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老年慢加急性肝衰竭患者行人工肝DPMAS的治疗效果

2025-07-10 67 上传者：管理员

摘要：目的分析慢加急性肝衰竭患者行人工肝双重血浆分子吸附系统(DPMAS)的治疗效果。方法选取100例老年慢加急性肝衰竭，按照随机投掷法分为观察组(50例，采取人工肝DPMAS+血浆置换治疗)和对照组(50例，仅采取血浆置换治疗)。比较两组临床症状、肝功能、炎症因子、治疗效果、不良反应发生率。结果治疗后12 w,观察组临床症状、肝功能、炎症因子改善情况较对照组更好，差异显著(P<0.05);两组治疗总有效率差异显著(P<0.05);两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。结论老年慢加急性肝衰竭患者行人工肝DPMAS治疗，效果确切，不仅能缓解患者临床症状，还能降低炎症因子表达，减轻对肝功能的影响，且治疗期间无严重不良反应发生，具有较高安全性。

关键词：
DPMAS
人工肝双重血浆分子吸附系统
慢加急性肝衰竭
肝功能
血浆置换
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慢加急性肝衰竭主要是指一些肝功能相对稳定的慢性肝病患者在各种急性损伤因素作用下出现病情恶化,导致肝衰竭,对于老年患者来说,由于自身抗病能力减弱､脏器功能逐渐衰退､合并多种基础疾病等因素影响,其病死率明显较高〔1,2〕｡现阶段,临床主要是采用人工肝支持系统来治疗慢加急性肝衰竭,其中血浆置换是人工肝支持系统的主流治疗手段之一,该治疗能够迅速､有效降低体内致病因子浓度,从而减轻由此所致的组织损害,实现病情有效控制,但在临床实践中发现,因血浆匮乏､大量输注血液制品存在疾病传播风险等,因此在临床应用较为受限〔3〕｡近年来,随着医疗技术水平不断进步,人工肝双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗逐渐在临床被广泛应用,其既能有效去除血浆中的目标分子,又能在一定程度上弥补血浆置换治疗不足之处〔4〕｡目前,临床关于人工肝DPMAS治疗应用于老年慢加急性肝衰竭患者中的研究报道相对较少｡本文拟分析人工肝DPMAS治疗老年慢加急性肝衰竭患者的效果｡

1、资料与方法

1.1一般资料收集2020年1月至2023年12月南昌大学第二附属医院老年慢加急性肝衰竭患者100例,依据随机投掷法分为对照组和观察组｡对照组男31例,女19例;年龄65~83岁,平均(74.06±3.05)岁;终末期肝病模型(MELD)评分〔5〕22~25分,平均(23.57±0.54)分｡观察组男33例,女17例;年龄65~82岁,平均(73.59±2.87)岁;MELD评分22~25分,平均(23.58±0.52)分｡两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)｡纳入标准:①经实验室检查､胃镜检查､超声检查等进行综合评估,符合疾病判定标准〔6〕;②血清总胆红素(TBil)高于正常值上限10倍或每日上升超过17.1μmol/L;③均耐受本研究所采用的治疗手段;④患者均自愿参与,且每一项内容已达成书面协议｡排除标准:①伴有恶性质､其他类型肝病;②患有精神疾患或既往存在精神疾病史;③预计生存时间不足48h;④拒绝参与或中途退出｡本研究经本院医学伦理委员会批准｡

1.2治疗方法对照组采取血浆置换治疗:予以单针双腔导管行股静脉穿刺,建立体外循环,预冲血液回路导管(天津哈娜好医材有限公司;国械注准20153101633;BLS-701K-ZY10),肝素钠(成都市海通药业有限公司;国药准字H51021209;2ml∶1.25万IU);连接人工肝支持系统〔北京健帆医疗设备有限公司;国药管械(准)字2017310084号;DX-10〕,使用血浆分离器(意大利贝而克有限公司BELLCOS.R.L;国械注进20163454896;)缓慢分离2500~3000ml新鲜血浆,同时补充等量新鲜冰冻血浆,设置血流速度为100ml/min,置换血浆速度为20ml/min,每次治疗3h,1次/d,每间隔2~4d治疗1次,共治疗4w｡在对照组基础上,观察组另给予人工肝DPMAS治疗:将血浆分离器与胆红素吸附器(廊坊市爱尔医疗科技有限公司;国械注准20163100122;AR350)､血液灌流器(成都欧赛医疗器械有限公司;国械注准20193100567;OC-230A)串联,每次治疗3h,2次/w,每间隔2~4d治疗1次,共治疗4w｡

