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肺超声在军人社区获得性肺炎辅助诊断中的作用

2022-02-08 151 上传者：管理员

摘要：目的探究肺超声(LUS)技术在军人社区获得性肺炎(CAP)辅助诊断中的作用。方法选取2019年11月至2020年1月于本院呼吸内科住院、临床怀疑CAP的军人患者58例,最终纳入50例作为患者组,另选取20名健康志愿者作为对照组。入院当天完成LUS、胸部CT和实验室检查,比较两组入院前临床资料、肺超声征象及实验室指标;ROC曲线分析B线数量对肺炎的诊断作用。结果以CT结果为金标准,根据肺内有无感染灶,将患者分为中央组、外周组和支气管炎组。外周组与其他组间B线数量、肺实变率比较差异有统计学意义(P<0.001);B线数量≥4为检测外周型肺炎的最佳截断点,敏感性为86.7%,特异性为77.5%,准确性为80%,ROC曲线下面积为0.87(P<0.001);采用ROC曲线对中央组的B线数量进行分析,AUC为0.66,差异无统计学意义;外周组LUS和胸部CT显示的病灶分布部位比较差异无统计学意义。结论LUS可作为肺炎的辅助诊断方法。

关键词：
B线
Z线
社区获得性肺炎
肺超声
辅助治疗
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社区获得性肺炎（CAP）临床症状为发热、咳嗽、咳痰等，病死率与病情的严重程度相关[1]。部队是聚居的特殊群体，一旦有人员感染，极易造成暴发，严重影响部队战斗力。因此，肺炎的及时和准确诊断至关重要。肺炎诊断首选的影像学检查为胸部X线，以胸部CT检查为金标准[2]。有研究表明，X线诊断肺炎的敏感性和特异性不高[3,4]，且X线和CT仪器具有体积庞大、无法搬运、辐射暴露严重缺点[5]。因此，在野外条件下，无法对疑似CAP的患者进行检查诊断。便携式超声仪器体积小、便于搬运，适用于野外环境。基于此，本研究旨在探究肺超声（LUS）技术在军人CAP辅助诊断中的作用，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年11月至2020年1月于本院呼吸内科住院、临床怀疑CAP的军人患者58例。纳入标准：社区发病；有肺炎相关临床表现[1]；军人。排除标准：合并其他肺部疾病，如肺结核、肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、气胸、胸腔积液等；合并其他严重的心血管、肾脏疾病等；无法配合本研究者。最终纳入50例作为患者组，均为男性；年龄18～37岁，平均（23±5）岁。另选取20名健康志愿者作为对照组，均为男性军人；年龄19～33岁，平均（25±4）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者于入院当天完成LUS、胸部CT及实验室检查。

1.2.1 超声检查

迈瑞M5便携式超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），凸阵探头（3C5s），频率3～5MHz；检查体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位及坐位等[6]，根据检查目的、患者状态等具体情况而定；检查方法：将探头垂直于胸廓并按顺序纵向和横向对肺部各区域（前胸、侧胸、背部）的所有肋间隙进行检查；结果记录：记录病灶的位置、B线及Z线的数量[7]、肺实变的深度[8]、支气管充气征、支气管充液征、胸膜线改变。B线：①必须起自胸膜线；②高回声、楔形（尖端位于胸膜线），似激光束样；③不衰减；④擦除A线；⑤随肺滑动同步运动。Z线：起自胸膜线、高回声、光束样、衰减（多在2～5cm后消失），不擦除A线，随胸膜滑动同步运动。肺实变：胸膜下的实性低回声区，边缘模糊，伴或不伴支气管充气征、支气管充液征和胸膜线改变。胸膜线改变：指胸膜线厚度>2mm，形态粗糙不规则，或因肺实变等导致胸膜线消失。

1.2.2 胸部CT检查

肺分区：将肺按肺叶分布分为5个区域[9]。左肺由上、下两叶组成，右肺由上、中、下三叶组成。诊断标准：肺部新出现的斑片状浸润影或实变影。亦可表现为磨玻璃影或间质性改变，或仅表现为肺纹理增粗[1,10]。结果解读：由高年资的放射医师完成。超声医师与放射医师对相互之间的结果及实验室结果均不知情。以胸部CT结果为金标准，根据肺内有无感染灶，将患者组分为肺炎组（n=35）和支气管炎组（n=15），肺炎组依据病灶是否累及胸膜分为中央组（未累及胸膜，n=20）和外周组（累及胸膜，n=15）。

1.3 观察指标

比较两组入院前临床资料、肺超声征象及实验室指标；ROC曲线分析B线数量对肺炎的诊断作用。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，样本符合正态分布的组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；分类变量组间比较采用Fisher’s精准检验；ROC曲线分析B线数量对于肺炎的检测性能[11]，尤登指数确定截断点；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组临床资料、肺超声征象及实验室指标比较

入院时两组临床资料、肺超声征象及实验室指标比较差异无统计学意义。外周组与其他3组B线数量比较差异有统计学意义（P<0.001）；各组间Z线数量、胸膜线改变率比较差异有统计学意义（P<0.05）；外周组有13例检出肺实变，其他3组均未检出肺实变（P<0.001），见表1。

