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关节镜下单排与双排缝合桥技术治疗肩胛下肌腱损伤临床研究

2024-06-20 56 上传者：管理员

摘要：目的探究关节镜下采用单排与双排缝合桥固定技术治疗肩胛下肌腱损伤的疗效。方法回顾性分析自2018年1月至2020年6月沧州市中心医院采用全关节镜修复治疗的40例肩胛下肌腱损伤患者资料。其中，男23例，女17例；年龄39～70岁，平均（55.25±6.82）岁。依据术中肩胛下肌腱的固定方式分为双排缝合桥固定组（双排组，20例）和单排缝合固定组（单排组，20例）。记录缝合时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国肩与肘协会评分系统（American Shoulder and Elbow Scoring System, ASES）、洛杉矶加利福尼亚肩关节分级评分（University of California at Los Angeles, UCLA），评估患者术前及术后1年时肩关节功能情况，并应用改良Sugaya分级法评估术后1年肩胛下肌腱愈合和再撕裂情况。结果所有病例获得随访，随访时间12～53个月，平均19.80个月。双排组患者肩胛下肌腱缝合时间多于单排组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年双排缝合桥固定组的VAS评分[（1.30±0.57）分]、ASES评分[（70.92±5.65）分]、UCLA评分[（26.52±6.88）分]与术前相比明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1年单排缝合固定组VAS评分[（1.55±0.69）分]、ASES评分[（70.14±5.46）分]、UCLA评分[（26.89±7.78）分]与术前相比有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。但术后1年两组间在VAS评分、ASES评分、UCLA评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。根据改良Sugaya分级法，双排组术后1年核磁检查肌腱愈合良好，有1例再撕裂病例，单排组有2例再撕裂病例，两组术后1年肩胛下肌再撕裂情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论关节镜下采用单排和双排缝合桥技术修复肩胛下肌腱损伤均可获得满意的临床疗效和较低的再撕裂率。双排缝合固定肩胛下肌腱需要一定的手术技巧，缝合固定时间多于单排缝合方式。

关键词：
关节镜
单排
双排
肩关节功能
肩胛下肌腱
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肩胛下肌腱是肩袖组织中最大、最有力的部分，对维持肩关节功能和前方稳定起到重要作用[1]。肩胛下肌腱的撕裂将打破肩关节水平力偶的平衡，导致肩关节出现严重的疼痛及功能障碍，因此术中肩胛下肌腱的完整修复是决定术后肩关节效果的关键因素[2,3,4,5,6]。文献报道肩关节镜下单排固定修复肩袖组织取得了良好的术后效果，但是仍有高达30%的再撕裂率[7,8]。而对于较大的肩袖撕裂双排缝合桥固定技术在足印区的覆盖及生物力学强度方面具有明显的优势[4]。为进一步探讨这两种固定方式在肩胛下肌腱撕裂修复中应用，笔者回顾性分析自2018年1月至2020年6月采用单排缝合固定和关节镜双排缝合桥技术治疗的40例肩胛下肌腱损伤患者资料，对两者术后功能评分及肌腱再撕裂率进行对比研究，现报道如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：(1)核磁显示全层撕裂的肩胛下肌腱撕裂患者伴或不伴有冈上、冈下肌损伤；(2)熊抱试验（bear-hug test）（+），拿破仑试验（Napoleon sign)(+);(3)根据Lafosse分型[9]：Ⅱ-Ⅴ型；(4)术中应用全关节镜手术技术；(5)首次手术患者；(6)依从性较好，获得完整随访资料者。术前采用GE 1.5T核磁进行斜轴位、矢状位、斜冠状位扫描，T2加权序列或者脂肪抑制质子密度加权序列显示肌腱的关节侧到滑囊侧连续性中断、肌腱区域液体高信号，诊断为肌腱全层撕裂[10,11]；影像分析由具有副高级别两位临床医师进行，若结论不同则由第三位主任医师进行评判，达成统一后进行记录，最终撕裂情况以关节镜下诊断为准。

