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运用王旭高“治肝三十法”理论辨治亚急性甲状腺炎思路探析

2024-09-06 83 上传者：管理员

摘要：亚急性甲状腺炎(SAT)是一种常见的复发率较高的甲状腺炎性疾病。清代医家王旭高基于中医经典理论和自身临床经验总结“治肝三十法”，其分类符合疾病的发生发展规律，治法循序渐进，现今医家将这些治法广泛用于各系统疾病。SAT病位为肝经所过，常因情志因素而发，故其病机可归纳为肝气郁久而痰瘀互结以及肝阴不足致化火生风，治疗可选用王旭高“治肝三十法”中的部分治法。SAT甲亢期可根据患者证型的不同治以搜肝、疏肝理气、疏肝通络、清肝、泻肝、化肝、息风和阳、养肝等法；过渡期和甲减期则可随证使用培土泄木、温肝等法；恢复期则运用补肝法以养肝血、调肝阴。验之临床，获效明显。附验案1则以佐证。

关键词：
SAT
丹栀逍遥散
亚急性甲状腺炎
归芍六君子汤
治肝三十法
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亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是一种女性高发的甲状腺炎性疾病，其复发率可超过20%[1]，反复发作和激素依赖是SAT治疗中面临的重要问题。中医无甲状腺之说，基于SAT的临床表现，可将其归于中医学“瘿病”“痛瘿”“瘿痈”等范畴。清代著名医家王旭高，治学严谨，著作颇丰，在其代表作《西溪书屋夜话录》中提出“治肝三十法”，是其治疗肝病的经验总结。王氏将肝病证治分为肝气证治、肝风证治、肝火证治和肝寒肝虚证治，这种分类法既体现肝病的病机演变特点，也符合一般疾病发生发展的规律，临床可将其用于多系统疾病的治疗。笔者临证发现，SAT的发生发展与肝密切相关，基于王氏“治肝三十法”理论，根据SAT患者不同分期证型特点随证选用相应的治肝之法，临床疗效较好。现将辨治思路分析如下，请同道斧正。

1、肝之脏腑经络俱病遂致SAT

1.1 肝气郁久，痰瘀互结

瘿病多由情志因素引发，情志不畅，忧思恼怒，思虑日久，《难经·四十九难》云：“恚怒气逆，上而不下则伤肝”，故致肝失疏泄，形成气滞，气滞则行血不畅而为瘀，气滞则津行不顺而为痰，气滞、痰凝、血瘀结于颈前，遂发为瘿病。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾……挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……”肝经气机失调，冲激本经，横逆犯胃，木强克土，脾胃失调，咽为肝之外使，胃气挟肝火上犯于咽喉部，可见颈前不适；肝经气火郁结，逆犯于肺，灼津为痰，结于颈项而成瘿肿。

1.2 肝阴不足，化火生风

SAT多发于女性，女子以肝为先天，肝主疏泄，又主藏血，而女子更易受情绪因素影响，其生理过程容易出现肝不藏血，肝失疏泄，藏血失职，进一步发生气滞、痰凝、血瘀等病理变化，从而导致化火、伤阴。痰气瘀郁结日久，也易化火生风。素体肝阴、肝血亏虚者，更易出现上述病变，导致病情缠绵反复不愈。

因此，SAT之为病，可责之肝气郁滞，痰瘀互结，日久化火伤阴，遂致肝火、肝风等病理变化。

2、根据SAT分期，随证活用“治肝三十法”

典型的SAT临床可分为甲亢期、过渡期、甲减期和恢复期[2]。

2.1 甲亢期

2.1.1 风邪上袭证——搜肝法

SAT发病多因外感，故甲亢期也常见风邪上袭证。《素问·金匮真言论》曰：“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气者病在头”，《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”，故风邪上袭为重要的诱因。此证临床可表现为发热恶寒、头痛、咽痛、颈前区疼痛、全身乏力。治疗可用王氏搜肝法：“一法曰：搜肝。外此有搜风一法。凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也……”[3]4本法适用于外风与内风并见者，既可是外风引动内风，也可是内风招致外风。药分两组：治外风可用羌活、独活、荆芥、防风、薄荷、蔓荆子；治内风可用蝉蜕、僵蚕、天麻、白附子。