2.2 ROC曲线分析B线数量对肺炎的诊断作用

B线≥4为诊断外周型肺炎的最佳截断点，敏感性为86.7%，特异性为77.5%，准确性为80%,ROC曲线下面积（AUC）为0.87(P<0.001），见图1。采用ROC曲线对中央组的B线数量进行分析，AUC为0.66，差异无统计学意义（P=0.064），见图2。

2.3 外周组LUS与胸部CT检查结果比较

外周组LUS与胸部CT检测出的病灶部位比较差异无统计学意义（χ2=1.265,P=0.976），见表2。

3、讨论

肺炎的超声征象包括B线、肺实变、支气管充气征、支气管充液征、胸膜线改变和胸腔积液等[7]。①B线：垂直于胸膜线的高回声伪像，呈楔形，延伸到器官深部而不消散、衰减，擦除A线，并随肺滑动同步移动。其产生源于水-气界面的共振，肺内含气量减少或含水量增加，均会导致B线数量增加[12]。B线主要应与Z线相鉴别，Z线同样发自胸膜线，随肺滑动而移动，但衰减（多在2～5cm后消失）且不擦除A线[12]。②肺实变：其病理学基础是由于大量的渗出物充塞于肺泡腔内，肺泡腔内气体减少或消失，肺组织呈现实质样改变[13]。肺实变的超声表现主要是胸膜下的实性低回声区，形态不一、边缘不规则，其中常可见支气管充气征和支气管充液征，并可伴有胸膜线改变。支气管充气征指实变肺组织的支气管内残存气体，LUS表现为点状或线条样高亮回声；支气管充液征指实变肺组织的支气管内残存液体，LUS表现为点状或线条样低回声区。③胸膜线改变：胸膜线厚度>2mm，形态粗糙、不规则或胸膜线消失，主要由炎性渗出粘连所致，多与肺实变、B线及Z线伴随存在[14]。

本研究中，外周组与其他3组B线数量比较差异均有统计学意义（P<0.05),B线≥4为诊断外周型肺炎的最佳截断点，具有较高的敏感性、特异性和准确性。外周组有13例出现了肺实变，2例患者虽未检出实变，但于病变处可见B线形成。上述结果验证了相关研究的结论，即LUS更容易检测出累及胸膜的病灶[15]。研究表明，大多数肺部疾病累及胸膜或靠近胸膜线，尤其是急性、危及生命的肺部疾病[16]，有报道称仅8%左右的病灶未累及或邻近胸膜[7,17,18]，表明绝大多数的肺部疾病可通过LUS检测到，说明LUS在肺部疾病检查中具有一定的潜力[18]。大量的研究证实了LUS在肺炎诊断中的价值[15,19]。2017年的一项Meta分析研究发现，与X线相比，LUS对成人肺炎的检测具有较高的敏感性（88%）和特异性（86%)[20]，特别是对于急性肺炎的诊断，其敏感性明显高于X线（95%vs.60%,P<0.01）；与胸部CT相比，LUS在急性肺炎诊断中的符合率为100%[21]，但需注意的是，肺水肿、肺纤维化、肺不张、肺梗死、周围型肺肿瘤等均可出现B线。因此，单独存在B线不能诊断肺炎，需结合患者的临床资料综合分析。

本研究进一步发现，外周组LUS和胸部CT检测出的病灶分布部位具有一致性。原因为外周型肺炎累及胸膜线，必然会出现肺实变和/或B线以及胸膜线改变，LUS检测率为100%。表明肺超声不仅可诊断外周型肺炎，还可用于外周病灶的定位。ROC曲线对中央组B线数量的分析结果无意义，说明LUS不适用于诊断中央型肺炎，与以往的研究结果一致[17]。分析原因为，肺部的气体与周围软组织的声阻抗差极大，在此界面上声波的能量几乎发生全反射，未累及胸膜的病灶由于肺表面气体的干扰而难以检出[22]。

虽然以往的研究认为Z线无病理学意义[7]，但本研究将其作为观察指标有阳性发现，提示Z线的发生可能与肺炎相关。但本研究样本量较少，需进行更多的临床研究以验证结果的准确。此外，各组间胸膜线改变比较差异有统计学意义（P<0.05），外周组100%出现了胸膜线改变，原因为肺实变、B线等累及胸膜线的病变均可合并胸膜线改变；同时，本研究还存在一定的局限性，研究对象均为年轻男性，这与普遍的人群构成不相符，但符合部队的实际情况。

综上所述，LUS有利于外周型肺炎的诊断，LUS检查作为一种便捷、无创的检查方法，在野外条件下，可作为肺炎可靠的辅助诊断方法。

参考文献:

[1]中国医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(4).253-279.

[10]徐克,龚启勇,韩萍.医学影像学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2018:100-122.

[13]李维华,纪小龙.呼吸系统病理学[M].北京:人民军医出版社,2011:89-94.

文章来源：王本娜,张晓霞.肺超声在军人社区获得性肺炎辅助诊断中的作用[J].当代医学,2022,28(04):18-21.