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关节镜肩袖修补术后关节僵硬与疼痛的中西医临床研究

2021-02-22 298 上传者：管理员

摘要：近年来，随着运动的普及，肩袖损伤在人群中的发病率逐年增高。关节镜下肩袖修补术是目前临床常用手术治疗方式，具有创伤小、恢复快、能适应早期康复锻炼。但术后肩关节僵硬与疼痛并发症发生率较高。笔者通过收集近年来相关文献，以期为如何术后有效镇痛与改善肩关节活动度提供新思路。

关键词：
关节镜肩袖修补术
疼痛
肩关节僵硬
肩袖
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肩袖（Rotatorcuff）是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉组成，包绕在肱骨头袖套样组织。它的存在有利于维持肩关节稳定。近年来，国家大力推广体育运动，随之而来的还有各种类型的运动损伤。其中，肩袖损伤在人群中的发病率较高。在美国，每年有逾450万人因肩袖损伤前来就医[1]。在中国，本病在老年人群中的发病率高达41%[2]。陆继收[3]在济宁地区开展的一项关于原发性“肩痛”流行病学调查报告中指出，肩袖损伤在肩痛伤病中的构成比约为22.97%[3]，是引起肩痛的常见病因。当各种原因导致肩袖损伤时，患者症状常表现为肩关节疼痛、肩关节活动受限。不及时治疗，病情进一步恶化，将严重影响肩关节功能。肩袖损伤治疗方式包括保守与手术治疗。保守治疗包括休息、非甾体抗炎药物（NSAIDs）、改变活动方式、局部关节注射、康复治疗、中医药治疗等；对于保守治疗3个月但症状仍然明显的患者应该考虑手术治疗。关节镜下肩袖修补术是目前临床常用手术治疗方式，与开放性肩袖修补术相比，其具有创伤小、恢复快、能适应早期的功能锻炼[4,5]的优点。但术后仍存在相关并发症，如术后疼痛、伤口感染、肩关节僵硬、肩袖再撕裂等。术后伤口疼痛是手术后最常见的并发症。手术后刺激机体释放各种炎症因子，导致患侧肩关节疼痛，疼痛进一步加重肩关节僵硬。据文献报道，关节镜下肩袖修补术后肩关节僵硬发生率高达32.7%[6,7]。若不及时干预将严重影响患者临床疗效。因此如何术后有效镇痛与改善肩关节活动度一直是临床中备受关注的问题。

1、现代医学研究认识

1.1病因分析

肩袖本身的损伤加之手术二次创伤造成的肩关节损伤，往往会加重患者术后疼痛与活动受限，影响早期功能锻炼及康复。故术后如何有效镇痛与改善肩关节活动一直是临床面临的问题。随着现疗发展，对肌腱组织黏连的认识也有进一步的了解。关于肌腱修复术，主要包括内源性和外源性两种修复方式。内源性愈合：主要通过肌腱表面的纤维细胞増殖修复受损组织，促进愈合；外源性愈合：主要通过肌腱外围断面形成的肉芽组织，随后生成纤维细胞组织，进一步形成胶原纤维，促进肌腱愈合，维持肌腱强度。内源性愈合生长缓慢，几乎无黏连；外源性愈合容易形成疤痕组织产生粘连，影响肌腱滑动导致肢体活动受限[8]。

1.2治疗方法

1.2.1药物治疗

现代临床研究药物防治肩关节僵硬常用的药物有：(1)去纤维蛋白类；(2)类固醇皮质激素；(3)抑制胶原蛋白交联；(4)抑制胶原蛋白合成等药物。杨志[9]等以兔子前肢屈肌腱为观察对象以观察皮质类固醇类药物（如：曲安奈德注射液）具有预防关节粘连的作用，发现曲安奈德注射液具有防止关节粘连的作用。肩袖修补术后疼痛没有明确的药物治疗，消炎止痛药（NSAIDs）治疗能在短期内减轻疼痛，但不能改善功能。

1.2.2物理治疗

包括冰敷、激光、超短波、水疗、红外线疗法等，有利于肌腱愈合，改善关节功能活动，减少组织粘连。罗健[10]以Leghorn鸡趾屈肌腱损伤为动物模型，通过局部分米波治疗，在组织学、细胞生物学和生物力学方面检测分析，观察到分米波有利于防止肌腱修复术后粘连，促进肌腱修复，较局部应用透明质酸钠作用更持久，疗效更可靠。

1.2.3康复治疗

对康复治疗而言，康复治疗在术前术后治疗患者肩关节疼痛和活动受限都发挥重要的作用。随着康复医学的发展，在肩袖损伤的治疗上取得一定的疗效[11]，有利于缓解肩部疼痛，恢复肩部关节活动。在关节镜下肩袖修复术后，也常结合康复训练、理疗等康复疗法，防止术后黏连，提高关节活动能力。高杰等[12]用综合康复疗法即康复训练疗法、超声治疗配合关节松动术，治疗肩袖损伤治疗57例患者，总有效率达87.72%。陈裔英等[13]用运动康复配合物理疗法治疗肩袖术后的患者，结果表明，观察组总有效率达90.9%，比对照组的64%要好。

