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急性心肌梗死患者早发与迟发性新发房颤的预测因素

2024-10-24 74 上传者：管理员

摘要：目的分析急性心肌梗死(AMI)患者早发与迟发性新发房颤的预测因素。方法将收治24 h内的AMI患者300例纳入研究分析，根据AMI后24 h内已及随访12个月中患者发生房颤情况分为早发组、迟发组和未发组。比较3组临床资料、血压、心率、C反应蛋白(CRP)、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)及心肌标志物等情况；并应用多因素Logistic回归分析以上指标影响AMI患者出现早发与迟发性新发房颤的相关性因素。结果随访期间有26例病例脱落。剩余的274例患者中14例出现早发性房颤，列为早发组；39例出现迟发性房颤，列为迟发组；剩余221为未发组。3组性别、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、家族史等临床资料对比，差异无统计学意义(P>0.05);但3组年龄、伴高血压比例、药物保守治疗率差异有统计学意义(P<0.05),且早发组和迟发组年龄、伴高血压比例、药物保守治疗率均明显高于未发组，其中早发组伴高血压比例、药物保守治疗率明显高于迟发组，迟发组年龄明显大于早发组(P<0.05);3组Mb、CK-MB等实验室指标对比，差异无统计学意义(P>0.05);但3组D-二聚体(DD)、心肌肌钙蛋白(cTn)I、N末端B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)、C反应蛋白(CRP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异有统计学意义(P<0.05);早发组和迟发组DD、cTnI、CRP、NT-proBNP、LDL-C、TC均明显高于未发组，其中早发组DD、cTnI、CRP明显高于迟发组，NT-proBNP、LDL-C、TC明显低于迟发组(P<0.05)。经多因素Logistic回归分析显示：药物保守治疗、DD、cTnI和CRP与AMI患者早发性新发房颤具有明显相关性；年龄、NT-proBNP、LDL-C、TC与AMI患者迟发性新发房颤具有明显相关性。结论药物保守治疗、DD、cTnI和CRP是AMI患者早发性新发房颤的危险因素，而年龄、NT-proBNP、LDL-C和TC是AMI患者迟发性新发房颤的危险因素。

关键词：
不良心血管事件
急性心肌梗死
房颤[
早发性房颤
迟发性房颤
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急性心肌梗死(AMI)在45岁以下人群发病率逐渐上升[1],是造成我国人群非正常死亡的主要原因之一[2]。心房颤动(AF)简称房颤[3],是AMI后常见的并发症之一，发生率为5%～23%[4],其中又分为早发性新发AF及迟发性新发AF[5]。AF的发生与AMI患者的预后密切相关[6],不仅可导致住院时间延长，也增加了患者的死亡率[7],还可引起脑卒中等其他疾病，而且AF发生越晚，AMI患者长期预后越不佳[8]。因此，在AMI早期探求发生AF的高危人群并进行早期干预治疗是目前临床研究的热点，也是全球研究的重要公共问题[9]。本研究通过观察对比AMI后早发与迟发性新发AF的各项因素，进一步找出能预测AF的危险因素。

1、资料与方法

1.1病例资料

纳入唐山市工人医院心内科于2018年1月至2019年4月收治的24 h内的AMI患者300例。本研究经医院伦理委员会审查后批准通过，经患者和家属同意后签署知情同意书。纳入标准：①年龄20～80岁；②其中AMI符合中华医学会心血管病学分会等制订的诊断标准[10];③临床资料完整，能够配合整个过程的治疗、检查等。排除标准：①既往曾患或入院时有AF或心房扑动；②合并有甲状腺功能亢进或者有瓣膜病、心肌炎等心脏疾病；③不能明确诊断为AMI的患者；④精神异常不能配合检查治疗；⑤合并有严重的肝肾等功能不全的。剔除标准：随访脱落死亡病例。