2.1.2 肝气郁结证——疏肝理气法

《诸病源候论·瘿候》[4]曰：“瘿者，由忧恚气结所生……搏颈下而成之。”此证见于SAT患者素有情志不遂，思虑抑郁，导致肝气郁滞，气机不畅，临床表现为胸胁胀痛或窜痛、嗳气不畅、口干口苦、心烦易怒、失眠多梦，可用疏肝理气法。此法冠王氏“治肝三十法”之首，王氏谓：“如肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。”[3]3笔者临证以四逆散加味，自拟疏肝饮，药物组成：柴胡、枳壳、当归、白芍、青皮、香附、牡丹皮。此方在四逆散的基础上加当归、牡丹皮养血凉血润燥，加香附、青皮增强疏肝理气之功，疏肝、敛阴、养血并用，主治SAT甲亢期以肝气郁滞证为主者。兼见胃脘胀闷、口干口苦、舌尖赤、苔薄黄、脉弦数等症者，为肝郁化火，以逍遥散加焦山栀、郁金、金铃子清泻肝热。

2.1.3 气滞血瘀证——疏肝通络法

肝郁日久，血行不畅，瘀血络阻，此证SAT患者可兼见舌紫暗，有瘀点、瘀斑，痛处不移，单用疏肝理气药不效，此时需考虑加用通络法。久病多瘀、久病入络，因此病程较长者也应考虑合并瘀血内阻。正如王氏所述：“如疏肝不应，营气痹窒，络脉瘀阻，兼通血络，如旋覆、新绛、归须、桃仁、泽兰叶等。”[3]3笔者治疗此证SAT患者常用血府逐瘀汤化裁，凡伴有胸胁刺痛、短气心悸、怔忡不宁等气滞血瘀证之表现者，此方皆有效。兼胁痛甚者，可合用《金匮要略》旋覆花汤。

2.1.4 肝火燔灼证——清肝、泻肝、化肝法

肝火燔灼，血热互结于颈前之SAT甲亢期患者，如王氏云：“肝火燔灼，游行于三焦……如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饥烦渴，呕吐不寐”[3]4，临床可见发热、颈前疼痛、甲状腺肿大、口干、心烦易怒、夜寐不安。治疗此证可用王旭高“治肝三十法”之清肝、泻肝、化肝之法。肝热化火者，治予苦辛清散之清肝法，药用焦山栀、羚羊角、牡丹皮、黄芩、夏枯草之属；气热化火者，治予苦寒直折之泻肝法，方选龙胆泻肝汤、当归龙荟丸之类；肝热动火者，治予清宣郁热之化肝法，方选化肝煎之类，钱仲阳之“泻青丸”亦属此类。肝热与肝火之区别在于热为火之渐，火为热之极，二者程度不同。

2.1.5 肝风上扰证——息风和阳、养肝法

王氏描述肝风证治时云：“肝风一证，虽多上冒巅顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多。旁走者，血虚为多。”[3]4肝风偏盛、肝阳上亢之SAT患者易出现心慌、震颤等风动阳亢症状，可用息风和阳法，药用羚羊角、牡丹皮、甘菊、钩藤、石决明、蒺藜。若患者出现肢体震颤麻木、心慌，则考虑兼有肝阴血虚之证，虚风旁走四肢、肌肤而出现肢体震颤麻木，血不养心则心悸不安，当遵王旭高养肝法，施以养血息风，药用枸杞子、生地黄、当归身、怀牛膝、天麻等。

2.2 过渡期和甲减期

随着疾病进展，正邪交争，正气渐弱，过渡期和甲减期患者表现为疲倦乏力、食欲减退、肢肿怕冷、抑郁、腹胀腹泻，妇女可见月经异常。由于邪气仍存，故仍有颈部肿大疼痛，并逐渐出现正气亏虚之候。

2.2.1 肝气乘脾证——培土泄木法

SAT过渡期和甲减期，肝失疏泄，横逆犯脾，脾运失健，典型症状为情志不畅、腹胀肠鸣、泻时腹痛、月经先期、崩漏带下，舌脉表现为舌尖赤、苔白腻、脉弦细。王氏认为“肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香”[3]3。此期治疗需培土泄木：培土为健运脾胃、培补中焦，药用党参、黄芪、白术、茯苓之类；泄木即抑制肝木之横逆，包括抑肝、疏肝等法，抑肝当以白芍为首，疏肝可用柴胡、香附、陈皮等，常用方如逍遥散、归芍六君子汤、扶土抑木煎、痛泻要方等。应注意此证患者慎用性味香燥，容易伐肝伤津之药物，以免耗伤肝阴。

