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关节镜辅助微创经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折的疗效

2025-02-14 57 上传者：管理员

摘要：目的探讨关节镜辅助微创经皮钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨平台骨折的疗效。方法将113例胫骨平台骨折患者按照手术方法不同分为观察组(采用关节镜辅助MIPPO治疗，54例)和对照组(采用传统切开复位钢板内固定治疗，59例)。比较两组围手术期指标、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、疼痛VAS评分、膝关节屈曲活动度以及影像学指标(股胫角、内翻角、后倾角、膝关节间隙宽度)。采用HSS评分评价膝关节功能。结果患者均获得9个月随访。切口长度、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、完全负重时间、骨折愈合时间观察组均短(少)于对照组(P<0.01)。术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。术后3个月，疼痛VAS评分观察组低于对照组(P<0.05);采用HSS评分评价的膝关节功能优良率观察组大于对照组(P<0.05)。股胫角：末次随访时两组与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。内翻角、后倾角、膝关节间隙宽度：末次随访时两组均小于术前(P<0.05),观察组均小于对照组(P<0.05)。末次随访时膝关节屈曲活动度观察组大于对照组(P<0.05)。结论关节镜辅助MIPPO治疗胫骨平台，具有创伤较小、出血量及术后并发症较少、患者术后疼痛减轻的优势，更利于骨折愈合及膝关节功能恢复。

关键词：
MIPPO
关节镜检查
切开复位内固定术
经皮微创钢板内固定术
胫骨平台骨折
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胫骨平台骨折常伴有一定程度的软组织及半月板､韧带损伤,治疗不当可致膝关节僵直､畸形愈合等功能障碍,严重的可致膝关节慢性疼痛､行走活动受限,再次手术不仅手术难度大且效果不佳[1-2]｡传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折,虽疗效肯定,但有创伤大､骨折愈合慢的缺点,不利于患者术后恢复[3-4]｡关节镜辅助微创经皮钢板内固定(MIPPO)治疗胫骨平台骨折,可直视下复位骨折,避免剥离受损关节周围的软组织,创伤较小,更利于患者术后康复｡2016年2月~2022年3月,如皋博爱医院(南通大学附属医院如皋分院)骨科采用关节镜辅助MIPPO治疗54例胫骨平台骨折患者,并与同期采用传统切开复位钢板内固定治疗的59例胫骨平台骨折患者进行比较,本研究探讨前者的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①确诊为胫骨平台闭合骨折,手术指针明确;②骨折Schatzker分型为Ⅱ~Ⅴ型;③伤前膝关节功能正常;④临床及随访资料完整｡排除标准:①病理性骨折;②骨折部位伴重要血管､神经损伤;③合并关节畸形､类风湿关节炎等关节病变;④伴骨筋膜室综合征､重要器官功能严重损害､凝血功能异常､严重骨质疏松;⑤精神异常者｡

1.2病例资料本研究纳入113例,按照手术方法不同将患者分为观察组(采用关节镜辅助MIPPO治疗,54例)和对照组(采用传统切开复位钢板内固定治疗,59例)｡①观察组:男34例,女20例,年龄38~57(44.33±3.11)岁｡致伤原因:交通事故伤26例,摔伤22例,重物砸伤6例｡骨折Schatzker分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型7例,Ⅳ型19例,Ⅴ型7例｡合并半月板损伤26例｡伤后至入院时间3~9(5.72±0.45)h｡②对照组:男31例,女28例,年龄37~55(44.29±3.05)岁｡致伤原因:交通事故伤28例,摔伤23例,重物砸伤8例｡骨折Schatzker分型:Ⅱ型22例,Ⅲ型7例,Ⅳ型21例,Ⅴ型9例｡合并半月板损伤29例｡伤后至入院时间3~8(5.69±0.43)h｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡两组伤后至手术时间4~8d｡