1.2治疗方案

所有患者入院时抽取静脉血，以检测血常规、血生化等项目，同时监测血压、心率等项目，并询问患者既往史、家族史和目前用药情况等。根据我国AMI治疗指南进行治疗，对于符合需溶栓或者行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗指征的患者，立即进行溶栓或PCI治疗。所有患者给予24 h心电监测，并定时复查12导心电图，记录AMI后24 h内早发性新发AF。

1.3随访

患者均随访12个月，每月于门诊(微信群或电话)等随访1次患者，了解患者病情变化、监测心电图并调整治疗药物并记录12个月内迟发性新发AF。

1.4观察指标

①临床资料：包括年龄、心率、血压、家族史等情况。②化验室指标：包括D-二聚体(DD)、心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(GLU)、谷草转氨酶(AST)等。③治疗情况和用药情况：治疗情况包括AMI患者早期行PCI手术、溶栓和保守治疗的人数；用药情况包括患者应用抗凝类药物、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物的人数。④AF患者发生情况：AF诊断符合2016年欧洲心脏病学会AF管理指南中制定的标准[11]。以AMI发生24 h内出现的AF为早发性新发AF;以AMI发生24 h后出现的AF为迟发性新发AF[12]。

1.5统计学分析

采用SPSS20.0软件进行χ2检验、方差分析、Logistic回归分析。

2、结果

2.1随访情况

纳入研究300例AMI患者中，有4例在24 h死亡、7例在随访中死亡、15例在随访中失联，均按病例脱落处理。纳入有效病例共274例，其中14例在24 h内出现早发性新发AF(早发组);39例在随访中出现迟发性新发AF(迟发组);剩余221例为未发组。AF的发生率为19.34%。

2.2 3组临床资料对比

3组年龄、伴高血压比例、药物保守治疗率差异有统计学意义(P<0.05),早发组和迟发组年龄、伴高血压比例、药物保守治疗率均明显高于未发生组，其中早发组伴高血压比例、药物保守治疗率明显高于迟发组，迟发组年龄显著大于早发组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料对比[n(%)]

2.3 3组实验室指标对比

3组DD、cTnI、CRP、NT-proBNP、LDL-C、TC差异有统计学意义(P<0.05),早发组和迟发组DD、cTnI、CRP、NT-proBNP、LDL-C、TC均明显高于未发组，其中早发组DD、cTnI、CRP明显高于迟发组，迟发组NT-proBNP、LDL-C、TC明显高于早发组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组实验室指标对比

2.4影响AMI患者早发性新发AF的多因素Logistic回归分析

以DD、cTnI、CRP、年龄、NT-proBNP、LDL-C、TC为连续变量，治疗情况、伴高血压比例和发生房颤数为分类变量，进行Logistic回归模型，结果显示：药物保守治疗、DD、cTnI和CRP是AMI患者早发性新发AF的危险因素；年龄、NT-proBNP、LDL-C和TC是AMI患者迟发性新发AF的危险因素(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3影响AMI患者早发与迟发性新发AF的多因素Logistic回归分析

3、讨论

新发AF为AMI后一种心律失常并发症，并且与预后不良有关，与AMI患者病死率升高、心力衰竭发生及脑卒中发生均有明显相关性[13]。导致AMI后AF发生机制比较复杂且与多个因素相关，可能与心包炎、心肌炎、炎症、儿茶酚胺增加、代谢异常及心肌梗死或压力增加等有关，但其确切的发病机制并不明确[14]。早期发现AMI后新发AF人群并进行危险分层对AMI患者预后有重要的意义[15]。既往有研究证明，肥胖、Killip分级、CRP、LVEF、NT-proBNP及左心房直径可能是新发AF的危险因素[16],但并不确切，而且没有相关文献曾比较并预测各危险因素与AMI后早发性新发AF及迟发性新发房颤相关性。观察本研究结果，AF的发生率为19.34%,符合流行病学规律[4]。

