非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是全球最常见的慢性肝病，也是我国第一大慢性肝病，近年来调查显示NAFLD的患病率在10年期间从15%上升至31%以上[1],NAFLD是多种慢性肝病早期病变的基础[2],其中25%可进展为肝纤维化，1.5%～8.0%可进展为肝硬化[3]。

目前，针对NAFLD的多种相关因素预测价值的研究资料尚较少，且缺乏对其常见中医体质的预测价值分析。本研究旨在对NAFLD的中医体质及相关危险因素进行分析，并进行多种相关因素的预测价值分析，以期指导NAFLD的早防早治。

1、资料与方法

1.1一般资料

以2023年3月至5月在我社区卫生服务中心体检的835例60～91岁参检者为研究对象，其中男394例，女441例；平均年龄(73.61±8.00)岁。

1.2病例选择

1.2.1诊断标准

NAFLD的诊断参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》中的B超诊断标准：见肝脏前场回声增强，远场回声衰减，肝内管道结构明显不清楚，诊断为NAFLD[1]。有原发性高血压病史：受检者至少平静5 min后，采用上臂式电子血压计测量患者右上臂血压数值，在未使用降压药的情况下，非同日3次测量收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或(和)舒张压(DBP)≥90 mmHg[4];或既往有原发性高血压病史则评定为有原发性高血压病史。有糖尿病病史：根据《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》[5],空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L,或糖耐量试验(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L,或随机血糖≥11.1 mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%,以上指标隔日复查仍达以上标准；或既往有糖尿病病史则评定为患有糖尿病。腰围：测量时受检者取立位，使用软尺在脐上1 cm处进行测量，精确到0.5 cm,腰围男性 ≥90.0 cm、女性 ≥85.0 cm诊断为中心性肥胖[6]。根据《中国居民肥胖专家共识》,体质量指数(BMI)<18.5为消瘦，18.5≤BMI<24.0为体质量正常，24.0≤BMI<28.0为超体质量，BMI≥28.0为肥胖[6]。中医体质辨识：分别为平和质、气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质、痰湿质、特禀质[7]。根据《中医体质分类与判定表》中的问题评分，计算分值判定体质类型：当平和质积分≥60分时，判定为平和质；当某类型病理性体质积分≥40分时，判定为该类型偏颇体质[8]。

1.2.2纳入标准

能完成所有体检项目；可配合调查问卷及中医体质辨识。

1.2.3排除标准

无法交流者；有精神疾病或神志欠清者；患有严重肝肾疾病者[肾功能不全：血肌酐(Cr)≥707μmol/L或估算肾小球滤过率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2);肝功能异常：丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)≥120 U/L;恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3研究方法

采用横断面调查方法，所有参检者进行基本数据收集，包括年龄、性别、高血压及糖尿病既往史、是否吸烟、是否饮酒等；测量身高、体质量、腰围、血压；空腹抽血检验血脂、血糖、尿酸(UA)等常规生化指标；B超检查；并由我中心中医科专业人员采用社区卫生管理平台上的中医体质辨识系统，对参检者进行中医体质辨识。根据参检者是否检出NAFLD,将参检者分为对照组和NAFLD组，进行相关数据分析。该研究采用体检数据分析的形式进行，无法面对面获得受试者签字，在调查前已告知《知情同意书》的内容，同时告知《保密声明》的内容。本研究通过北京大学第三医院伦理委员会审批，伦理审批号：(2024)医伦审第(292-01)号。

1.4统计学方法

使用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。对定量数据均进行正态性检验，符合正态分布的定量数据以均数±标准差

表示，采用方差分析进行组间比较；非正态分布的定量数据以[M(P25,P75)]表示，采取非参数秩和检验。对计数资料采用χ2检验，进行组间比较。对数据进行二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。对脂肪肝相关因素构造受试者工作特征(ROC)曲线，比较曲线下面积(AUC),AUC的判断标准为：0.5以下不符合实际情况，0.5时说明完全无诊断价值，0.5～0.7诊断价值很低，0.7～0.9说明有一定诊断价值，0.9以上说明诊断价值高。

2、结果

2.1 NAFLD患病情况

835例参检者中，NAFLD 370例，患病率44.31%,男性中患病率47.46%(187/394),女性中患病率41.50%(183/441),无显著性差异(P>0.05)。

2.2中医体质分布情况

835例参检者中医体质情况：平和质[252例(30.18%)]>阳虚质[180例(21.56%)]>阴虚质[139例(16.65%)]>痰湿质[111例(13.29%)]>血瘀质[35例(4.19%)]=气虚质[35例(4.19%)]>湿热质[31例(3.71%)]=特禀质[31例(3.71%)]>气郁质[21例(2.51%)]。

