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红外荧光显像在甲状腺癌根治手术中对甲状旁腺保护的应用

2023-11-14 203 上传者：管理员

摘要：目的:探讨红外荧光显像技术在甲状癌根治手术中识别保护甲状旁腺的应用价值。方法:选取我院头颈外科2021年6月-2022年3月137例双侧甲状腺癌患者，均接受双侧甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫和(或)侧颈淋巴结清扫根治术。通过肉眼识别和红外荧光显像仪探测进行辨识甲状旁腺，分析两种识别方法的检出率、准确率。结果:137例患者共确定检出甲状旁腺491枚，对照组肉眼识别出462枚，检出率94.1%,准确率98.1%(462/471);观察组使用红外荧光显像仪探测辨识484枚，检出率98.6%,准确率97.8%(484/495)。观察组使用红外荧光显像仪检出率明显高于肉眼对照组，差异有统计学意义(χ2=13.956,P<0.01);两组准确率差异无统计学意义(χ2=0.115,P>0.05)。结论:甲状腺癌根治手术中应用红外荧光显像技术可明显提高甲状旁腺的检出率，更好帮助术者识别并保护甲状旁腺。

关键词：
根治术
甲状旁腺
甲状腺癌
红外荧光显像
误切率
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甲状腺癌的发病率呈逐步上升趋势，治疗一般采用手术为主[1]。甲状腺癌根治术要求在切除病灶的同时需常规清扫中央区淋巴结。由于甲状旁腺的解剖位置特殊，术中很难避免造成甲状旁腺的损伤，其会导致低钙血症。国内外研究发现甲状腺癌手术误切率比较高，术中原位保留甲状旁腺及其血供从而避免术后出现甲状旁腺功能低下是甲状腺外科领域的难点之一[2]。然而甲状旁腺不被损伤主要依赖于医生的临床手术经验，难以统一，造成预后不一，因此利用医疗科学技术辅助识别甲状旁腺具有重要意义。随着医疗技术的进步和发展，临床辅助识别技术也不断被研发更新，包括术中冰冻活检、纳米炭负显影技术、免疫胶体金技术等[3,4,5]。2011年PARAS等[6]首次报道甲状旁腺自荧光显像技术，利用甲状旁腺在近红外区域具有自荧光性质，当其被波长785 nm照射时，甲状旁腺可以产生波长为820 nm的近红外自体荧光。同时，甲状旁腺周围组织未见明显荧光，利用这一特性可以辨识甲状旁腺。基于此，本研究主要分析红外荧光显像技术在甲状腺癌根治手术中辅助识别定位甲状旁腺的作用效果，具体报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2021年6月-2022年3月于我院头颈外科就治的甲状腺癌患者137例，均接受双侧甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫和(或)侧颈淋巴结清扫，其中男43例，女94例；中位年龄41.6岁(19～69岁);本次研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者年龄≥18 岁；②符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中关于甲状腺癌的诊断标准； ③均经手术病理检查确诊为甲状腺乳头状癌；④均接受双侧甲状腺癌根治术(双侧甲状腺全切除)+双侧中央区淋巴结清扫和(或)侧颈淋巴结清扫术；⑤患者及家属知情同意参与研究。排除标准：①肿瘤直径≥4 cm; ②合并其他恶性肿瘤；③术前接受过抗肿瘤治疗或既往甲状腺手术史；④单侧甲状腺癌根治术；⑤甲状腺良性肿瘤；⑥合并甲状旁腺肿瘤。

1.3 手术方法

手术均由具备5年以上手术经验的同一组医师完成。所有病例均按手术步骤进行，首先手术医师肉眼识别甲状旁腺并记录观察指标作为对照组；随后使用红外荧光显像仪探测辅助识别甲状旁腺并记录观察指标作为观察组，同法行双侧甲状腺癌根治术。手术步骤如下：患者全身麻醉后，垫肩至颈伸位，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿颈白线切开颈前筋膜，游离暴露甲状腺，翻起患侧甲状腺，初步肉眼探查甲状旁腺并记录作为对照组，如图1A箭头所示为甲状旁腺；观察组使用红外荧光显像仪探测甲状旁腺并记录观察指标，如图1B、图1C箭头所示为甲状旁腺。同法行对侧甲状腺切除。完整切除甲状腺后，依次清扫双侧中央区淋巴结，过程中注意肉眼识别甲状旁腺并保护甲状旁腺血供，清扫完毕后所有标本再次肉眼识别甲状旁腺；观察组使用红外荧光显像仪再次探测甲状旁腺。所有可疑甲状旁腺均采用1 mL注射器抽0.6 mL生理盐水穿刺，检测洗脱液中的甲状旁腺激素浓度，将洗脱液中PTH浓度超过外周血PTH浓度2倍的即认定为甲状旁腺组织。切除甲状腺腺体剖面再次确认有无腺内型旁腺，以及清扫后中央区淋巴结组织按分组不同记录确定甲状旁腺数量，若遇误切或无法原位保留的甲状旁腺经证实后均行甲状旁腺自体移植。所有标本送常规病理检查。

1.4 红外显像仪探测荧光信号

本中心使用济南显微智能科技有限公司研制红外显像仪，型号MI-2型。显像仪探头发出785 nm波长的激光，激发甲状腺旁腺发出830 nm近红外光，利用探头摄像头捕捉甲状旁腺自体荧光信号，传至显像仪处理后成像。由于自然光对自体荧光成像干扰较大，应移开手术无影灯，接通电源、连接探头及显示器，台下一名医师或护士手持探头调整角度方位获得清晰荧光图像。探测术区ICG模式下箭头所示荧光光亮信号即为甲状旁腺如图1B;若术中脂肪组织荧光信号也有增强，随后调整显像仪在伪彩模式下箭头所示红色信号即为甲状旁腺如图1C,两种模式下均提示即确定为甲状旁腺，记录数据。

