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踝关节骨折的手术治疗效果及预后影响因素分析

2021-08-27 79 上传者：管理员

摘要：目的分析踝关节骨折的手术治疗效果及预后影响因素。方法纳入270例踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者,均行切开复位内固定术。随访12个月,观察患者的治疗效果,计算踝关节功能优良率。将随访后踝关节功能"优"和"良"的患者纳入预后良好组,踝关节功能"可"和"差"的患者纳入预后不佳组,分析踝关节骨折的预后影响因素。结果术后12个月,患者的踝关节功能优良率为87.78%(237/270)。随访中,患者的并发症总发生率为6.67%(18/270)。术后12个月,270例患者均获得骨性愈合,73例患者取出内固定物。二元Logistic回归分析结果显示,年龄≥60岁、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出和术后发生并发症均为影响踝关节骨折患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论切开复位内固定术治疗踝关节骨折的疗效确切。建议对合并下胫腓联合分离的患者术中开展下胫腓联合修复,以促进术后踝关节稳定性的提高;术后应根据患者恢复情况,开展内固定物取出术;同时围术期应积极采取措施,减少并发症的发生,以促进患者踝关节功能的恢复。

关键词：
下胫腓联合分离
切开复位内固定术
手术治疗效果
踝关节骨折
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踝关节骨折为骨科多发疾病，常由跌倒、坠落等导致，可引起压痛、活动受限等症状，其中下胫腓联合分离为踝关节骨折的常见合并症，可对踝关节稳定性产生较大影响[1]。临床主要通过手术对踝关节骨折进行治疗，其中切开复位内固定术为治疗踝关节骨折的经典术式，其疗效确切，能够有效实现解剖复位，有利于患者开展早期功能训练，在临床中的应用广泛，然而，目前关于踝关节骨折术中是否行下胫腓联合修复尚无定论[2]。此外，有研究发现，经切开复位内固定术治疗后，仍有部分患者的踝关节功能恢复效果不佳，一般认为，这可能与年龄等多种因素有关，但目前关于影响因素的研究仍存在一定争议[3]。本研究分析了本院收治的270例踝关节骨折患者的临床资料，以明确踝关节骨折患者的手术治疗方法和预后影响因素，具体内容报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入本院2016年9月至2019年8月收治的270例踝关节骨折患者为研究对象，其中男157例，女113例；年龄27～70岁，平均（49.23±12.07）岁；坠落伤54例，扭伤95例，运动伤89例，交通伤32例；Lauge-Hanse分型[4]：旋前外旋型（PER)87例，旋前外展型（PA)74例，旋后外旋型（SER)109例；合并三角韧带断裂67例。本研究经医学伦理委员会审核后进行；患者均对本研究知情同意。

纳入标准：经影像学检查明确诊断为踝关节骨折，符合切开复位内固定术治疗指征[5]；合并下胫腓联合分离；闭合性新鲜骨折；年龄≥18周岁；临床资料完整；骨折至手术时间≤2周。

排除标准：严重感染；病理性骨折；下肢先天性畸形；严重脏器功能不全；不接受随访；垂直压缩性骨折。

1.2方法

所有手术由同一组经验丰富的医师完成。所有患者均待软组织褶皱出现后行切开复位内固定术。协助患者平躺，抬高患肢，腰硬联合麻醉后，分别在踝关节内、外侧各做一切口，行骨折端复位后，按照后踝-外踝-内踝的顺序采用钢板、螺钉等进行固定，直至复位良好。操作时应避免对腓浅神经、小隐静脉等造成损伤。对于合并三角韧带断裂的患者，使用带线锚钉进行缝合修复。对于内固定术后下胫腓联合仍然不稳的患者进行下胫腓联合修复，将下胫腓联合收紧后，采用螺钉进行固定。术后抬高患肢，于术后第2天逐渐开展踝关节等的被动功能训练，并逐渐增加至主动功能训练；4～8周后开展部分负重训练；12周后观察患者的踝关节骨折恢复情况，开展完全负重训练。对于开展下胫腓联合固定者，于术后12周将螺钉取出。

1.3观察指标及评价标准

(1）分析患者的治疗效果。记录手术时间、术中出血量及住院时间。术后对患者进行12个月的随访，根据BairdJackson评分[6]对患者的踝关节功能进行评价，主要从疼痛、踝关节稳定性、行走、跑步、工作、踝关节活动度、放射学结果等方面展开，满分100分，其中≥96分为优，91～95分为良，81～90分为可，≤80分为差。计算患者的踝关节功能优良率，优良率=优率+良率。同时统计术后并发症发生情况，并发症包括创伤性关节炎、切口感染、延迟愈合、内固定物失败等。

(2）分析影响踝关节骨折患者预后的单因素。将随访后踝关节功能“优”和“良”的患者纳入预后良好组，踝关节功能“可”和“差”的患者纳入预后不佳组，比较两组的临床资料，包括性别、年龄≥60岁、受伤原因、Lauge-Hanse分型、受伤至手术时间、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出、术后发生并发症。

(3）分析影响踝关节骨折患者预后的独立危险因素。将对踝关节骨折患者预后可能有影响的因素纳入二元Logistic分析中，对影响踝关节骨折患者预后的独立危险因素进行分析。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用±s表示，用t检验，踝关节骨折患者预后的影响因素使用二元Logistic回归分析进行，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1患者的治疗结果分析