370例NAFLD患者中医体质情况：与平和质相比，病理性体质占比较大[平和质112例(30.27%)vs偏颇体质258例(69.73%)]。其中，偏颇体质中以痰湿质最多，顺序如下：痰湿质[72例(19.46%)]>阳虚质[62例(16.76%)]>阴虚质[54例(14.59%)]>湿热质[20例(5.41%)]>血瘀质[15例(4.05%)]>气虚质[14例(3.78%)]=特禀质[14例(3.78%)]>气郁质[7例(1.89%)]。NAFLD组痰湿质显著高于对照组[72例(19.46%)vs 39例(8.39%)](P<0.001);湿热质显著高于对照组[20例(5.41%) vs 11例(2.37%)](P=0.021<0.05);阳虚质显著低于对照组[62例(16.76%) vs 118例(25.38%)](P=0.003<0.05)。见表1。

例(%)

表1 2组中医体质比较

2.3 2组临床资料比较

2组AST、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、Cr、同型半胱氨酸(Hcy)比较差异无统计学意义(P>0.05)。NAFLD组γ-谷氨酰基转移酶(GGT)、ALT、甘油三酯(TG)、UA、HbA1c、FPG、血红蛋白(Hb)、BMI、腰围、SBP、DBP均高于对照组(P<0.05),年龄、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床资料比较

2.4 2组性别、慢性病合并情况、吸烟饮酒情况、腰围、肥胖情况比较

2组性别、原发性高血压病史、吸烟、饮酒比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组中心性肥胖、2型糖尿病病史、超体质量、肥胖比较差异有统计学意义(P<0.05),NAFLD组体质量正常及消瘦占比低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5 NAFLD影响因素关联性分析

结合表1可见，仅痰湿质、湿热质和阳虚质在2组间存在显著性差异。结合表2可见，2组间GGT、ALT、TG、UA、HbA1c、FPG、Hb、BMI、HDL-C、年龄、腰围、SBP、DBP存在显著性差异。故仅列入以上在2组间存在显著性差异的项目进行二元回归分析及相关因素预测价值分析。二元回归分析结果可知：湿热质、痰湿质、FPG、Hb、UA、GGT、ALT、TG、HbA1c、腰围、BMI、DBP、SBP会对NAFLD产生显著的正向影响。而年龄、阳虚质、HDL-C会对NAFLD产生显著的负向影响。其中，湿热质的回归系数值为0.858,痰湿质的回归系数值为0.970。见表4。

例(%)

表3 2组性别、慢性病合并情况、吸烟饮酒情况、腰围、肥胖情况比较

表4 NAFLD影响因素关联性分析

2.6各相关因素对NAFLD的预测价值

痰湿质、湿热质、阳虚质、年龄、GGT、ALT、HDL-C、Hb、TG、BMI、UA、HbA1c、FPG、腰围、DBP、SBP共16项构造预测NAFLD的ROC曲线。各项AUC值分别为：0.556,0.515、0.456、0.397、0.647、0.667、0.356、0.629、0.693、0.749、0.577、0.664、0.636、0.730、0.595、0.536。其中年龄、HDL-C、阳虚质对应的AUC值<0.5,不符合实际情况。GGT、ALT、TG、UA、HbA1c、Hb、FPG、DBP、SBP、痰湿质、湿热质对应的AUC值在0.5～0.7,意味着以上11项对于NAFLD的预测价值比较低。BMI、腰围对应的AUC值为0.7～0.9,说明BMI、腰围对于NAFLD的预测价值比较高，BMI预测灵敏度：69.6%,特异度：68.0%;腰围的预测灵敏度：72.3%,特异度：61.3%。BMI与腰围的AUC比较差异无统计学意义(P>0.05)。见图1,表5、6。

图1各相关因素预测NAFLD的ROC曲线

表5各相关因素对NAFLD的预测价值

表6 BMI与腰围AUC比较检验

3、讨论

中医学认为，NAFLD的病因与先天体质、饮食不节、情志失调、劳逸失衡相关。①先天体质。《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生”“天地合气，命之曰人”。在人出生之初即有禀赋之不同，生而脾虚之人，水谷运化之力偏弱，易形成痰湿、积滞；生而气虚之人，气的推动之力不足，血行无力、水液运化失常，易生瘀滞、痰湿；生而阳虚之人，温煦之力不足，水液泛滥生湿。②饮食不节。《脾胃论》曰“油腻厚味，滋生痰涎”。若后天喂养不当，或饮食不节，或多食肥甘厚腻，或暴饮暴食，则更易导致脾失运化，水谷运化失常产生痰饮、水湿等病理产物。③情志失调。肝主疏泄，有调畅气机之功，情志失调，肝气不舒，气行不畅易导致肝郁化火，气行则血行，气滞则易生血瘀。④劳逸失衡。《素问·宣明五气论》曰“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。过劳或过逸均可影响人体气血运行，进而产生痰、湿、瘀等病理产物。而痰湿、气滞、瘀血等病理产物可进一步加重脾失健运，甚至阻碍肝气之疏泄，闭阻肝络，久而久之形成NAFLD。