1.3观察指标①临床症状:治疗前和治疗后4w后,分别选取“黄疸､乏力､纳差､腹胀”为评价指标,按照症状严重程度,从无到重度依次赋值,即最低赋值0分,最高3分,患者临床症状严重程度可随所得分数升高而加重｡②肝功能:治疗前和治疗后4w,采集患者晨起空腹时外周静脉血3ml,采用KDC1044低速离心机(安徽中科中佳科学仪器有限公司;KDC-1044)作离心处理,取上清液,采用全自动样品处理系统(郑州安图股份有限公司,AutolasA-lSeries)检测天门冬氨酸氨基转移酶(AST)､谷丙转氨酶(ALT)､血肌酐(Cr)､TBil､总胆汁酸(TBA)水平｡③炎症因子水平:治疗前和治疗后4w采集患者空腹状态下肘部静脉血3ml,采用医用离心机作离心处理后取上清液,采用干式荧光免疫分析仪(杭州中畅医学;AFIAS-50)测定白细胞介素(IL-6)､干扰素(IFN)-γ､C反应蛋白(CRP)水平｡④治疗效果:治疗后4w,患者临床症状基本消失,TBil下降幅度超过50%为显效;患者临床症状有所好转,TBil下降幅度介于30%~50%为有效;患者临床症状未得到缓解,甚至有恶化倾向,TBil不降反升为无效｡治疗总有效率=显效率+有效率〔7〕｡⑤不良反应发生率:统计两组是否出现继发感染､失衡综合征､低血压等不良反应｡

1.4统计学分析采用SPSS27.0软件进行t检验､χ2检验｡

2、结果

2.1两组临床症状比较治疗前,两组黄疸､乏力､纳差､腹胀评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后4w,两组均低于治疗前,且观察组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表1两组临床症状比较(x±s,分,n=50)

2.2两组肝功能比较治疗前,两组AST､ALT､Cr水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗后4w,两组均低于治疗前,且观察组较对照组更低,差异有统计学意义(P0.05);治疗后4w,两组均低于治疗前,且观察组较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表2两组肝功能､炎症因子水平比较(x±s,n=50)

2.4两组治疗效果比较观察组与对照组治疗总有效率〔40例(80.00%)vs31例(62.00%);显效21vs15例､有效19vs16例､无效10vs19例〕差异有统计学意义(χ2=3.933,P=0.047)｡

2.5两组不良反应发生率比较对照组与观察组不良反应发生率〔4例(8.00%)vs3例(6.00%);继发感染､失衡综合征各1vs1例,低血压2vs1例〕差异无统计学意义(χ2=0.000,P=1.000)｡

3、讨论

我国人口老龄化日益加剧,罹患慢加急性肝衰竭的老年患者不断增容,主要在于老年患者普遍存在肝脏功能基础差､免疫力低下等现象,因此患病风险相对较高｡临床认为,慢加急性肝衰竭的发生主要与以下3个因素有关:(1)病毒感染,以乙型肝炎病毒感染最为常见,乙型肝炎病毒会对肝脏造成不同程度损伤,进而为慢加急性肝衰竭的发生､发展创设有利条件｡研究指出〔8〕,在我国,由乙肝病毒感染所致的慢加急性肝衰竭患者占比为90%以上｡(2)长期接触肝毒性物质(如酒精),杜蔷等〔9〕研究表明,酒精是诱发慢加急性乙型肝炎肝衰竭的重要因素之一｡酒精的主要成分是乙醇,乙醇进入肝细胞后可氧化成为乙醛,而乙醇和乙醛均具有直接刺激､损害肝细胞的毒性,使得肝细胞发生脂肪变性,甚至坏死｡(3)循环衰竭,当患者伴有慢性肝病时,若突然出现严重缺血缺氧或充血性心力衰竭,不仅会影响肝脏的正常供血,还能增加慢加急性肝衰竭发生的可能性｡Bajaj等〔10〕研究显示,慢加急性肝衰竭是肝硬化和慢性肝病患者死亡的一个主要原因｡可能与该类患者病情较重､并发症较多等因素有关｡

