甲状腺外科手术已成为治疗甲状腺肿瘤的主要方式[1 ],为避免在麻醉诱导期间患者发生胃内容物的误吸,常规的术前禁饮食时间长达10~12h[2 ]｡然而,国外学者发现长时间禁饮食会使患者出现主观上不适感,发生胰岛素抵抗,延长住院时间[3 ]｡1999 年,美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists , ASA )提出允许患者术前2h 口服碳水化合物(carbo hydrate ,CHO )[4 ],并在研究中已证实可行｡随后,国内学者在2018 版的《甲状腺外科加速康复中国专家共识》中提到应根据患者情况,缩短患者术前禁饮食时间并口服CHO ,然而在临床实践中由于传统观念根深蒂固,担心患者出现呛咳误吸等医疗事故,术前禁饮食新理念推广举步维艰[5 ]｡因此“术前禁饮食新方案”在临床如何真正应用和落实成为中国甲状腺外科加速康复(enhancedrecoveryaftersurgery ,ERAS )的争议热点之一[6 ],为了进一步明确甲状腺切除患者术前口服CHO对患者围手术期的影响,本研究检索国内外相关的随机对照试验并进行meta 分析,为临床提供最佳证据｡

1、资料与方法

1.1 资料来源 

通过检索中英文现有文章获得所需资料,(1 )数据库:中文数据库包括知网､维普､万方､中国生物医学文献数据库､百度学术及Google ｡英文数据库包含PubMed ､EMbase ､WebofScience ､Wiley OnlineLibrary ､SpringerLink ;(2 )检索方式:2 名研究者通过主题词与自由词相结合的方式检索;(3 )检索时间:均为建库至2021 年3 月21 日;(4 )检索词,中文:(甲状腺切除术/ 甲状腺癌根治术/ 良性甲状腺手术/ 甲状腺围术期/ 甲状腺乳头状癌手术)AND (碳水化合物/CHO/ 含糖饮料/ 葡萄糖/ 糖复合物/ 禁食水/ 口服液);英文:(thyreoidectomy/Radicalresectionofthyroid cancer/Benignthyroidsurgery/Perioperativeperiodof thyroidgland/Surgeryforpapillarythyroidcarcinoma ) AND (carbohydrate/CHO/sugaredbeverages/glucose/ Sugarcompounds/Fastingwater/oralliquid )｡

1.2 纳入与排除标准  

文献纳入标准,(1 )研究类型为随机对照试验;(2 )研究对象:全麻下甲状腺切除术;(3 )干预措施:对照组行常规禁饮食或口服安慰剂,试验组术前口服CHO ;(4 )结局指标:至少包括以下一个或多个结局指标,主要结局指标为术前口干口渴､术前焦虑及术后恶心呕吐;次要结局指标为胰岛素抵抗指数(insulinresistance ,IR ),首次下床活动及进食时间,住院时间,术后并发症数｡排除标准:(1 )非甲状腺手术患者或患有糖尿病,存在严重的心､肝､肾等器质性损害的甲状腺手术患者;(2 )术前对2 组患者实施静脉注射碳水化合物;(3 )无法获得全文｡

1.3 文献筛选与资料提取  

通过数据库获得文献,剔除重复及无关文献,在纳入的文献中提取相关信息,包括文献年份､作者､研究国家､样本例数､疾病类型､干预措施及结局指标｡

1.4 文献质量评价  

由2 名研究者各自按照Co chrane 评价手册对纳入的RCT 文献从“随机分配方式产生､分配隐藏､盲法､结果数据完整性､有无选择性报告结果及其他偏倚”6 个方面进行评价,若完全满足为低度偏倚,若文中并未提及或虽提及却无法确定者为不确定性偏倚,均不满足者为高度偏倚[7 ]｡

1.5 统计学方法  

采用RevMan5.3 软件进行文献 meta 分析,使用I2 检验对各文献进行异质性检验,若 P>0.05 ,I2<50% ,各文献无异质性,采用固定效应模型,反之若P≤0.05 ,I2≥50% ,各文献间存在异质性,采用随机效应模型｡计数资料采用比值比及95% 可信区间(confidenceinterval ,CI )表示,计量资料采用标准化均数差(standardizedmeandifference ,SMD )及 95%CI 表示,检验水准α=0.05 ｡

2、结果

2.1 文献筛选结果  

通过检索数据库获得相关文献1070 篇,删除重复文献及与主题不相关的文献969篇,查阅摘要后进一步排除不相关文献39 篇,进一步查阅全文并根据纳入排除标准剔除文献46 篇,最终纳入文献16 篇,其中中文12 篇､英文4 篇｡

