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“早期康复方案”在关节镜下半月板手术后应用的短期疗效

2024-07-26 60 上传者：管理员

摘要：目的探究“早期康复方案”在关节镜下半月板术后对膝关节功能早期恢复的影响。方法回顾性分析2022年1月—2023年1月北部战区总医院骨科诊治的膝关节半月板损伤患者73例，男性66例，女性7例；年龄18～44岁，平均27.2岁。病例均证实存在半月板损伤手术指征，依据术后康复方法的不同分为早期康复组(41例)和常规康复组(32例),早期康复组术后拔除引流管后在常规康复方案的基础上请康复科医师前来会诊指导早期康复治疗及物理治疗和功能锻炼，常规康复组术后住院期间采取常规康复方案。两组患者出院后均前往康复科行3周的康复治疗。观察术后第2、6个月膝关节VAS、肢体对称指数(LSI)、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(IKDC)主观评分、膝关节活动度(ROM)和两组患者住院及康复期间出现的不良反应。结果两组患者随访6～18个月，平均9.8个月，两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第2个月早期康复组VAS(1.9±0.9)分、LSI(81.4±5.7)%、Lysholm评分(82.1±8.9)分、IKDC评分(80.2±6.6)分、ROM屈(120.7±7.8)°、ROM伸(8.4±2.5)°均优于常规康复组[VAS(2.8±0.9)分、LSI(75.0±7.9)%、Lysholm评分(77.7±5.3)分、IKDC评分(76.5±5.5)分、ROM屈(112.9±6.6)°、ROM伸(12.3±4.1)°],差异有统计学意义(P<0.05);术后第6个月早期康复组LSI(89.5±5.0)%优于常规康复组(86.4±6.9)%,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 “早期康复方案”有益于关节镜下半月板术后早期膝关节功能、关节ROM的恢复，有助于减少患者术后早期疼痛。

关键词：
关节镜
加速康复外科
半月板
膝关节损伤
解剖结构
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半月板是膝关节重要的解剖结构之一，对维持关节稳定、缓冲关节应力、膝关节运动协调起主要作用。半月板损伤后可导致关节疼痛、活动受限甚至关节软骨退变[1-3]。目前关节镜技术较为成熟，全镜下半月板部分切除缝合术已成为治疗半月板损伤的“金标准”,术后结合科学合理的康复手段可获得满意的治疗效果[4]。在手术技术较为成熟的当下，国内外许多学者开始对术后康复工作进行探索。随着医疗水平以及理念的发展，近年来，许多研究报道了半月板术后不同康复方案应用的疗效和必要性[5-6],但鲜有研究比较分析某种方案在术后“早期”应用的临床疗效。因此本研究回顾性分析2022年1月—2023年1月北部战区总医院诊治的膝关节半月板损伤患者73例，旨在探究“早期康复方案”在关节镜下半月板术后对膝关节功能早期恢复的影响。

一、临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～45岁；(2)单侧膝关节半月板损伤，无软骨、韧带等合并伤；(3)手术前后随访资料完整无缺失。排除标准：(1)单纯行半月板部分切除而未进行缝合处理；(2)存在其他关节相关疾病(类风湿性关节炎、痛风性关节炎、严重骨质疏松、自身免疫性疾病累及关节等)。

本组膝关节半月板损伤患者73例，男性66例，女性7例；年龄18～44岁，平均27.2岁。通过术前磁共振影像学检查均证实存在半月板损伤手术指征，依据术后康复方法不同分为早期康复组(41例)和常规康复组(32例),早期康复组术后拔除引流管后即请康复科医师前来会诊指导早期康复治疗及物理治疗和功能锻炼，常规康复组术后住院期间采取常规康复方案。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究已获得北部战区总医院医学伦理委员会批准[伦审Y(2024)121号]。

-:Fisher精确概率法

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

患者取仰卧位，麻醉方式采取硬膜外麻醉或全麻。常规消毒铺单后开始手术：首先建立前外侧入路，置入关节镜后探查关节内病损情况，依次为髌上囊、髌骨下表面、滑车关节面、内/外侧间室、交叉韧带、内外侧半月板及关节软骨，明确病变后建立常规操作入路，刨刀对炎性增生滑膜适当清理、射频稳定损伤的软骨。损伤的半月板白区使用兰钳切除，后角及体部血运尚可的撕裂部分使用360缝合系统(Smith & Nephew公司，英国)/AR-4500缝合系统(Arthrex公司，美国)进行全内缝合处理。损伤的前角使用可吸收缝合线(polydioxanone synthetic absorbable suture, PDS-Ⅱ)通过MM-Ⅱ缝合系统进行自外向内缝合[7],缝合尾线打结至皮下。最后常规置入负压吸引装置，固定并缝合切口、术毕。见图1。