排除标准：(1)MRI显示肩胛下肌腱脂肪浸润Goutallier分期[12]Ⅲ期以上；(2)巨大不可修复的肩袖损伤；(3)伴有其他感染性及肿瘤性疾病；(4)伴有神经损伤者。

1.2一般资料

回顾性分析自2018年1月至2020年6月我科收治且符合纳入标准的肩胛下肌腱全层撕裂40例患者资料。其中，男23例，女17例；年龄39～70岁，平均（55.25±6.82）岁。依据术中固定方式分为关节镜下双排缝合桥固定组（双排组，20例）和单排缝合固定组（单排组，20例）。其中，双排组单纯肩胛下肌腱撕裂的患者有2例，同时伴有冈上或冈下肌腱撕裂的患者有9例，同时伴有冈上和冈下肌腱撕裂的患者有9例；单排组单纯肩胛下肌腱撕裂的患者有3例，同时伴有冈上或冈下肌腱撕裂的患者有9例，同时伴有冈上和冈下肌腱撕裂的患者有8例。两组患者的性别、年龄、患肩侧别、Lafosse分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。

表1两组患者术前一般资料比较（)

1.3手术方法

全身联合臂丛麻醉生效后，患者取侧卧位，患肢外展牵引。于肩峰后外侧角下2 cm、内侧1 cm处建立后侧入路，观察盂肱关节，于喙突外侧肩袖间隙建立前侧入路，术中对肱二头肌肌腱及盂唇情况进行探查。然后将关节镜由后侧入路向肩峰前外侧角进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑膜，磨钻进行肩峰成形，探查并松解冈上、冈下肌。

双排组：将关节镜由后侧入路进入盂肱关节，用刨刀及离子刀清理松解肩袖间隙，寻找盂肱上韧带、喙肱韧带与撕裂的肩胛下肌腱形成的“逗号征”，用组织钳牵拉复位撕裂的肩胛下肌腱，并对肩胛下肌腱进行广泛松解，必要时松解游离喙肱韧带喙突端的止点，用离子刀松解显露喙突外上侧骨质，应用磨钻进行喙突成形。以肩峰前外侧建立肩峰下观察入路，离子刀清理前侧喙突与肩胛下肌腱间的滑膜组织，充分显露撕裂的肩胛下肌腱及止点，然后用磨钻在肱骨小结节内侧进行骨质新鲜化，与肩胛下肌腱足印内侧置入2枚锚钉，应用缝合钩将肩胛下肌腱由下至上进行褥式缝合，间距控制在7 mm左右，推结器将尾线打结收紧尾线，拉紧两根锚钉的尾线，外排锚钉置钉位于肩胛下肌腱足印外侧，完成双排缝合固定。

单排组：与双排组同样松解肩袖间隙，离子松解肩胛下肌腱，注意避免损伤肩胛下神经，常规进行喙突成形，于小结节肌腱止点用磨钻进行打磨新鲜化，根据肌腱撕裂大小与印迹中间植入2～3枚锚钉，合适张力下褥式缝合撕裂的肩胛下肌腱，软组织过线后进行打结。

然后将关节镜经后侧入路进入肩峰下间隙，根据肱二头肌腱的病变情况进行缝合固定，修复冈上、冈下肌，活动旋转肢体，确认固定可靠、缝合修复确切，撤出关节镜系统，常规缝合切口，术毕。

1.4术后处理

所有患者术后进行肩关节抱枕固定3个月。术后2 d可进行张手握拳及肘关节活动，术后1个月开始练习患肢的被动摆动练习，术后1个月后开始进行肩关节被动外旋及前屈曲活动，术后3个月开始进行助力性运动，术后3个月内禁止患肩主动用力、后伸、过度内收、投掷运动，术后半年内禁止提重物。

1.5评价指标

(1）采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)[13]、美国肩与肘协会评分系统（American Shoulder and Elbow Scoring System,ASES）及洛杉矶加利福尼亚肩关节分级评分（University of California at Los Angeles,UCLA）疗效评定标准评估患者术前及术后1年时的肩关节疼痛及功能情况。（2）术前、术后1年进行3.0核磁复查[14]，根据改良Sugaya分级法[15]评估术后1年肌腱修复的愈合及再撕裂情况。