2.2 纳入文献的基本特征

16 篇文献共计1793 例患者,试验组890 例,对照组903 例,对纳入文献的相关资料进行提取,见表1｡

表1  纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价  

按照Cochrane 评价手册对纳入文献进行质量评价,纳入的16 项研究均为双臂试验｡7 项研究[11-14 ,16 ,21 ,23 ]均提及具体的随机分组方法,16 项研究[8-23 ]均未明确表示分配隐藏方式,3 项研 究[20 ,22-23 ]实施双盲,13 项研究均保证了结局数据的完整性[8-12 ,15-19 ,21-23 ],余3 项未明确说明[13-14 ,20 ],16 项研究[8-23 ]均保证不存在对数据选择性报告的情况｡低风险和风险不确定的文献占比较大,高风险的文献占比较小,说明纳入文献质量尚可｡

2.4 异质性检验及来源分析  

对各研究进行异质性检验,在术前口干口渴､胰岛素抵抗指数､首次下床活动及进食时间,住院时间这些结局指标下,各研究间异质性较大(I2>50% ),推测原因可能与纳入研究间疾病类型不同､样本量及年龄分布不均或研究间术前口服 CHO 的量不一致有关｡ 2.5 Meta分析结果

2.5.1  主要结局

2.5.1.1  术前口干口渴  术前口干口渴指标均采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale ,VAS )评估:0~ 10 评分,评分越高表示患者口渴程度越高,共7 篇文献报道了术前口服CHO 对患者术前口干口渴的影响[16-18 ,20-23 ],但有3 篇研究结果以中位数及发生例数呈现[20 ,22-23 ],无法录入数据,因此余4 篇meta 分析结果显示各研究间存在异质性(P<0.05 ,I2=97% ),故采用随机效应模型,试验组术前口干口渴程度明显低于对照组,差异有统计学意义[MD=-1.43 ,95%CI(-2.39~-0.47 ),P=0.003 ],见图1 ｡

图1  术前口服CHO 对患者术前口干口渴的影响

2.5.1.2  术前焦虑  

虽纳入研究中有4 篇文献对术前焦虑进行结果分析[13 ,17 ,20-21 ],但每篇文献的焦虑评价工具均不一致,故无法进行meta 分析｡ 2.5.1.3  术后恶心呕吐 10 篇文献报道了术前口服 CHO 对患者术后恶心呕吐的影响[8 ,10 ,16-23 ],但有2 篇研究结果以中位数呈现无法录入数据[20 ,22 ],余8 篇 meta 分析结果显示各研究间无异质性(P>0.05 ,I2= 0% ),故采用固定效应模型,试验组术后恶心呕吐程度明显低于对照组,差异有统计学意义[OR=0.58 , 95%CI (0.41~0.80 ),P=0.001 ],见图2 ｡

图2  术前口服CHO 对患者术后恶心呕吐的影响

2.5.2  次要结局

2.5.2.1  胰岛素抵抗指数(RI ) 3 篇文献报道了术前口服CHO 对患者RI 的影响[9 ,12 ,15 ],meta 分析结果显示各研究间存在异质性(P<0.05 ,I2=99% ),故采用随机效应模型,试验组术后胰岛素抵抗指数低于对照组,差异有统计学意义[MD=-1.71 ,95%CI (-2.73~-0.69 ),P=0.001 ]｡

2.5.2.2  首次下床活动时间 6 篇文献报道了术前口服CHO 对患者首次下床活动时间的影响[9 ,11-15 ], meta 分析结果显示各研究间存在异质性(P<0.05 ,I2= 96% ),故采用随机效应模型,试验组术后首次下床活动时间低于对照组,差异有统计学意义[MD=-1.21 , 95%CI (-1.56~-0.87 ),P<0.01 ｡

2.5.2.3  首次进食时间 4 篇文献报道了术前口服 CHO 对患者术后首次进食时间的影响[9 ,12 ,15 ,21 ],meta分析结果显示各研究间存在异质性(P<0.05 ,I2= 100% ),故采用随机效应模型,试验组术后首次进食时间明显低于对照组,差异有统计学意义[MD=-0.60 , 95%CI (-1.07~-0.13 ),P=0.010 ]｡

2.5.2.4  住院时间 7 篇文献报道了术前口服CHO对患者住院时间的影响[8-9 ,11-13 ,15 ,19 ],meta 分析结果显示各研究间存在异质性(P<0.05 ,I2=91% ),故采用随机效应模型,试验组住院时间明显低于对照组,差异有统计学意义[MD=-2.11 ,95%CI (-2.67~-1.55 ),P< 0.01 ]｡

