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全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术治疗肩周炎

2024-12-24 47 上传者：管理员

摘要：目的：探讨全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术对肩周炎的治疗效果。方法：选取2020年5月至2022年7月广州华新骨科医院收治的43例肩周炎患者作为研究对象，按就诊顺序进行随机分组，单号进入松解组（22例，采用全关节囊喙肱韧带松解术），双号进入联合组（21例，采用全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术）。比较两组患者手术时间、住院时间，记录患者术后并发症的发生情况。并以手术前后肩关节功能Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、肩关节活动度（前屈、外展、外旋）评估患者肩关节症状和功能情况。结果：患者随访时间为12～17个月，平均（14.1±1.5）个月。所有患者术后均未出现关节脱位、腋神经损伤、感染等并发症。术后4周、8周、3个月、6个月，联合组患者Constant-Murley评分均高于松解组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。术后4、8周，联合组患者疼痛VAS评分均低于松解组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。术后4周、8周、3个月，联合组患者肩关节前屈活动度均大于松解组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论：全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术治疗肩周炎在缓解疼痛、改善肩关节功能及日常活动能力方面优于单纯的全关节囊喙肱韧带松解术，尤其在术后早期恢复上效果更为显著。

关键词：
关节镜
喙肱韧带
肩关节
肩周炎
肩峰
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肩周炎，又称粘连性肩关节囊炎，是一种可能致残且有时伴有严重疼痛的疾病，盂肱关节主动、被动活动均受限。尽管许多学者认为肩周炎具有自限性，大概1年左右可自行缓解，但在临床中不少患者在发病期间需忍受不同程度的疼痛和功能受限。特别是一些难治性肩周炎，长期疼痛和反复治疗引发了患者一系列心理和生理问题。近年来，肩周炎患者多选择关节镜手术治疗并取得了不错的效果，不仅缩短了治疗时间，还提高了患者满意度[1]。本研究旨在评估全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术对肩周炎的临床治疗效果，总结经验以指导临床实践，为肩周炎的手术治疗提供新思路。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①原发性肩周炎[2]；②病程＞12个月，且经口服药物、物理治疗、注射药物等至少2种保守治疗，治疗时间≥6个月，仍存在持续疼痛和活动受限的顽固性肩周炎[3]；③随访时间≥12个月。排除标准：①双侧肩部受累者；②由自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）和肩颈部病变（如手术及创伤后肩袖撕裂、盂肱关节炎、颈椎病等）引起的继发性肩周炎患者；③肩峰发育异常（Ⅱ型及以上）患者。根据纳入与排除标准，选取2020年5月至2022年7月广州华新骨科医院收治的43例肩周炎患者作为研究对象，按照就诊顺序随机分组，单号进入松解组（22例，采用全关节囊喙肱韧带松解术），双号进入联合组（21例，采用全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术）。松解组中，男10例，女12例；年龄50~68岁，平均（59.5±12.3）岁。联合组中，男11例，女10例；年龄49~70岁，平均（60.2±11.8）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经广州华新骨科医院医学伦理委员会审核批准（gzhx-2020-10），患者均签署知情同意书。

1.2手术方法

患者取侧卧位，在气管插管全身麻醉下，于患肢牵引状态进行手术（图1A）。所有患者均由同一组医师进行治疗。松解组患者采用全关节囊喙肱韧带松解术，关节囊松解方式具体如下：先经标准肩关节镜后侧入路入镜，从由肱二头肌肌腱、肩胛下肌腱、盂肱中韧带构成的三角区域开始探查，然后通过前侧入路操作，用射频和刨刀清理松解盂肱中韧带，切除覆盖肩胛下肌和肱二头肌肌腱的粘连组织（图1B）；在喙突外侧切断肩胛下肌腱表面的喙肱韧带，松解肩胛下肌腱周围直至其可自由活动（图1C）；随后充分松解喙肱韧带及肩袖旋转间隙，特别是喙肱韧带与冈上肌腱、肱二头肌肌腱之间的粘连带（图1D）；然后沿盂唇边缘向下松解关节囊至腋下关节囊6点区域（图1E）；最后再从前侧入路入镜，于后侧入路松解后方盂唇关节囊复合体，从而实现360°松解（图1F、图1G）。联合组患者除上述松解操作外，还需联合肩峰下清理减压术。具体操作为经后方肩峰下入路入镜，从肩峰下外侧入路清理肩峰下滑囊组织（图1H），直至肩峰与肱骨头间隙达8 mm以上，且在前屈、外展、旋转活动肱骨头时无明显撞击。