流行病学数据显示〔11〕,即使经过内科综合治疗,慢加急性肝衰竭的病死率仍处于较高水平,可达50%~90%｡吴炳等〔12〕研究发现,慢加急性肝衰竭28d死亡率高达33%｡为此,及时开展有效的诊疗措施必不可少｡血浆置换虽具有良好成效,可通过清除有毒物质来促进肝脏再生,进而恢复天然肝功能,但随着血浆资源紧缺等问题限制,使得该治疗难以在临床顺利开展〔13〕｡人工肝主要是利用体外支持装置,通过清除患者体内有毒物质､补充必要的营养成分等来减轻肝脏负担,促进肝脏再生和修复,其疗效主要依赖于肝细胞再生和人工肝设备的持续支持,DPMAS是一种新型人工肝治疗模式,该治疗不耗费血浆,在血浆资源紧张时也能开展,同时还能减少外源性血浆制品所致的过敏及感染风险〔14〕｡

本研究结果显示,慢加急性肝衰竭本质上是一种由不同类型肝损伤引起的综合征｡正常情况下,AST､ALT在血清中含量极低,当出现肝细胞损伤时,随着细胞膜通透性增加,AST､ALT会释放到血液中,因此在抽血检查肝功能时,AST､ALT均会出现显著上升｡当肝功能出现严重损害时,Cr的生成与代谢也会受到不同程度影响｡胆红素是胆汁盐在肝内代谢后形成的产物,广泛存在于血浆中,包括直接胆红素与间接胆红素,而TBil是两者总和,TBil水平升高提示肝功能存在一定程度损害｡TBA由肝脏分解代谢,一旦肝细胞发生病变,血中TBA浓度极易升高,可作为反映是否出现肝实质损伤的灵敏指标｡在人工肝DPMAS治疗中利用胆红素吸附器可特异性吸收TBil､TBA,在保护､修复患者肝脏功能等方面具有良好效应｡慢加急性肝衰竭的标志是过度全身炎症,该疾病患者免疫状态随着病情发展发生动态变化,其造成组织损伤的主要机制为免疫系统过度激活和过度产生促炎性细胞因子｡随着IL-6等促炎因子大量释放,可引起组织和器官功能受损,甚至造成免疫功能失调,继而加速慢加急性肝衰竭患者多脏器衰竭发生｡IFN-γ可参与诱导肝细胞凋亡与坏死的过程,且肝细胞在IFN-γ的诱导下还会产生T细胞特异趋化因子,进一步加重肝实质细胞的免疫损伤,从而推动慢加急性肝衰竭的病情进展｡CRP在临床被广泛应用于感染性疾病的诊断及监测中,CRP水平升高说明慢加急性肝衰竭患者发生感染的风险越高,预后越差｡在人工肝DPMAS治疗中利用血液灌流器可吸附大分子毒素､细胞因子､炎性介质及TBil,可迅速改善患者炎症症状｡通过上述双重吸附作用可及时清除血浆中的有害物质,既能抑制炎症因子表达,有效延缓全身炎症反应综合征及多器官功能障碍综合征的发生,又能降低对肝脏功能的损害,继而肝功能恢复创造有利条件｡与熊晏等〔15〕研究结果具有同质性｡

杜珍等〔16〕研究指出,观察组12w生存率为67.6%,对照组为47.4%｡本研究结果显示,人工肝DPMAS治疗联合胆红素吸附器(依靠静电作用力及亲脂结合性)与血液灌流器(依靠范德华力及骨架分子筛作用)不仅能增强对TBil的清除能力,有效缓解临床症状,还能增强对毒素､炎性介质等有害物质清除,有效稳定患者机体内环境,提高救治成功率,积极改善患者预后,继而发挥出标本兼治的效果｡采用人工肝DPMAS+血浆置换更为安全可靠,可能与人工肝DPMAS治疗不需要血浆､白蛋白等血制品,既能避免血浆紧缺及血源性过敏､传播疾病等风险,又能高效清除胆红素､细胞因子､炎症介质等有害物质,具有组织相容性好,对红细胞､血小板等成分几乎无影响等优势有关｡

综上,实施人工肝DPMAS治疗,效果确切,一方面能够保障治疗的有效性与安全性,从而提高和改善老年患者生存率与预后;另一方面还能为临床治疗慢加急性肝衰竭提供新渠道｡

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