本文结果说明，在AMI早期，心肌急性缺血坏死会释放大量炎症因子，从而引起血小板聚集，激活体内神经内分泌系统及交感神经系统，引起cTnI、CRP等因子增多[16],聚集在坏死心肌处，且机体内处于高凝状态，DD等因子也聚集于坏死组织处，干扰了窦房结的功能，引起其功能紊乱[17],促使AF发生；而及时溶栓和PCI可在早期再通堵塞的血管，恢复其供血，减少了炎症因子及心肌标志物等在坏死组织处的聚集，减少了对心肌的刺激作用[18]。药物保守治疗对恢复堵塞血管供血效果差，而建立侧支循环需更长时间，cTnI、CRP、DD等各因子在坏死部位聚集时间越长，对心肌影响越大，更易导致早发性新发AF发生。也有研究证明[19],AMI患者采取药物保守治疗发生AF的概率高达18%,而及时溶栓治疗后AF发生率可显著下降至11%,而随着医学的进展，目前AMI患者24 h内进行PCI治疗后AF的发生率为7.9%,明显低于药物保守治疗的患者。而在AMI患者度过24 h的急性期后，CRP、cTnI等急性期的炎症因子及心肌标志物已达到一个稳定的状态，并逐渐减少，此时与AF发生相关的主要是LDL-C、TC、NT-proBNP、年龄等因素，其中年龄越大患者其心脏功能减退越显著，对应激反应越迟钝，损害后恢复越慢，更易导致AF发生。而NT-proBNP作为心功能的一个重要指标，其水平越高，患者的心脏功能越差[20],容易导致心肌重构，诱发迟发性新发AF发生。LDL-C、TC是血脂的重要指标，高脂血症一直为AMI后新发AF危险因素，这主要与血脂沉淀于血管内皮细胞及心肌细胞内，导致细胞内炎症因子分泌增加及心肌组织的重构，长期刺激心肌细胞，引起心脏结构异常[21],导致迟发性新发AF的发生。

在早发性新发AF及迟发性新发AF中两组伴高血压患者均高于未发组，这主要与长期高血压使得左心室后负荷增大，从而易导致左心房增大，引起机体神经内分泌失调[21],导致窦房结的功能异常有关，一直是AF发生的一个重要的危险因素，但在多因素Logistic回归分析中，不论早发性还是迟发性新发AF患者中与未发生AF患者均无明显差异，因此说明，高血压虽然与AF发生有关，但不是独立危险因素。但本研究也存在不足之处，样本量较少，且研究药物单一无地区差异性，随访较短，今后仍需积累病例数量及延长随访时间，进一步观察与论证本结论。在收集迟发性新发AF患者的临床资料时，由于患者多为门诊或电话随访，患者的依从性及来复诊时间等均不固定，导致患者的临床资料收集易出现一定偏差，可能会对最终结果造成部分影响。

参考文献:

2田艳,魏晓艺,陈跃莲,等.急性心肌梗死后新发心房颤动危险因素的Meta分析[J].心肺血管病杂志,2019;38(12):1275-9.

10金彦彦,白融,叶明,等.急性心肌梗死后新发心房颤动的危险因素及预后分析[J].中华内科杂志,2019;58(2):133-8.

11杨新春.《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读[J].中国介入心脏病学杂志,2016;24(11):623-8.

12刘莉莉,王立君,周菁.急性心肌梗死合并早发或晚发心房颤动的临床及冠状动脉病变特点分析[J].中国介入心脏病学杂志,2014;22(6):365-8.

14黄金波,张艳春,姜赛,等.急性心肌梗死患者新发心房颤动的危险因素及预后分析[J].中国心血管杂志,2019;24(6):517-21.

基金资助:河北省2020年度医学科学研究课题计划(20201512);

文章来源:邸亚丽,张红梅,刘帆,等.急性心肌梗死患者早发与迟发性新发房颤的预测因素[J].中国老年学杂志,2024,44(20):4869-4873.