图1 半月板缝合方法。

常规康复组：术后24 h内拔除引流管，手术创伤急性期遵循“RICE” (Rest、Ice、Compression、Elevation: 休息、冰敷、加压、抬高)原则，常规静脉/口服消肿止痛药物。拔管后即进行非负重训练：踝泵训练50次每组，每日3组；直腿抬高每日300～500次；股四头肌等长收缩每日50次；侧卧位抬腿100次/d。术后1周后前往康复科进一步行康复训练，4周内扶双拐限制患肢负重，4～6周允许50%体重负重行走，6周后允许脱拐行走[8-9]。

早期康复组：在常规康复组基础上增加早期康复内容：术后次日由康复技师对患者术后关节情况进行康复评定[VAS、膝功能、美国特种外科医院膝关节评分(HSS评分)、Lysholm评分、改良巴塞尔指数(Modified Barthel Index, MBI指数]。结合评价结果康复科医师/技师指导进行进一步的理疗和康复训练：(1)中医定向透药疗法[10]:依托定向透药治疗仪进行治疗，将带有青鹏软膏(西藏奇正藏药股份有限公司，国药准字：Z54020140)的治疗贴置于治疗仪两端电极绑带中，绑带附于膝髌上10 cm处，电极片可定位进行药物渗透的同时对股四头肌进行低频电刺激激活(每日1次，每次20 min);(2)关节松动训练[11]:在康复师指导和协作下进行主/被动练习，包括被动推髌骨、仰卧位/俯卧位屈膝、伸膝/抬膝抗阻、俯卧位直腿后抬、股四头肌按摩等(每日1次，每次30 min);(3)针刺电疗[12]:电针刺于血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉和股四头肌进行电疗(每日1次，每次20 min)。见图2。

图2 理疗和康复训练。

a～g.手法进行关节松动训练(推髌骨、仰卧位/俯卧位屈膝、俯卧位直腿后抬、股四头肌按摩);h.进行中医定向透药疗法；i.进行针刺电疗(对应穴位：血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉和股四头肌)

3 观察指标

观察术后第2、6个月膝关节VAS、肢体对称指数(Limb symmetry index, LSI)、Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评分(IKDC评分)、关节活动度(range of motion, ROM)和住院及康复期间出现的不良反应。

VAS:0～10分，分数越高疼痛程度越大。LSI:用患侧成绩/健侧成绩×100%后各项结果取平均值得出肢体对称指数[13]。Lysholm评分：用于评价膝关节术后功能恢复情况，满分100分，分值越高越好。IKDC评分：可较为全面评级膝关节主观症状和客观体征，满分100分，分值越高越好。膝关节ROM:使用角度测量尺记录患膝伸直和屈曲角度。不良反应：术后观察期间出现的康复相关不良反应，包括：感染、下肢血栓、关节僵硬等。

4 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行分析。满足正态分布的计量资料以

表示，组间资料比较采用t检验，组内多时间点数据比较采用重复测量方差分析；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，检验水准：α=0.05,统计均采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者随访6～18个月，平均9.8个月。术后第2个月早期康复组VAS、LSI、Lysholm评分、IKDC评分、膝关节ROM均优于常规康复组(P<0.05);术后第6个月早期康复组LSI优于常规康复组(P<0.05),其余评价指标(VAS、Lysholm评分、IKDC评分、膝关节ROM)两组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组围术期各出现1例肌间静脉血栓(经患肢制动、皮下注射抗凝药物治疗后好转),不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P=1.000>0.05)。

与同组术前比较:aP<0.05;与同组术后2个月比较:bP<0.05

表2 两组患者手术前后观察指标比较

三、讨论

半月板是膝关节重要的缓冲结构，为两块半月形纤维软骨板，分别垫在胫骨内、外侧髁和股骨内、外侧髁关节面之间，可以起到保护膝关节内胫骨及股骨表面关节软骨的作用，且对日常下肢运动的完成必不可少，因此半月板损伤也是临床中常见的运动系统损伤之一。半月板的血供主要限于其外围1/3区域，故其内2/3区域的自愈能力较弱，一旦受伤难以自行愈合[14-15]。随着关节镜技术的飞速发展，全镜下手术治疗半月板已成为常规术式，相比于传统切开手术创伤小、恢复快，在膝关节半月板损伤的治疗中起到重要作用。除手术治疗外，术后康复也是治疗环节中重要的一部分。目前，医院及医师对于术后康复治疗的重视日益增加，合理的术后康复可帮助患者更快、更安全重返运动，反之则会对功能恢复造成不利，甚至影响术后生活质量[16]。关于术后康复的策略，目前已从单一的物理治疗逐步演变为包括生物力学训练、神经肌肉控制、心理干预等多方面的综合性康复计划。许多研究指出，运用个性化的康复方案，根据患者的具体损伤类型、年龄、活动水平和康复进度来调整治疗计划，能有效提高康复效果[17-18]。