2.5.2.5  术后并发症数 5 篇文献报道了术前口服CHO 对患者术后并发症的影响[9 ,11 ,13-15 ],meta 分析结果显示各研究间存在异质性(P>0.05 ,I2=0% ),故采用固定效应模型,试验组术后并发症的数量明显低于对照组,差异有统计学意义[MD=0.16 ,95%CI(0.08~0.32 ),P<0.01 ]｡

3、讨论

3.1 术前口服CHO对甲状腺切除患者主要结局指标的影响  

本研究共纳入16 项随机对照试验,meta 分析结果显示术前口服CHO 对甲状腺切除患者围手术期是安全且有益的｡主要结局指标包括口干､焦虑､恶心等主观上的不适感,甲状腺由于部位的特殊性,手术麻醉插管气管套囊压力较高,更易压迫咽部而出现咽干口干症状[24 ]｡本研究发现术前口服CHO 使甲状腺切除患者口干口渴得到缓解,但纳入文献中此评分虽均有统计学意义,差异却较大,原因可能如下:(1 )研究者收集资料时间节点不一致;(2 )干预措施中口服 CHO 的量､种类及时间不一致;(3 )与患者的年龄､体质､病情等有关｡因此,meta 分析也是不断推进甲状腺切除患者术前口服CHO 愈发规范化的过程｡

据文献报道,甲状腺切除术后恶心呕吐的发生率为63%~84%[25 ],患者在呕吐时可增加颈部切口张力,引起出血风险,恶心呕吐也是患者最害怕面临的症状[26 ]｡本研究结果显示术前口服CHO 使患者恶心呕吐得到缓解,原因是术前口服CHO ,降低了麻醉药物对胃肠黏膜的刺激｡

手术应激源的刺激使甲状腺手术患者出现焦虑情绪,关注患者心理状况已成为术前评估必不可少的环节[27 ]｡本次纳入的4 篇文献显示术前口服CHO 均改善了患者术前焦虑,但所用评分工具不一致,故无法进行meta 分析,未来研究应统一评价工具以方便进行差异比较｡

3.2 术前口服CHO对甲状腺切除患者次要结局指标的影响  

次要结局指标包括RI ､首次下床活动时间､首次进食时间､住院时间及术后并发症数,研究表明,胰岛素抵抗可增加甲状腺切除患者术后感染风险｡通过术前口服CHO 可减轻机体在高代谢状态下的血糖波动幅度,从而降低RI 指数[28 ]｡因文献报道糖尿病患者大多存在胃排空延迟[29 ],因此本研究排除患糖尿病的手术患者,术前口服CHO 在这类患者中的应用安全性有待进一步验证｡

本研究还发现术前口服CHO 可缩短患者首次下床活动时间及进食时间｡科学合理的术后早期下床活动和饮水进食,对于加快机体功能恢复有重要作用｡但术中喉返神经的牵拉和损伤可增加患者术后误吸的风险[30 ],所以需个体化评估患者吞咽功能,探讨安全的术前禁饮食时间｡

除了上述益处外,接受术前口服CHO 的甲状腺切除患者也有望减少并发症,缩短住院时间,在纳入文献陈列的并发症类型中,均未发生误吸风险,为减轻临床工作者的担忧提供了循证依据,利于术前口服CHO 的开展达到加速康复的作用｡

3.3 本次meta分析对临床的指导  

从结局指标分析,术前禁饮食新方案的实施效果值得肯定,医护人员须逐渐转变传统观念,但应避免按部就班实施新方案,合理评估患者的既往史､现病史､专科情况､辅助检查､手术时间､术前声带固定情况､术中喉返神经损伤概率及术后进食呛咳风险,根据评估结果决定是否施行禁饮食新方案,完善术前禁饮食新方案的使用指征及适用人群,从而精准推动ERAS 临床实践的进展｡

3.4 本研究的局限性及展望  

(1 )本次纳入文献质量大多为中等,主要与分配隐藏及盲法实施不佳有关,未来研究应增加盲法和分配隐藏的使用减少选择偏差;(2 )纳入研究中术前口服CHO 的种类､量及时间节点不一致,造成一定的临床异质性,未来研究应统一干预措施及评价工具以便进行差异化比较｡总之,甲状腺术前禁饮食方案的制定需手术医师､麻醉师､护理人员共同努力,促进甲状腺切除患者的快速康复｡

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基金资助:陕西省自然科学基础研究基金项目(2022JQ-834);

文章来源:刘洁,韩鹏,隋芳,等.甲状腺切除患者术前口服碳水化合物效果的meta分析[J].中华全科医学,2025,23(01):143-147.