阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT) 是一组常见的快 速性心律失常,主要包括房室结折返性心动过速 (atrioventricular node reentrant tachycardia,AVNRT)､ 房室 折 返 性 心 动 过 速 ( atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)和局灶性房性心动过速( 简称 房速) ｡ 患者在发生 PSVT 时,心室率可高达 150 ~ 250 次 / min,常出现心悸( 86%) ､胸部不适( 47%) 和呼吸困难( 38%) 等症状[1] ｡ 据统计,在一般人 群中 PSVT 患病率为 332 / 10 万[2] ,儿童患病率为 1 / 1 000~ 1 / 250 [3] ｡ PSVT 病因复杂,发作持续时间 不定,通常对血压无影响,然而如不及时终止,则高 龄及存在冠心病､严重感染等疾病的患者可能会进 一步发生循环衰竭甚至猝死｡ 研究发现,PSVT 患 者发生心力衰竭或心肌病的风险为 1. 2%,且与脑 卒中风险的增加独立相关[4-5] ｡

及时诊断PSVT 是采取针对性治疗的前提｡ 由 于 PSVT 具有发病无规律､症状突发突止等特点,因 此常规心电图或动态心电图的检出率较低,单纯依 据临床症状亦无法区分不同类型的心动过速｡ 电生 理检查是利用标测电极记录心电活动,结合电刺激及 体表心电图,以明确心律失常的发生机制及起源部 位｡ 心内电生理检查( intracardiac electrophysiologic study,IEPS)属于有创性检查且存在辐射,并不适用 于疑似 PSVT 患者的病因筛查｡ 经食管电生理检查 (transesophageal electrophysiologic study, TEEPS) 是 一种无创技术,其不仅操作简便,而且还具有较高 的安全性,能够对复杂性心律失常进行诊断[6-7] ｡ TEEPS 通过选择不同的电刺激方式进行检查,可利 用食管调搏诱发和终止心动过速,从而明确心悸病 因｡ 本研究旨在探讨 TEEPS 在 PSVT 患者诊治中 的应用价值,为其治疗方案的选择及治疗后的随访 提供参考｡

1、对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性选取2023 年 1 月至 2024 年 8 月因心悸 怀疑 PSVT 在福建省立医院门诊就诊或住院行 TEEPS 的患者 371 例,年龄 7 ~ 83(41. 7±19. 2)岁, 其中男 144 例､女 227 例｡ 纳入标准:① 存在心悸 症状,发作呈突发突止,但未能记录到发作时的心 电图;② 显性预激综合征｡ 收集患者的临床资料 和病史,以及 24 h 动态心电图､常规心电图､胸片､ 心脏彩超､甲状腺功能､心肌酶等检查结果｡ 排除 心脏器质性疾病､药物影响及存在 TEEPS 禁忌证 的患者｡ 所有患者检查前停止使用抗心律失常药 物达 5 个半衰期以上｡ 检查前患者均签署知情同 意书｡

1. 2 经食管电生理检查

使用DF-5A 型多功能心脏电生理刺激仪(苏州 市东方电子仪器厂生产) 进行检查｡ 经鼻腔插入 6 F 双阳极 5 极导管至食管,同步记录体表 12 导联 心电图和食管心电图,以食管导联出现高大清晰的 双相 P 波为最佳位置,通过 RS2 刺激检测心房起搏 阈值｡ 当起搏阈值过高时,可通过调整电极深度､ 更换电极连接方式等措施降低起搏阈值｡ 应用非 程控 S1S1 刺激和程控 S1S2 刺激进行检查｡ 经食管 应用 S1S2 刺激,采用 6 ∶ 1 模式,基础 S1S1 周期长 度应略短于窦性周期(一般为 600 ms),S1S2 间期 以每次递减 10 ms 扫描至心房有效不应期或 220 ms, 必要时改变 S1S2 刺激基础周长或加做 S1S2S3 程控 期前刺激｡ 若未诱发心动过速,则可嘱患者行蹬腿 运动,待心率提升后,再行 S1S1 定数刺激｡ 记录心 动过速发作时食管和体表心电图及诱发窗口期,并 观察对患者应用各种刺激方式时是否存在不良反 应,对比统计以上刺激方式诱发 PSVT 的成功率｡ 以超速刺激法终止 PSVT;如不能终止,可重复刺激, 或适当调整起搏频率和刺激脉冲个数[8] ｡