本研究将“早期康复方案”应用于关节镜下半月板术后早期，通过随访数据分析发现该方案利于关节功能的早期恢复且无严重康复相关并发症，就康复内容来看，本研究方案注重膝关节术后早期的周围肌肉激活、肌力及关节活动度练习，希望在术后早期即尽可能恢复膝关节的肌肉力量及功能等。特别是在肌肉力量恢复方面，注重局部肌肉群激活和训练的策略可显著改善患者的膝关节负重与支撑能力。目前，个性化治疗日益成为医师们的共识，许多临床医师希望可以针对不同患者制定个性化的治疗方案，通过康复前评估可个性化调整康复计划，视情况增加/降低训练强度和频率，可以精细化地调整方案，确保安全性的同时，也取得了良好的效果。方案中通过理疗及手法帮助周围组织和术区快速消肿、镇痛，其中中医定向透药疗法可通过理疗手段进行“精准”镇痛。赵丽丽等[19]研究证实了透药疗法的临床实用性，此法通过药物渗透和低频电刺激可有效缓解术后康复训练中给患者带来的疼痛和不适。此外，电针疗法具有疏通经络等功效，进而起到改善肢体麻木、疼痛、促进血循环和调节肌肉张力的作用。周罗林等[20]近期的研究将电针配合中医康复疗法用于治疗膝关节骨性关节炎并获得了短期疗效，这与本研究中针灸电疗法类似。上述措施均可为早期主动康复训练的进行奠定基础，帮助患肢术后早期功能的恢复。在本研究中，结合上述康复方法，在术后2个月时早期康复组VAS、LSI、Lysholm评分、IKDC评分、膝关节ROM均优于常规康复组，对未来进一步探索膝关节术后早期康复方案提供了一定的帮助。

本研究存在如下局限性：(1)研究为回顾性，无法控制外部因素，因个体因素导致病例组内随访期间康复时间节点及康复内容可能无法保持同步，这可能影响最终的评分结果。(2)纳入病例的麻醉方式有全身麻醉和硬膜外麻醉两种，术后次日硬膜外麻醉效果可能并未完全减退，这可能对患者的主动运动练习产生影响，也可能影响最后的研究结果。(3)本研究未考虑到患肢术后早期康复的心理状态因素，术后早期恐惧心理是患者术后抵抗康复训练的原因之一，患者可能存在焦虑、抑郁等情况，将影响康复的早期疗效。因此，康复期间心理调适也是治疗过程中重要的一环，这也是本研究局限性之一。

综上，“早期康复方案”应用于关节镜下半月板术后的短期临床疗效令人满意，利于伤者术后早期、快速重返运动及训练，推荐临床实际中的应用。未来的研究可以关注康复的长期效果、个体差异及心理因素等方面，为膝关节损伤后的康复治疗提供更为全面和深入的理论支持和实践方案。

参考文献:

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[11]徐巧力.早期持续被动运动训练配合关节松动术对全膝关节置换术后恢复的影响[j].中外医学研究,2022,20(10):106-109.

[12]陈瑜,贾叶娟,吕九亨,等.不同刺灸法治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[j].针刺研究,2020,45(7):569-573.

[17]冷珊珊,刘亚群.关节镜下半月板成形术联合加速康复外科护理对膝关节半月板损伤患者关节功能与活动度的影响[j].现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(15):119-121.

[19]赵丽丽,刘汉云,陈沈燕.中医定向透药治疗联合中药熏蒸在膝关节骨性关节炎患者中的应用[j].中西医结合护理(中英文),2023,9(8):53-56.

[20]周罗林,易立琛,伍英杰,等.电针结合中医康复疗法治疗退行性膝骨关节炎的临床研究[j].中外医学研究,2023,21(35):166-169.

基金资助:辽宁省科学技术计划项目(2022-ygjc-07);

文章来源:杜树远,刘欣伟,李阳,等.“早期康复方案”在关节镜下半月板手术后应用的短期疗效[j].创伤外科杂志,2024,26(07):528-533.