2.2.2 肝虚寒证——温肝法

肝属木，主动主升，肝脏病变以热证居多，但亦可见寒滞肝脉或肝经虚寒证，部分SAT患者，尤其是病程较长者可表现此证。《备急千金要方·卷第十一·肝脏》[5]云：“病苦胁下坚，寒热，腹满不欲食，腹胀，悒悒不乐，妇人月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”王旭高以温肝立法，认为“如肝有寒，呕酸上气，宜温肝”[3]5。张景岳以暖肝煎治疗肝肾阴寒诸证，药用枸杞子、当归、肉桂、沉香、茯苓、乌药、小茴香、生姜，具有温补肝肾、行气逐寒之功。肝主藏血，若肝寒日久，血液凝涩，瘀滞不行，症见少腹冷痛，伴有刺痛，可于上方中加入桃仁、橘核、荔枝核通络活血、散结止痛；肝主筋，血虚夹寒，筋脉失养，出现筋脉拘急、伸屈不利、周身痛楚，可用当归四逆汤；手足厥寒甚者，以此方加丹参、川芎、生黄芪、鸡血藤益气活络通脉。

2.3 恢复期

随病情进展，病久由实致虚，且SAT患者多素有肝虚，以肝阴虚、肝血虚为主，此也为疾病迁延反复之因。肝体阴用阳，凡肝病日久，必伤及肝阴，在治疗SAT的整个过程中，均不可忽视顾护肝阴，故补肝之法可贯穿SAT治疗始终。对于疾病后期患者，治疗尤需重视“肝体阴而用阳”的生理特性，运用补肝法以养肝血、调肝阴，以扶正培本，治病求本。

《临证指南医案·卷一·肝风》曰：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……”[6]王氏补肝之法，主要是补肝血、补肝阴，尤以补肝血为要，药用“制首乌、菟丝子、杞子、枣仁、萸肉、沙苑蒺藜”。唯血液充足，肝体得养，才能从本治疗诸肝气、肝风、肝火病变。SAT恢复期多表现为阴血不足、阴液亏耗、血虚不荣之证，常见头晕眼花、双目干涩、耳鸣脑鸣、少寐多梦、口干舌燥、舌淡苔少、脉弦细，病情尚轻者，可选《医宗金鉴》之补肝汤，方用熟地黄、当归、白芍、川芎、酸枣仁、木瓜。若上述症状明显，且伴腰膝酸软等肾虚证，则需用王氏补肝之方，该方滋补肝肾阴血之功尤甚；若患者兼肝郁表现，如胁痛、寐差、心烦等，则可选用滋水清肝饮，滋阴养血、清热疏肝。

3、验案举隅

蒋某，女，45岁。2023年9月4日初诊。

主诉：颈部疼痛伴发热3周。患者素有情志不遂，易恼怒抑郁，3周前有感冒病史，后出现咽痛、颈部疼痛，傍晚及夜间发热，最高体温达38.5 ℃，曾自服阿莫西林，未见明显好转，遂来浙江中医药大学附属金华中医院就诊。刻诊：咽痛，颈前区疼痛，放射至耳后疼痛，全身乏力，急躁易怒，胸胁胀痛，心悸手抖，多汗不寐，口干口苦，纳谷一般，二便尚可，舌红、苔薄黄腻，脉弦数。查体：体温 37.6 ℃；甲状腺Ⅰ度肿大，颈前区及耳后压痛感明显。实验室检查：红细胞沉降率(ESR)72 mm/h↑，促甲状腺激素(TSH)0.16 μIU/mL↓，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)7.4 pmol/L↑，游离甲状腺素(FT4)23.02 pmol/L↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TMAb)>1000 IU/mL↑，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)1.3 IU/mL，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)0.6 IU/L，C-反应蛋白(CRP)12.1 mg/L↑，血常规未见明显异常。甲状腺B超示：甲状腺低回声样改变，考虑亚急性甲状腺炎。西医诊断：亚急性甲状腺炎(甲亢期)；中医诊断：瘿病(肝郁化火证)。治法：疏肝理气，清泻肝火。方选丹栀逍遥散加减。处方：

柴胡10 g，炒白芍10 g，黄芩10 g，紫苏梗10 g，焦山栀10 g，桔梗10 g，牡丹皮10 g，玄参15 g，天冬12 g，连翘10 g，夏枯草15 g，姜竹茹10 g，苦丁茶10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