1.3手术方法腰麻或全身麻醉｡患者仰卧位,大腿根部上止血带｡①对照组:根据局部软组织及骨折分型,在膝关节前外侧､前内侧或双侧做超过关节水平线的长10~13cm切口｡充分显露骨折部位及关节腔,探查并清理关节腔､清除血肿,带有软骨面的骨块不清除以留备复位｡若半月板撕裂不能修复可予以切除｡用骨剥离子顶起塌陷的关节面,大复位钳加压钳夹复位骨折块使关节面对合复位,并用多枚克氏针临时固定｡C臂机透视确认骨折复位满意后,根据骨折端缺损情况决定是否置入自体髂骨或同种异体骨支撑｡选择合适的解剖钢板固定,拔除临时固定的克氏针｡切口内放置1根引流管,缝合切口｡②观察组:常规膝前关节镜入路置入关节镜探查膝关节骨折软骨面､半月板及韧带损伤情况,少量多次生理盐水冲洗关节腔,充分清除关节腔内骨折碎片､积血,确认关节腔内基本干净后在无水状态下进行操作｡在膝关节前外侧､前内侧或双侧做不超过关节水平线的长4~7cm切口｡在关节镜辅助下对抗牵引复位胫骨,使胫骨向塌陷关节面移动,通过骨折断端或于塌陷关节面下开窗撬拨复位塌陷骨折块｡为避免开窗推顶塌陷骨折块方向､位置错误,可在关节镜引导下先将克氏针从塌陷关节面穿出以引导建立开窗通道｡经切口于骨膜表面向远端插入钢板,C臂机透视确认骨折复位及内固定位置满意后,行自体髂骨植骨,并用支撑钢板固定,关节镜下再次清理关节腔｡半月板损伤者视情况行缝合修复或部分切除,尽量保留半月板,不予全切｡切口内放置1根引流管,缝合切口｡

1.4术后处理两组术后处理相同｡术后12h内使用抗生素预防感染｡术后48h拔除引流管｡麻醉作用消失后,患者在医师指导下进行踝泵活动､直腿抬高､膝关节主动及被动屈伸活动等功能锻炼,遵循循序渐进原则｡术后2个月根据骨折愈合情况,逐步负重行走｡

1.5观察指标及疗效评价①围手术期指标,骨折愈合时间,术后并发症发生情况,疼痛VAS评分,膝关节屈曲活动度｡②影像学指标:股胫角,内翻角,后倾角,膝关节间隙宽度｡③采用HSS评分评价膝关节功能｡

1.6统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得9个月随访｡

2.1两组围手术期指标及骨折愈合时间比较见表1｡切口长度､术中出血量､术后引流量､下床活动时间､完全负重时间､骨折愈合时间观察组均短(少)于对照组(P<0.01);手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

表1两组围手术期指标及骨折愈合时间比较

2.2两组术后并发症发生情况比较观察组发生切口皮肤坏死3例,创伤性关节炎1例,骨折畸形愈合1例,术后并发症发生率9.26%;对照组发生切口皮肤坏死4例,切口感染5例,关节僵硬1例,创伤性关节炎4例,骨折畸形愈合3例,并发症发生率28.81%;术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)｡6例切口皮肤坏死者及5例切口感染者经延长换药时间或清创治疗后切口愈合,1例(对照组)切口皮肤坏死者因坏死面积相对较大,后期行皮瓣修复后愈合;其余有并发症者因不影响生活,未予处理｡

2.3两组临床疗效比较①术后3个月疼痛VAS评分:观察组1~3(1.88±0.25)分,低于对照组的1~5(3.19±0.37)分,差异有统计学意义(P<0.05)｡②术后3个月采用HSS评分评价膝关节功能:观察组优49例,良2例,可3例,优良率94.44%;对照组优44例,良2例,可13例,优良率77.97%;优良率观察组大于对照组(P<0.05)｡③末次随访时膝关节屈曲活动度:观察组105°~133°(125.12°±6.32°),大于对照组的75°~110°(90.01°±13.14°),差异有统计学意义(P<0.05)｡

2.4两组影像学指标比较见表2｡股胫角:末次随访时两组与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡内翻角､后倾角､膝关节间隙宽度:末次随访时两组均小于术前(P<0.05),观察组均小于对照组(P<0.05)｡

