅱ期的患者特征是关节表面的局灶性磨损，这种过程是很难逆转的，需要进行关节的固定甚至截骨矫形来改变关节的受力位置，镜下进行滑膜清理，关节囊皱缩，有时需要取出游离体，将关节固定在一个外展的位置上来尽量减少掌骨脱位的倾向并改变关节接触的位置，使软骨缺损的关节面避免进一步的磨损。一般使用1～2枚克氏针固定第1腕掌关节。术后用石膏或支具进行保护，术后4周取出克氏针。经过随访，笔者的患者均取得了良好的效果，只是不确定是关节皱缩还是克氏针内固定在改变力学方向的方面谁的作用更大。Tomaino[18]提出第1掌骨外展截骨是一种很好的处理方法，但由于相对创伤较大，患者很难接受，所以笔者尚未开展。

关节镜下分期Ⅲ期的患者有更为广泛的大多角骨表面软骨缺损，第1掌骨基地也存在不同程度的软骨缺损。关节镜下发现证实关节不具有保留价值，而且简单的清理甚至包括截骨也不能提供一个长期的良好效果[19]。对于这些患者，笔者根据患者的需求和相邻关节情况制订不同的治疗方案，由于纽扣钢板费用相对较高，故大部分患者选择了关节融合术。两种手术均需要术后支具固定于外展位4周。这一期患者也可行假体置换术、自体肌腱填塞、肌腱悬吊、自体筋膜填塞等方法来处理，但长期效果无明显区别[20]。

本组14例患者的15个关节，捏力占健侧百分比从术前(75.38±11.38)%提升至(93.62±15.34)%，DASN评分从术前(56.33±10.35)分降低至(15.53±13.16)分，而VAS评分从术前(6.80±1.22)分降低至(1.20±0.65)分，证明第1腕掌关节炎Badia关节镜下分期治疗的短期疗效效果理想。

总之，在关节镜下进行第1腕掌关节的分期更加精确，笔者推荐Ⅰ期患者可行关节滑膜和软骨清理，辅助韧带皱缩，Ⅱ期患者行关节滑膜清理和韧带皱缩相结合，可用克氏针辅助将关节固定于外展位并支具固定，Ⅲ期患者可针对其不同需求行关节融合或大多角骨半切除带线纽扣钢板悬吊术，人工假体技术亦可做选择。

参考文献:

[1]刘波,陈山林,等.小关节镜治疗第1腕掌关节疾病的临床应用[J].骨科临床与研究杂志,2017,2(5):279-283.

[10]赵建勇,阚世廉,宿晓雷,等.桡侧腕屈肌腱悬吊结合掌骨间韧带重建治疗第一腕掌关节骨关节炎[J].中华手外科杂志,2012,(4):193-195.

文章来源:吴兴,赵建勇,张植生,等.第一腕掌关节炎Badia关节镜下分期治疗的短期疗效观察[J].中国骨与关节杂志,2025,14(08):710-715.