表1两组患者一般资料比较组别松解组联合组统计值

术中均采用控制性降压，并通过3 000 mL灌注液加1 mg肾上腺素来控制出血。术后采用非甾体抗炎药常规镇痛2周，由同一康复团队指导康复训练。术后第1日开始进行前屈、后伸、外展、内外旋等主动、被动关节活动度训练，同时配合常规冰敷。患者术后3~5 d出院，按照训练康复计划进行居家康复，并由医师进行线上监督。

1.3随访计划与观察指标

患者于术后4周、8周、3个月、6个月及12个月定期门诊复查。比较两组患者手术时间、住院时间，记录患者术后并发症的发生情况。并以手术前后肩关节功能Constant-Murley评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、肩关节活动度（前屈、外展、外旋）评估患者肩关节症状和功能情况。肩关节功能Constant-Murley评分包括4个方面，分别是疼痛程度（15分）、日常行动能力（20分）、肩关节活动能力（40分）、肌力（25分），满分为100分，得分越高表示肩关节功能越好。疼痛VAS评分总分为10分，0分表示无痛，10分表示剧痛。

1.4统计学方法采用

SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

患者随访时间为12~17个月，平均（14.1±1.5）个月。所有患者术后均未出现关节脱位、腋神经损伤、感染等并发症。

2.1两组患者手术时间、住院时间比较

联合组患者手术时间长于松解组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。2.2两组患者肩关节功能Constant-Murley评分比较术前和术后12个月，两组患者Constant-Murley评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后4周、8周、3个月、6个月，联合组患者Constant-Murley

表2两组患者手术时间、住院时间比较

关节镜体位：患者取侧卧位，在气管插管全身麻醉下，于患肢牵引状态进行手术；B.通过前侧入路操作，用射频和刨刀清理松解盂肱中韧带，切除覆盖肩胛下肌和肱二头肌肌腱的粘连组织；C.松解肩胛下肌腱周围直至其可自由活动；D.充分松解喙肱韧带及肩袖旋转间隙，特别是喙肱韧带与冈上肌腱、肱二头肌肌腱之间的粘连带；E.沿盂唇边缘向下松解关节囊至腋下关节囊6点区域；F、G.从前侧入路入镜，于后侧操作松解后方盂唇关节囊复合体，从而实现360°松解；H.从肩峰下外侧入路清理肩峰下滑囊组织。图1全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术流程示意图1121《中华骨与关节外科杂志》2024年12月第17卷第12期Chin J Bone Joint Surg, Vol.17, No.12, Dec. 2024评分均高于松解组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

2.3两组患者疼痛VAS评分比较术

前及术后3、6、12个月，两组患者疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后4、8周，联合组患者疼痛VAS评分均低于松解组患者，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表4。

2.4两组患者肩关节活动度比较

术前，两组患者肩关节前屈、外展、外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。术后4周、8周、3个月，联合组患者肩关节前屈活动度均大于松解组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；两组患者肩关节外展、外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。术后6、12个月，两组患者肩关节前屈、外展、外旋活动度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表5。