1.6统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

患者均获得随访，随访时间12～53个月，平均19.80个月。所有病例均未出现感染、锚钉拔出等并发症。

双排组患者肩胛下肌腱缝合时间为20～40 min，平均（28.75±4.97) min；单排组患者肩胛下肌腱缝合时间为15～30 min，平均（23.90±5.47)min；双排组患者肩胛下肌腱缝合时间多于单排组，差异有统计学意义（P<0.05）。

术后1年随访肩胛下肌腱根据核磁进行Sugaya分级；双排组Sugaya分期Ⅰ型13例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例，根据改良Sugaya分级再撕裂率为5%。单排组Sugaya分期Ⅰ型12例，Ⅱ型4例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，根据改良Sugaya分级再撕裂率为10%。两组术后1年Sugaya分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

两组术后1年的VAS评分与术前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间术后1年VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年随访两组ASES评分与术前有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），两组间术后1年ASES评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1年随访两组UCLA评分与术前比较有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），两组间术后1年UCLA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表2。

表2两组患者术中缝合时间、Sugaya分级及功能评分对比

典型病例：患者，男，59岁，外伤致左肩关节疼痛伴活动受限5 d，入院完善检查后，采用肩关节镜下肩胛下肌腱撕裂缝合修复术，术后恢复良好（见图1）。

图1 A.术前左肩外旋情况；B.术前X线片示肩峰增生；C.术前核磁示肩胛下肌完全撕裂；D.术中镜下示盂肱关节内肩胛下肌腱完全撕裂回缩；E.肩峰下入路示肩胛下肌腱完全撕裂（箭头标注）；F.肩胛下肌止点新鲜化后置入内排锚钉；G.内排钉缝合后肩胛下肌腱情况；H.外排钉固定后肌腱止点覆盖情况；I.盂肱关节内肩胛下肌腱复位固定良好；J.术后即刻X线情况；K、L.术后4年随访核磁示肩胛下肌腱愈合良好

3、讨论

由于肩胛下肌腱的生物力学和解剖功能的特异性，即使肩胛下肌腱的部分撕裂也会影响肩关节水平力偶的维持[16]。关节镜下单排与双排锚钉缝合是修复肩袖下肌腱撕裂的两种固定方式，但目前仅有少量文献描述两种固定方式在疗效方面的对比，而且结论也不尽相同[17,18]。

本研究中单排与双排固定组在术后1年的VAS疼痛评分及ASES、UCLA肩关节功能评分都较术前明显改善，但是术后两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中单排组部分病例仅通过盂肱关节腔隙就完成了常规缝合固定，手术操作比较简单易行，一部分病例虽然也采用肩峰下入路，因为仅进行了单排锚钉固定缝合肌腱，省去外排固定的操作程序，因而手术时间也是短于双排固定组；另外手术费用能够省去1～2枚外排钉，也具有自己的价格优势；但是术中也发现了单排组的“点固定”方式存在腱骨接触面积小、应力集中、缝线切割效应的情况。双排组所有病例均增加了肩峰下操作入路，需要进一步清理及显露视野，操作相对复杂，从而也延长了缝合时间。因为增加了外排锚钉，不可避免地增加了住院费用及患者负担。尽管如此，笔者在术中通过双排对肌腱缝合固定增加了足印的“面覆盖”，增加腱骨接触面积，减少了肌腱末端修复空隙，增加了初始稳定性，从理论上降低了再撕裂率[19,20]。根据术后核磁复查发现，双排组只有1例再撕裂病例，再撕裂率为5%，而单排组肌腱再撕裂2例，再撕裂率为10%，与文献先前报道的再撕裂率（10%～32%）相类似[2,3,4,5,6]。在本研究中的3例再撕裂病例都是从事体力劳动的老年患者，肌腱质量本身就比较差，也可能与过早劳动有关。早期肌腱是通过瘢痕愈合，强度远差于正常的肌腱，过早的机械负荷将增加后期肌腱的再撕裂率。与此同时，笔者发现这3例术后再撕裂的病例，肩关节术后的功能改善也是显著的。笔者认为，这种结果与肩胛下肌腱的解剖结构有关：一方面，肩胛下肌腱的下三分之一是以肌肉形式附着于小结节下面的，大部分撕裂情况是不涉及这一部分的，因此其在维持盂肱关节水平力偶稳定和保护肩胛下肌腱再撕裂方面起到了一定作用；另一方面，肩胛下肌腱的上部分主要在内旋动作时起到主要作用，术后日常内旋动作可能比较少，因此再撕裂率及功能要求方面可能要低于冈上肌。