270例踝关节骨折患者均手术成功，平均手术时间为（79.86±17.58)min，平均术中出血量为（69.30±7.75)m L，平均住院时间为（14.38±6.43)d。术后12个月，270例患者中，踝关节功能评价为优147例、良90例、可27例、差6例，踝关节功能优良率为87.78%(237/270）。随访中，3例发生内固定螺钉断裂，4例发生切口感染，9例延迟愈合，2例发生创伤性关节炎，术后并发症总发生率为6.67%(18/270）。术后12个月，270例踝关节骨折患者均获得骨性愈合，73例（27.04%）患者取出内固定物。

2.2影响踝关节骨折患者预后的单因素分析

预后良好组的年龄≥60岁、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出和术后发生并发症患者占比低于预后不佳组（P<0.05，表1）。

表1影响踝关节骨折患者预后的单因素分析

2.3影响踝关节骨折患者预后的多因素分析

以患者预后为因变量，以单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，开展二元Logistic回归分析，赋值方法：年龄≥60岁（是=1，否=0），未行下胫腓联合修复（是=1，否=0），内固定物未取出（是=1，否=0），术后发生并发症（是=1，否=0）。二元Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出和术后发生并发症均为影响踝关节骨折患者预后的独立危险因素（P<0.05，表2）。

3、讨论

踝关节为人体重要的负重关节，踝关节骨折占所有骨折的9%～11%，治疗不当可影响关节稳定性，引发创伤性关节炎，对患者的日常生活造成不良影响[7]。治疗踝关节骨折的目的是达到并维持解剖复位，使骨折得到有效的愈合，恢复踝关节功能[8]。目前临床主要通过切开复位内固定术治疗踝关节骨折，该术式能够使踝关节固定稳妥，且有利于患者在术后早期开展功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生风险[9]。但是部分患者行切开内固定术后的踝关节功能恢复效果仍然不理想。为明确踝关节骨折的手术治疗效果和预后影响因素，本研究纳入270例患者进行研究。

表2影响踝关节骨折患者预后的多因素分析

本研究结果显示，治疗后12个月，患者的踝关节功能优良率达87.78%，提示通过切开复位内固定术治疗踝关节骨折具有良好的效果。这可能是由于切开复位内固定术是在直视下开展，能够有效实现骨折部位的解剖复位，维持踝关节的稳定性，同时能够使患者尽早开展康复训练，促进踝关节功能的恢复[10]。然而，本研究中仍有33例患者术后踝关节功能效果不甚理想，分析发现，年龄≥60岁、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出和术后并发症均为影响踝关节骨折患者预后的独立危险因素（P<0.05）。其中，年龄≥60岁的老年人往往合并骨质疏松，这使得内固定物的固定效果降低，极易发生螺钉松动，进而降低手术效果。同时老年患者由于身体机能下降，血供较差，其对手术的耐受性不足，明显增加了延迟愈合等术后并发症的发生率[11]。因此，对于年龄≥60岁的踝关节骨折患者，临床应尽量缩短手术时间，优化手术流程，在内固定物选择中应将骨质疏松纳入考虑范畴，同时在手术过程中还应注意保护血供，减少骨量丢失[12]。

下胫腓联合在踝关节负重调控中起到重要作用，目前关于踝关节骨折中下胫腓联合分离的修复尚存在争议[13]。对于未行下胫腓联合修复的患者，手术操作可对下胫腓产生损害，引起骨间膜骨化，使患者踝穴增宽和踝关节背伸受到限制，导致疼痛、行动受限等的发生，影响踝关节的稳定性，而通过对下胫腓联合的修复，能够有效维持踝关节结构的稳定和完整，促进踝关节功能的恢复[14]。然而，本研究仅对内固定术后下胫腓仍不稳的患者进行了修复，对于下胫腓联合分离的修复适应证还需更为深入的研究。

内固定物取出为踝关节骨折患者治疗后的常用术式，本研究发现，内固定物未取出不利于患者踝关节功能的恢复，这可能是由于内固定物未取出可使患者患处发生关节僵硬和疼痛，影响患者行走功能的恢复。而在行内固定物取出时，应注意对患处的保护，减少应力撞击，以更好地促进患者预后的改善。感染、切口感染、螺钉断裂等术后并发症可引起皮肤组织坏死、疼痛等，延长卧床时间，显著影响患者的生活质量和早期康复训练，进而不利于患者踝关节功能的恢复[15]。因此，临床中应采取积极措施，优化治疗方案，降低术后并发症的发生风险。

综上所述，切开复位内固定术对踝关节骨折的疗效确切，但患者术后踝关节功能的恢复可受年龄≥60岁、未行下胫腓联合修复、内固定物未取出以及术后并发症的影响，其中下胫腓联合修复、内固定物取出以及术后并发症均属于可控因素。建议对合并下胫腓联合分离的患者，术中开展下胫腓联合修复，以促进术后踝关节稳定性的提高；术后应根据患者恢复情况，积极行内固定物取出术；同时围术期应积极采取措施，减少并发症的发生，以促进患者踝关节功能的恢复。

参考文献：

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文章来源：王龙,任浩.踝关节骨折的手术治疗效果及预后影响因素分析[J].临床医学研究与实践,2021,6(23):27-29.