1.2.4二次手术

关节僵硬给严重影响患者临床疗效。如仅为轻度粘连，可嘱患者积极采取康复锻炼，而对于僵硬严重的病例，往往需再次手术。具体包括(1)麻醉下手法关节松解；(2)关节镜下关节囊松解术；(3)开放手术松解[14]。

2、中医学治疗进展

2.1病因病机分析

肩袖术后疼痛与关节受限在中医中没有明确的病名，大致属于中医“肩痹”的范畴。中医学对“肩痹”很早就有初步的认识与记载，如《灵枢·经脉》中云：“肩臑肘臂外皆痛”，《针灸甲乙经》中称其为“肩胛周痹”,并描述其症状“肩痛不可举，引缺盆痛”[15]。《医林改错·瘫痿论》中载：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛总名曰痹证。”对于其病因的认识，《素问·举痛论》中曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外而血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”描述了肩痹病因病机：气血经脉运行不畅，寒邪入侵，瘀血阻滞经络，不通则痛。肩袖修补术后肩关节疼痛与关节僵硬总的病机在于手术后损伤导致的气滞血瘀、气血不畅、不通则痛。

2.2治疗方法

中医学在“肩痹”的治疗方面有悠久的历史，各代医者留下许多宝贵经验，治疗的方式多样化，包括内治法与外治法，治疗方式又可分为：中药内服、中药熏洗、推拿与针灸及外用膏药等。

2.2.1中药内服治疗

邹明明[16]对60例患者使用独活寄生汤治疗肩袖损伤（肝肾亏虚型）。治疗组予独活寄生汤加减联合双氯芬酸钠贴片外用治疗，对照组予双氯芬酸钠贴片外用治疗治疗组有效率88.24%；对照组总有效率71.86%。治疗组疗效优于对照组。赵化详[17]运用舒筋活血汤加减辅助全关节镜下治疗22例肩袖损伤的病人。治疗组VAS评分，UCLA评分优于对照组。

2.2.2在中药外治法

王涛[18]使用红花化瘀汤辅助肩关节镜手术治疗肩袖修补术后肩关节关节僵硬及疼痛。试验组总有效率88.24%，显着高于对照组的63.64%；戴燚[19]经穴疏导推拿治疗关节镜下肩袖损修补术后患者64例，A组采用常规术后康复治疗，B组辅助予经络推拿治疗。B组治疗组VAS评分、肩关节功能CMS评分、UCLA评分优于A组治疗组。中医治疗肩袖术后疼痛与活动受限，通过整体观念与辨证论治，结合中医药内服、中医药外用熏洗、针灸与推拿手法及外用膏药等发挥着独特的优势。

3、讨论

综上所述，关节镜下肩袖修补术后关节僵硬与疼痛在临床上仍然是棘手的问题。该病的发病机理尚不明确，临床上缺乏统一的治疗方案。中医药治疗该疾病既有辨证论治、专方验方研究，又有中医外治法，各种疗法均获得了较好的疗效，但也存在一些问题：（1）辨证分型标准缺乏统一性，应以辨病与辨证相结合，在中医四诊基础上，开展对分型论治或分阶段论治的进一步研究。（2）多数临床资料只是样本容量下，缺乏周密的设计，客观评估标准不一，结果也缺乏可信度（3）目前治疗术后肩关节僵硬和疼痛的方药颇多，但实验研究较薄弱，得出实验结果不能作为临床用药的依据。深信随着研究问题进一步深入，治疗关节镜下肩袖修补术后关节僵硬与疼痛定会有更大的进展。

参考文献：

[2]姚晓滨.老年性肩袖损伤肩关节镜下修补术的研究[J].中国老年学杂志.2015.(21)6204-6205.

[3]陆继收,刘艳华,邢宝华.济宁地区原发性“肩痛”流行病学调查[J].中国老年学杂志,2011(23):151-153.

[4]米勒,塞基亚,邱贵兴,等.运动医学骨科核心知识[M].北京.人民卫生出版社.2009.264-265.

[5]蔡万松陈志钊,等.80例肩袖损伤患者行肩关节镜肩袖修补术治疗的临床疗效探讨研究｡[J].浙江创伤外科,2017(4),761-762.

[8]李兰春.60例屈指肌腱修复术后的康复治疗[J].中国医药科学.2013,3(19):208-209.

[9]杨志,赵劲民,苏伟,等.康宁克通预防肌腱黏连的实验研究[J].广西医学,2003,25(6).891-893.

[10]罗健.分米波促进肌腱愈合预防肌腱粘连的生物力学分析[D].河北医科大学,2008.

[11]李尚明,孟宪忠,李贞晶,等.肩袖损伤综合康复治疗的研究进展[J].中医药信息,2015(5):122-125.

[12]高杰,胡波,李智民,等.综合康复疗法在肩袖损伤职业康复中的应用[J],职业卫生与应急救援,2014,32(4):201-209.

[13]陈裔英,乔晋琳,沈红星等.物理疗法配合运动康复治疗急性肩袖损伤效果观察[J].人民军医,2013,56(8):911-912.

[14]闵红巍,刘克敏.继发性肩关节僵硬的诊断与治疗进展[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(3):87-87.