2023年9月12日二诊：患者热退，颈部疼痛较前减轻，甲状腺肿大减退，胃纳减退，大便次数增多，日2～3次，欠实，舌淡、苔薄白，脉浮细，沉取力弱。此时为SAT过渡期，治以培土疏木，予归芍六君子汤加减，处方：太子参15 g、北沙参15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、当归12 g、陈皮9 g、法半夏9 g、桑叶15 g、白芍15 g，14剂。

2023年9月27日三诊：患者夜间偶有口干，盗汗，心慌，寐差，舌淡红、苔薄白，脉弦细。此时为SAT恢复期，拟养肝补肝，治以滋阴养血、清热疏肝，予滋水清肝饮化裁，处方：生地黄15 g、当归15 g、枸杞子15 g、牡丹皮10 g、茺蔚子12 g、柴胡10 g、炒白芍10 g、茯神15 g、浙贝母15 g，14剂。

2023年10月12日四诊：患者不适症状基本消失，复查甲状腺功能、ESR、CRP均恢复正常。

按语：本案患者年过六七，三阳经脉气血渐衰，初诊以咽痛、颈部疼痛、发热为主要症状，有感受外邪史，平素多情志不遂，易恼怒抑郁，日久血热互结于颈前。初诊时根据症状、舌脉辨为SAT甲亢期，肝郁化火证，予苦辛清散之清肝法，方选丹栀逍遥散加减，去苓、术、归、草，加用清热凉肝散结之品。丹栀逍遥散具有疏肝解郁、健脾和营之功效，兼清郁热，因本案患者脾虚症状不明显，故去茯苓、白术；当归为辛温之品，嫌其偏燥，故去之；炙甘草性温，与病情不合，故亦去之。加用黄芩增强清热之效，加天冬、玄参凉肝，紫苏梗、桔梗理气，连翘、夏枯草增强清热散结之力，姜竹茹、苦丁茶清热祛痰湿。诸药合用，清热凉肝、行气化痰散结。二诊时患者气郁、肝热之象已减，可见用药对证，出现纳呆、便溏等脾虚表现，故以健脾为先，治以归芍六君子汤加减，培土疏木。六君子汤健脾化湿，因原方中人参甘温，恐增内热，故改用太子参、北沙参，两者合用甘平益气健脾，且有补阴之效；加入当归、白芍敛阴养血，共奏柔肝健脾之功；酌加桑叶以清肝热；去炙甘草原因同前。三诊时患者已进入恢复期，表现为肝阴亏虚，虚热扰心，当在补肝的同时滋阴养血、清热疏肝，方选滋水清肝饮化裁。滋水清肝饮有滋阴养血、疏肝清热之功。因患者阴虚内热表现明显，故以生地黄代熟地黄，且去山药、山萸肉、枣仁；泽泻利水，恐其伤阴，故去之；加枸杞子滋益精血；茯神替茯苓以宁心安神；茺蔚子替栀子以清肝活血补阴，尤其适合阴虚兼有瘀滞的患者；加浙贝母与柴胡相配，清热散结。纵观本案，治疗过程紧扣肝之病机，疏、清、养、补相结合，灵活应用王氏治肝之法，获效满意。

4、结语

综上，笔者认为SAT主要病位在肝，其发生发展与肝脏本脏功能及肝脏本经功能失调密切相关，病机以肝虚为本，肝气、肝火、肝风为标。在疾病过程中，常发生病机转化。SAT患者素体肝虚，以肝阴虚、肝血虚为主。肝血虚因外邪侵袭或情志刺激，可引起肝气不疏(肝气)、气郁化火(肝火)、火甚伤阴、阴虚阳亢或肝火化风(肝风)。基于王氏“治肝三十法”理论对SAT进行分期辨治，将治肝法灵活运用于各期，同时始终贯穿补肝之法，可明显提高临床疗效，缩短病程并预防疾病反复，为中医治疗SAT提供辨治思路。

参考文献:

[3]王旭高,著.王旭高临证医书合编[M].太原:山西科学技术出版社,2009.

[4]巢元方,撰.诸病源候论[M].鲁兆麟,主校.黄作阵,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:143.

[5]孙思邈,著.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社,1982:208.

[6]潘华信,朱伟常,主编.叶天士医案大全[M].上海:上海中医药大学出版社,1994:30.

文章来源:傅玲玲,薛博瑜.运用王旭高“治肝三十法”理论辨治亚急性甲状腺炎思路探析[J].江苏中医药,2024,56(09):8-11.