也有学者认为，双排固定方式相对复杂，耗时耗力，手术操作要求高，临床推广难度大，特别是对于严重回缩的肩胛下肌腱，肌腱残端长度通常只适合单排缝合方式[19,21]。在本研究中发现，肌腱的充分松解和骨床的准备是双排固定方式成功的关键。肩胛下肌腱撕裂往往与周围组织粘连很重，较大的肩胛下肌腱的撕裂常伴有盂肱上韧带脱离，回缩的组织隐藏于盂肱中韧带及关节盂后侧，增加了术中辨别及松解的难度。有时只能通过喙突根部寻找回缩的肩胛下肌正常部分，向外侧牵拉“逗号征”组织，然后再用离子刀彻底松解肩胛下肌腱的前、上、后方的粘连，当然对于挛缩严重的“逗号征”组织也会选择给予去除，使得肩胛下肌腱更加自由化。肩峰下入路是双排固定的必备入路，肩峰下观察入路能够更完整地观察到肩胛下肌腱断端及小结节的足印区。因为喙突及喙肩韧带等组织与肱骨头空间的限制，术中缝合操作相对困难，对此在肌腱松解的同时预防性进行喙突的成形处理，术中通过内旋及后推肱骨头来增加肌腱前方的空间，当然也有很多学者采用70°头或者改良入路来优化手术的视野及操作[22]。止点足印的新鲜化处理是实现远期腱骨愈合的保证，尤其陈旧的肌腱撕裂止点瘢痕化后，即便肌腱缝合得再牢固，后期的愈合也是瘢痕愈合，机械强度也不能保证；另外对于回缩比较重的病例，在经过松解后进行止点的内移，术中沿着关节软骨外缘及小结节区域进行新鲜化处理，使得残端更加充分的腱骨接触与愈合。虽然本研究中两组间术后肩关节ASES、UCLA评分差异无统计学意义，但是对于较广泛的肩胛下肌腱撕裂，尤其回缩比较明显的病例，双排的固定方式可以实现肌腱残端腱骨的网格化固定[22]，术中显得更加牢固与可靠。

本研究也有一定的局限性：首先，本研究为回顾性研究，样本量小，随访时间较短；其次，用于评估肌腱再撕裂的Sugaya分级方法其可靠性还需要进一步证实；再次，本研究对象不是单纯的肩胛下肌腱撕裂，其他肩袖肌腱损伤的干扰因素无法完全排除。因此，亟待以后大样本、前瞻随机对照研究及临床工作开展，来提高此观点的说服力。

总之，本研究应用全关节镜下单排与双排缝合桥技术治疗肩胛下肌腱损伤均获得了满意的临床疗效和较低的再撕裂率；双排缝合固定肩胛下肌腱需要一定的手术技巧，缝合固定时间多于单排缝合方式。

参考文献:

[3]杨开元,朱瑞霞,王亮亮,等.关节镜治疗外伤致陈旧性肩胛下肌腱撕裂的早期疗效[J].中华创伤杂志, 2021, 37(11):979-983.

[17]张智勉,何河北,向孝兵,等.关节镜下缝线桥技术治疗巨大肩袖撕裂的临床研究[J].中华关节外科杂志(电子版), 2018, 12(5):601-607.

基金资助:河北省适宜卫生技术推广项目(P20210024);沧州市重点研发计划指导项目(213106040);

文章来源:李龙杰,张海森,陈思,等.关节镜下单排与双排缝合桥技术治疗肩胛下肌腱损伤的临床研究[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(03):33-37.