2.5两组典型病例见图1~4

3、讨论

3.1两种术式的比较传统切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折,手术切口大且需切开关节腔,易造成周围正常组织的损伤,加重患者的疼痛,同时出血量较多,进而延长患者离床､下地行走时间,延缓了膝关节功能恢复进程[5]｡关节镜辅助MIPPO治疗胫骨平台骨折,不剥离骨膜,创伤较小,可在一定程度上减轻患者疼痛,同时因无需打开关节囊,避免了血运受影响,更利于骨折愈合,可加快膝关节功能恢复进程[6]｡另外,锁定钢板､螺钉与骨折块形成一个整体,固定牢靠,可有效维持骨折复位､恢复膝关节稳定性,进而促进膝关节功能恢复,且术后不易发生塌陷､骨折再移位[7]｡本研究中,切口长度､术中出血量､术后引流量､下床活动时间､完全负重时间､骨折愈合时间观察组均短(少)于对照组(P<0.01)｡术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)｡术后3个月,疼痛VAS评分观察组低于对照组(P<0.05);采用HSS评分评价的膝关节功能优良率观察组大于对照组(P<0.05)｡内翻角､后倾角､膝关节间隙宽度:末次随访时两组均小于术前(P<0.05),观察组均小于对照组(P<0.05)｡末次随访时膝关节屈曲活动度观察组大于对照组(P<0.05)｡

3.2关节镜辅助MIPPO治疗的注意事项①需在大腿根部上止血带的情况下行关节镜手术,否则腔内渗血将影响关节镜视野及操作｡另外,术中消毒后需铺一次性关节镜专用防水套装巾,以免生理盐水渗漏造成手术污染及影响胫骨平台骨折切开复位的手术操作｡②术中应先在关节镜下行关节腔内检查清理,同时结合术前X线检查结果进一步了解骨折情况后再行切开复位,如内､外侧平台同时骨折或骨折移位明显､伴有脱位者,可先在小切口下复位,然后行关节镜检查复位情况再行调整｡③一般膝关节镜检查需在大量生理盐水冲洗下进行,较易造成生理盐水渗入骨折间隙周围的软组织内,引起高度水肿,影响切口愈合｡笔者的经验是,关节镜置入关节腔后先用少量生理盐水冲洗,吸出血块及血性关节液,如此循环冲洗多次直至视野清晰,然后在无水状态下进行操作,可减少生理盐水渗出｡④术中复位时有部分骨折块塌陷或骨折线位于半月板前角下等关节镜盲区时,需结合C臂机透视及切口内潜行剥离显露;当外侧壁完整的塌陷骨折开窗顶拨复位时,可用交叉韧带定位器行准确定位;若半月板损伤应视情况行缝合修复或部分切除,尽量保留半月板,不予全切;若交叉韧带断裂,需行二期修复重建｡⑤因切口较小,对膝关节干扰影响不大,术后膝关节活动引起疼痛相对较轻,患者主动进行功能锻炼依从性高[8],故麻醉作用消失后应要求患者积极地进行锻炼,以免发生静脉血栓､肌肉萎缩及关节僵硬等｡

表2两组影像学指标比较

图1患者,男,42岁,左胫骨平台骨折,SchatzkerⅡ型,采用关节镜辅助MIPPO治疗

图2患者,女,49岁,左胫骨平台骨折,SchatzkerⅣ型,采用关节镜辅助MIPPO治疗

图3患者,男,38岁,左胫骨平台骨折,SchatzkerⅡ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗

图4患者,女,56岁,左胫骨平台骨折,SchatzkerⅣ型,采用传统切开复位钢板内固定治疗

综上所述,关节镜辅助MIPPO治疗胫骨平台骨折,具有创伤较小､出血量及术后并发症较少､患者术后疼痛减轻的优势,更利于骨折愈合及膝关节功能恢复｡本研究的不足:为回顾性研究,样本量较少,未考虑局部软组织肿胀及损伤情况,可能导致研究结果存在偏倚｡今后将开展前瞻性研究,同时扩大样本量､延长随访时间,以获得更准确的结论｡

参考文献:

[6]陈阳,刘忠玉,赵俊超,等.关节镜辅助复位内固定治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,2022,42(10):644-651.

[7]李明,郝秋彦,曹相勋,等.传统前外侧入路关节镜辅助复位内固定治疗胫骨后外侧平台骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(11):975-981.

[8]谭长龙,赵金柱,曲良,等.关节镜辅助下内固定治疗胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(6):866-870

基金资助:江苏省南通市卫健委科研项目(编号:MSZ2022085);

文章来源:章斌,郭锦明,刘俊,等.关节镜辅助微创经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2025,28(01):99-103.