1.5 统计学方法

数据处理用SPSS 26.0软件，计量资料采用均数±标准差

表示，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

137例患者共确定检出甲状旁腺491枚，对照组肉眼识别出462枚，检出率94.1%,准确率98.1%(462/471);观察组使用近红外荧光显像仪探查辨识484枚，检出率98.6%,准确率97.8%(484/495)。观察组使用红外荧光显像仪检出率明显高于肉眼对照组，差异有统计学意义(χ2=13.956,P<0.05); 两组准确率差异无统计学意义 (χ2=0.115,P>0.05)。术后常规病理中2例(0.41%)误切甲状旁腺，术中未正确识别，23例患者在术后发生了暂时性的低钙血症，对症治疗后出院。其中19例术后1周出院时甲状旁腺激素恢复正常，4例患者术后1月返院复查结果显示相关指标均达到了正常。

3、讨论

甲状腺癌的发病率逐年上升，已成为全球第五大肿瘤[7,8]。早期无特异性表现，多为超声检查发现并诊断，临床治疗手术治疗为主，一般预后较好[9,10]。然而对于较晚期病人或未规范手术治疗等原因，部分患者存在肿瘤残余、清扫不彻底，从而易造成复发转移，预后不佳[11]。因此，甲状腺癌根治重视初次规范手术，对甲状腺癌根治术式的要求也越来越高，在有效清除肿瘤的同时需常规清扫中央区淋巴结，而且要保护喉返神经、甲状旁腺等重要结构，清扫时则不可避免地要在此危险区进行操作。甲状旁腺受损可导致血钙下降，造成肌肉低钙性抽搐，严重影响手术的治疗效果及患者的生存质量，甚至危及生命[12,13,14]。因此，在甲状腺手术中如何清除肿瘤组织同时有效保护甲状旁腺减少并发症，是每一位甲状腺外科医生都要认真面对的问题。

图1 3种模式下的甲状旁腺图像

甲状腺癌根治术常面临识别保护甲状旁腺的问题，传统术中对甲状旁腺的辨识依赖于术者的肉眼辨识经验，但由于甲状旁腺的位置、外观、数目等差异较大，特别是下甲状旁腺[15],无法保证辨认的准确性，辨识甲状旁腺有一定的困难。虽然目前仍没有化学、物理的方法或生物染料能在术中将甲状旁腺染色标记。近年来，随着医药科技进步，众多学者另辟蹊径，探索出多种甲状旁腺辅助辨识技术，包括放射性同位素、亚甲蓝、纳米炭等。造影显影技术也常应用于甲状腺手术，其中纳米炭负显影技术利用炭颗粒不进入血管，可通过淋巴管进入淋巴结，从而将淋巴结黑染的原理[16,17],用于甲状腺手术中对甲状旁腺进行有效的负显影，可有效提升甲状旁腺的识别率，进而达到保护效果[18]。但需要注意的是，暴露甲状腺应保护对被膜完整性，否则可能致术野黑染；另外在注射过程中，应该少量多点缓慢注射避免纳米炭溢出，影响效果。

近红外自体荧光显像技术由PARAS等首次应用于甲状腺手术中[6]。利用甲状旁腺在近红外区域具有自荧光性质，当其被波长785 nm照射时，甲状旁腺可以产生波长为820 nm的近红外自体荧光[19]。同时，甲状旁腺周围甲状腺组织、脂肪、肌肉和淋巴组织未见明显荧光，从而在术中起到辅助识别甲状旁腺作用，有效保护其功能。甲状旁腺存在自荧光其机理尚未明确。可能的假说认为自身荧光来源于钙敏感受体蛋白，该蛋白在甲状旁腺细胞中浓度最高，在甲状腺细胞中浓度较低[20]。据文献报道，MCWADE等应用甲状旁腺自体荧光显影技术大样本实验研究，结果显示甲状旁腺检出率为97%[21]。国内亦有报道称术中使用该技术甲状旁腺误切率明显低于传统手术组[22,23]。并且低钙血症、低PTH病例数均少于传统空白对照组。在我们研究中，甲状旁腺自体荧光显影技术较传统手术空白对照组可明显提高甲状旁腺检出率98.6%。说明自体荧光显影技术在甲状腺癌根治术中能发挥较好的甲状旁腺辅助识别和保护作用，具备操作简单安全，准确性高，不注射显影剂污染术区，非侵入性等优点，可以有效的保护甲状旁腺，进而提高了甲状腺手术的安全性。

综上所述，近红外自体荧光显像技术在甲状腺癌手术中可辅助识别与保护甲状旁腺，降低甲状旁腺误切率，有效保护甲状旁腺功能，减少并发症发生。我们认为自体荧光技术具有操作简单安全，准确性高，无注射显影剂污染术区的干扰、非侵入性等优点，可满足甲状腺手术应用及推广需求。

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[23]韦树建,郑桂彬,刘洋,等.甲状旁腺自体荧光在甲状腺癌根治手术中的临床应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2020,27(8):446-450.

基金资助:甘肃省兰州市科技发展计划项目(编号:2022-3-36);

文章来源:王云生,薛金才,王兴越等.红外荧光显像在甲状腺癌根治手术中对甲状旁腺保护的应用价值[J].现代肿瘤医学,2023,31(24):4548-4551.