1. 3 统计学分析

利用SPSS 22. 0 统计软件进行数据分析｡ 计量 资料用 x表示,组间比较采用 t 检验;计数资料用 n(%)表示,组间比较采用 Fisher 精确概率检验或 χ 2检验｡ 以 P<0. 05 为差异有统计学意义｡ 同时, 计算 TEEPS 相对于 IEPS 的诊断敏感性､特异性及准确率｡

2、结果

2. 1 TEEPS 检出情况

在入选的371 例患者中,有 45. 55%(169 / 371) 检出心动过速(其中依靠运动诱发 22 例)｡ 在所有 169 例 心 动 过 速 患 者 中, 共 有 34. 32% ( 58 / 169 ) AVRT,46. 75%(79 / 169) AVNRT,15. 98%(27 / 169) 房速,1. 18%(2 / 169)心房扑动,1. 18%(2 / 169)心房 颤动,0. 59% ( 1 / 169) 室性心动过速( 简称室速)｡在 58 例 AVRT 患者中,有左侧隐匿性旁道 41 例,右 侧隐匿性旁道 5 例,双侧隐匿性旁道 1 例,左侧显性 旁道 4 例,右侧显性旁道 7 例｡ 此外,54. 45%(202 / 371)的患者未诱发异位性心动过速｡ 所有受检者 的 PSVT 均能自行终止或经 TEEPS 终止｡ 检查中 部分患者存在咳嗽､胸骨后灼痛､膈肌刺激等不良 反应,暂停刺激后可缓解; 随访中均未发生不良 事件｡

2. 2 S1S1 及 S1S2 刺激诱发心动过速的情况

行蹬腿运动前,169 例患者共诱发出 373 阵心 动过速,多由 S1S1 或 S1S2 刺激诱发;24 例只能通 过 S1S1 刺激诱发,56 例只能通过 S1S2 刺激诱发, 65 例通过 S1S1 与 S1S2 刺激均可诱发｡ S1S1 与 S1S2 刺激的诱发成功率分别为 52. 66%､71. 60%, 二者联用的成功率为 85. 80%｡ S1S2 刺激的诱发成 功率明显高于 S1S1 刺激,且差异有统计学意义(P< 0. 05)｡

为提高心动过速检出率,患者加做蹬腿运动后 予以 S1S1 定数刺激｡ 此时 169 例患者中共诱发出 416 阵心动过速(其中 22 例仅通过运动后予以 S1S1 刺激诱发);46 例只能通过 S1S1 刺激诱发,56 例只 能通过 S1S2 刺激诱发,65 例通过 S1S1 与 S1S2 刺 激均可诱发｡ S1S1 刺激诱发成功率提升至 65. 68%, S1S2 刺激的诱发成功率仍为 71. 60%,二者联用的 成功率为 98. 82%｡ 二者心动过速诱发成功率比 较,差异无统计学意义(P>0. 05)｡

2. 3 TEEPS 与 IEPS 结果的对比分析

对66. 27%(112 / 169)的患者进行了 IEPS,其中 有 42 例 AVRT,64 例 AVNRT,5 例房速,1 例分支型 室速｡ 以 IEPS 为金标准,发现 TEEPS 存在 5 例误 诊,包括 3 例 AVNRT 被误诊为 AVRT,1 例 AVNRT 被误诊为房速,1 例房速被误诊为 AVRT｡ 由此得出, TEEPS 对 PSVT 的诊断准确率为 95. 54%(107/ 112)｡

2. 4 TEEPS 对不同类型心动过速的诊断效能

以IEPS 为金标准,TEEPS 诊断 AVNRT 的敏感 性､特异性分别为 100%､92. 31%;诊断 AVRT 的敏 感性､特异性分别为 93. 18%､98. 53%;诊断房速的敏感性､特异性分别为 71. 43%､100%;诊断室速的 敏感性､特异性均为 100%｡ 具体检出情况见表 1｡