在本研究中NAFLD中医体质分布显示病理性体质占比较大，平和质112例(30.27%),偏颇体质258例(69.73%),其中偏颇体质中痰湿质占比最大，与赖景绍等[9]的研究结果一致。此外，本研究中NAFLD平和质占30.27%,与安义楠等[10]研究结论不一致，考虑与本研究参检人群教育水平较高、生活方式更健康存在一定的关系。

根据NAFLD组不同偏颇体质的占比排序可以发现，在本研究中湿热体质的占比排名并不靠前，考虑与本研究中研究对象的年龄分布、生活方式、文化素养、健康意识等因素有一定的关系。NAFLD组痰湿质、湿热质占比较对照组高(P<0.05),综合既往研究显示，病理体质更易患NAFLD,其中以痰湿体质与湿热体质最多[9],在一定程度上能解释本研究的结果。

痰湿、瘀血等病理产物久阻于内亦可损及脾阳、肾阳，进而出现阳虚，在本研究中，NAFLD组阳虚质占比低于对照组，考虑与本研究样本量较小、参检者年龄较大有一定关系。

有研究显示，NAFLD组GGT[11]、HbA1c[12]、Hb、UA[13]、ALT、FPG、TG显著高于正常对照组，年龄[10]、HDL-C显著低于正常对照组；NAFLD组中男女分布、是否饮酒、是否吸烟[14]与对照组比较差异无统计学意义，超质量和肥胖占比[15]、腰围超标占比[16]高于对照组；NAFLD在2型糖尿病患者中患病率达42.6%～69.5%[17]。以上均与本研究结果一致。

有资料显示，BMI、ALT、TG、HDL-C、原发性高血压[14]、湿热质、HbA1c[12]、2型糖尿病、UA[18]、腰围[19]、FPG、Hb[20]、湿热质为NAFLD的独立危险因素，HDL-C是保护因素[15],与本研究结果一致。研究分析显示，痰湿质是NAFLD中医体质中最常见的类型[21],我们发现既往资料中缺乏对痰湿质与NAFLD的关联性分析，本研究发现痰湿质会对NAFLD产生显著正向影响，为NAFLD独立危险因素。

与既往研究不同，本研究发现年龄对NAFLD产生显著负向影响，考虑可能与本研究的参检者年龄较大有关[22]。本研究发现，阳虚质对NAFLD产生显著负向影响，与叶艳等[15]研究结果不同，考虑与本研究样本量不够大有关系。同时研究显示，腰围、BMI均对NAFLD有较好的预测价值[23],与本研究结果一致。

综上所述，本研究结果显示，湿热质、痰湿质、腰围、FPG、Hb、UA、GGT、ALT、TG、HbA1c、BMI、DBP、SBP会对NAFLD产生显著的正向影响，腰围、BMI均对NAFLD有较好的预测价值。因此，应加强社区老年人的腰围、BMI、血压、血糖、血脂、尿酸、肝功能健康管理，关注中医体质为痰湿质、湿热质的老年人群，尤其需要关注腰围和BMI升高的老年人群，针对此类人群后续可给予适当健康指导和规范管理，包括情志调摄、饮食调养、运动指导、中医穴位保健等措施，从而降低NAFLD发生。本研究存在一定局限性，研究对象为年龄60岁以上的中老年人群，这可能造成一定程度的研究结果偏倚，后期可进一步开展更大范围人群的研究。

参考文献:

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[10]安义楠,董小康.老年人中医体质类型与非酒精性脂肪肝的相关性研究[J].光明中医,2021,36(20):3433-3436.

[11]杨颖,曲涛.甘油三酯､总胆固醇､γ-谷氨酰转肽酶检测对脂肪肝的临床意义[J].中国继续医学教育,2016,8(5):30-31.

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[13]欧阳胜利.血常规､血脂和尿酸联合检测在脂肪肝患者中的临床价值研究[J].中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生,2023(6):22-24.

基金资助:2024年北京市海淀区卫生健康发展科研培育计划(编号:HP2024-02-701001);

文章来源:王露,刘红军,聂颖,等.老年非酒精性脂肪肝的中医体质辨识及相关因素预测价值研究[J].河北中医,2024,46(09):1466-1471.