表3两组患者肩关节功能Constant-Murley评分比较

表4两组患者手术前后疼痛VAS评分比较

表5两组患者手术前后肩关节活动度比较

3、讨论

肩周炎是一种常见于中年人的肩部疼痛疾病，除肩关节周围疼痛外，还极大限制了肩部主动、被动活动范围，其发病率为2%~5%[1]。部分患者发病数年后仍会有肩部疼痛或僵硬症状，仅有少数患者能够完全康复。这种长期疼痛及所致残疾严重影响患者的日常生活、工作及娱乐活动[4]。临床中有多种保守治疗方法可供选择，如口服非甾体抗炎药、局部用药、物理康复治疗、手法松解等，但保守治疗周期长且疗效不稳定。目前，普遍认为肩关节囊的炎症和纤维化是肩周炎疼痛和活动受限的主要原因，然而对其病因和病理机制仍缺乏足够的了解[5-6]，这也导致很多患者早期治疗效果不佳，保守治疗超过6个月后疗效仍不理想，进而可能发展为顽固性肩周炎。肩周炎的手术治疗常规采用关节镜下关节囊松解术，其被广泛认可为一种安全有效的手术方法[5,7-8]，尤其适用于顽固性肩周炎[3]，然而与健侧相比，术后难以完全恢复至术前的活动度和协调性。关节镜下关节囊松解术在治疗肩周炎方面有着不少成功案例，但关节镜下手术技术标准尚未达成统一，不同医师的手术习惯和经验存在差异，对于是否联合肩峰下清理减压术也存在不同意见。近年来，影像学研究发现了肩周炎的一些特征性表现，包括喙肱韧带、肩袖间隙和关节囊尤其腋窝囊的增厚，以及喙突下脂肪三角消失等[9]。Yoon等[7]的研究发现，原发性肩周炎患者主动、被动活动受限及夜间疼痛，可能与影像学研究发现的关节囊容量变小、喙肱韧带粘连、肩峰下滑囊炎症等表现有关。关节囊韧带和肩峰下组织的残余粘连，被认为可能是影响肩关节活动完全恢复的原因[10]。这为临床关节镜微创治疗的具体技术细节提供了理论指导。关节囊喙肱韧带及肩峰下组织的残余粘连，被认为会对活动度恢复造成影响。喙肱韧带分为两大部分：一部分纤维经肩袖旋转间隙连接大结节后部，另一部分则包裹肩胛下肌腱上部与整个冈上肌腱。由于喙肱韧带的厚度及喙下脂肪的闭塞与包括内旋在内的活动度限制相关，所以必须彻底松解整个喙肱韧带，以进一步改善肩关节活动度。有研究报道肩峰下滑囊和关节囊中各种炎症因子的高水平表达可能引发肩周疼痛，并且可能与炎症演变为纤维化的发病机制有关[11-12]。肩峰下滑囊炎性充血、增生，进而与肩袖粘连，导致肩关节活动度减小；同时，在肩关节活动时，肩峰下滑囊炎可诱发疼痛。肩峰下减压对关节内组织破坏很少，建议对顽固性肩周炎患者进行关节镜下常规减压术以改善肩关节活动度[13-14]。对于存在肩峰下撞击的患者，Warner等[15]的研究采用关节镜下关节囊松解术联合肩峰下清理减压术取得了较好的效果。本研究结果显示，自术后4周开始，两组所有观察指标均有改善，尤其在术后3个月内，患者肩关节功能恢复速度较快，而术后6个月后恢复速度逐渐减慢。提示两种术式都是安全有效的治疗选择，术后3个月内是肩关节功能恢复的关键时期。术后4周、8周、3个月、6个月，联合组患者Constant-Murley评分均高于松解组；术后4、8周，联合组患者疼痛VAS评分均低于松解组；术后4周、8周、3个月，联合组患者肩关节前屈、外展活动度均大于松解组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。说明全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术与单纯的全关节囊喙肱韧带松解术比较，在早期肩关节功能恢复方面更有优势。本研究存在以下不足之处：①本研究为前瞻性研究，可能受到选择偏倚的影响，无法完全排除潜在的混杂因素；②样本量相对较小，可能影响结果的统计学显著性和推广性；③本研究为单中心研究，缺乏多中心的样本验证，限制了结果的普适性；④术后随访时间虽然达到12个月，但对于长期疗效的观察仍显不足。计划未来研究中增加样本量并进行多中心的前瞻性研究，以更全面地评估两种治疗方法的长期效果及其临床应用价值。

4、结论

对于顽固性肩周炎的治疗，关节镜下全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术是一种安全有效的选择。该联合术式在缓解疼痛、改善肩关节功能及日常活动能力方面优于单纯的全关节囊喙肱韧带松解术，尤其在术后早期恢复上效果更为显著。

参考文献:

[1]鲁昕,钱军,杨波,等.关节镜下关节囊松解联合术后早期封闭治疗冻结肩的疗效研究[J].中华骨与关节外科杂志,2020, 13(4): 310-311.

[6]陈锦富,朱天飞,常崇斐,等.冻结肩病理改变及过氧化物酶体增殖剂激活受体-γ激动剂治疗作用的研究[J].中华骨与关节外科杂志, 2020, 13(8): 664-669.

[8]黄家兴,朱思政,赵辰,等.关节镜下360°关节囊松解治疗冻结肩的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志, 2021, 35(9): 1141-1146.

[13]郑小龙,李焱,穆米多,等.麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下滑囊清理治疗原发性冻结肩的中期疗效[J].中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 737-743.

文章来源:谢志云,金大地,赵亮.全关节囊喙肱韧带松解术联合肩峰下清理减压术治疗肩周炎[J].中华骨与关节外科杂志,2024,17(12):1119-1124.