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甲状腺多发结节细针穿刺细胞学检查的困境及对应策略

2021-09-23 113 上传者：管理员

摘要：细针穿刺细胞学检查(FNAC)是鉴别甲状腺结节良恶性非常有效的手段,国内外指南对多发结节的FNAC指征只达成了少数共识,而实际工作中如何对多发结节进行FNAC决策,尚存在许多困惑:包括如何从甲状腺多发结节中筛选出具有FNAC指征的结节?多个结节具有FNAC指征,如何选择?多个结节FNAC后,是否均需要基因检测?FNAC与超声风险结果不一致时,如何进行下一步方案选择?当FNAC诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤时,如何进行决策?该文结合文献与国内实际情况,对甲状腺多发结节FNAC指征的把握及相应策略进行探讨。

关键词：
甲状腺结节
细针穿刺细胞学检查
超声
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细针穿刺细胞学检查是鉴别甲状腺结节良恶性非常有效的手段，国内外各指南对甲状腺单发结节的FNAC指征均有明确推荐[1,2,3,4,5]，但对于甲状腺多发结节的FNAC指征，只达成了部分共识[1,2,5]，如多发结节的风险分层评估方法与单发结节相同，推荐对可疑的淋巴结和甲状腺结节同时进行穿刺，一般情况下以结节数量≤2个为宜。但是临床上30%～70%甲状腺结节为多发结节，且部分同时存在多个病理过程[6,7]，其恶性风险不低于单发结节[8,9]。因此多发结节的超声评估强调具体结节具体分析。在实际工作中，对于多发结节的FNAC决策存在若干问题，如：径线如何把握？个数如何选择？左右叶、腺体内外如何取舍？可疑转移淋巴结侧方和中央区的选择？实施分子检测结节的确定和分子检测数量的选择？针对以上困境，本文结合文献和国内实际情况对甲状腺多发结节FNAC指征的把握和对应策略进行探讨。

1、如何从甲状腺多发结节中筛选出具有FNAC指征的结节

1.1对所有的甲状腺结节进行风险分层

超声是对甲状腺结节进行风险评估的首要影像学手段。可疑或明确的甲状腺结节均需行包括甲状腺和淋巴结在内的颈部超声检查，并做出恶性风险评估。常规超声检查可确定甲状腺结节单发或多发，结节的大小、位置、与周围组织器官关系，形态特征、血供状况，通过以上特征评估结节恶性风险[1,2,3,4,5]。典型良性结节表现为囊性、“蜂巢”征、无回声内部或附壁的点状强回声、“白色骑士”征、亚急性炎性结节，其恶性风险为<1%～3%（见图1）。典型恶性结节多表现为实性、低/极低回声（包括囊实性结节的实性部分）、纵横比>1、形态不规则、微钙化、被膜外侵犯（包括存在颈部可疑转移淋巴结）、血流信号杂乱，高风险结节往往具备≥3个特征，其恶性风险为70%～90%（见图2）。其余实性或囊实性结节不具备以上所有特征则归类为中低风险结节，其恶性风险为5%～20%（见图3）。良性结节在长期的随访中是安全的，如果没有明确的临床症状，可以不给予药物或手术处置[10]。

细针穿刺细胞学检查（fine-needleaspirationcytology,FNAC）是鉴别甲状腺结节良恶性非常有效的手段，国内外各指南对甲状腺单发结节的FNAC指征均有明确推荐[1,2,3,4,5]，但对于甲状腺多发结节的FNAC指征，只达成了部分共识[1,2,5]，如多发结节的风险分层评估方法与单发结节相同，推荐对可疑的淋巴结和甲状腺结节同时进行穿刺，一般情况下以结节数量≤2个为宜。但是临床上30%～70%甲状腺结节为多发结节，且部分同时存在多个病理过程[6,7]，其恶性风险不低于单发结节[8,9]。因此多发结节的超声评估强调具体结节具体分析。在实际工作中，对于多发结节的FNAC决策存在若干问题，如：径线如何把握？个数如何选择？左右叶、腺体内外如何取舍？可疑转移淋巴结侧方和中央区的选择？实施分子检测结节的确定和分子检测数量的选择？针对以上困境，本文结合文献和国内实际情况对甲状腺多发结节FNAC指征的把握和对应策略进行探讨。