表1 TEEPS 对 4 类心动过速的检出情况对比

3、讨论

PSVT 患者常以心悸为主诉就诊,但心悸是心 血管病常见的症状之一,多种原因都与之相关,包 括心脏发生频率､节律或收缩力的改变,自主神经 功能失调,以及内分泌紊乱等｡ 心悸症状发作时的 即刻心电图是病因诊断的关键｡ 由于症状发生无 规律,24 h 动态心电图监测时间更长,对心律失常 的检 出 率 明 显 高 于 常 规 心 电 图｡ 研 究 发 现, 与 TEEPS 相比,动态心电图检查对房速､频发早搏､心 房扑动和心房颤动的检出率更高, 而 TEEPS 对 AVNRT､AVRT 的检出率比动态心电图更高[9-10] ｡ 因此,对病因不明且高度怀疑 PSVT 的心悸患者,可 借助 TEEPS 提高诊断率｡

PSVT 患者在无结构性心脏病的情况下,总体 预后良好,但如不及时进行诊疗,将给患者带来严 重的生理及心理负担,甚至危及生命｡ 射频导管消 融术是 PSVT 的有效治疗方法,消融前须先通过 IEPS 明确 PSVT 的性质,但其为有创性检查且存在 辐射,并不适用于可疑病例的筛查｡ 一项回顾性研 究表明,97%的心动过速性心肌病患者接受导管消 融治疗后,左心室收缩功能得到了有效恢复[11] ｡ 通 过 TEEPS 筛查及时识别 PSVT,可缩短从症状出现 到病因干预的时间,也为下一步射频导管消融方案 的制定奠定了基础｡

TEEPS 是一项安全､无创的心脏电生理检查技 术,已在国内开展了 40 余年,可用于 PSVT 的诱发, 但在单一刺激方式下诱发成功率并不高｡ 传统做 法是通过注射异丙肾上腺素､阿托品等药物提高心 动过速诱发成功率,但药物存在各种不良反应,并 不适用于所有患者,特别是妊娠期女性及儿童等特 殊人群,因此,寻找更加安全､高效的诱发方案具 有重要临床意义｡ 本研究发现,S1S2 刺激诱发心 动过速的成功率高于 S1S1 刺激,其原因可能是目 前 S1S1 定数刺激频率每次递增 10 次 / min,递增幅 度较大,而 S1S2 刺激每次只递减 10 ms,更易落入 诱发窗口期｡ 在本研究中,通过加做运动后予以S1S1 定数刺激,可将 S1S1 诱发 PSVT 的成功率由 52. 66%提高至 65. 68%,联用 S1S2 诱发 PSVT 的成 功率接近 100%｡ 这表明运动可有效提高 PSVT 的 检出率,与高洁等[12]的研究结果类似｡ 这是因为运 动使患者心率加快,增强了交感神经的兴奋性,并 在一定程度上减轻了迷走神经的抑制作用,使传导 加快,进而缩短房室结不应期｡ 此外,运动时体内 儿茶酚胺水平升高,加快了冲动传导,从而可提高 心动过速的诱发成功率｡ 这表明运动联合多种刺 激方式可有效提高心动过速的检出率｡

本研究对371 例可疑 PSVT 的心悸患者进行 TEEPS,在超半数的患者中未诱发出心动过速,心悸 症状的出现可能与心理因素有关｡ 由于食管电极 贴近左心房,可将心房心电信号放大,因此能清晰 地记录到心动过速发作时的 P′波,有助于明确心动 过速的类型,并且可有效终止 PSVT｡ 本研究中共有 169 例患者诱发出心动过速,81. 07% (137 / 169) 为 AVNRT 或 AVRT,所有受检者的 PSVT 均能自行终 止或经 TEEPS 终止,检查过程中及后续随访中均未 发生严重不良事件｡ 这验证了 TEEPS 的安全性及 有效性,其适用于对此类患者进行筛查｡

以IEPS 为金标准,TEEPS 对各种类型 PSVT 的 诊断均 具 有 较 高 的 准 确 率, 对 儿 童 患 者 亦 是 如 此[13] ｡ 由于 PSVT 种类繁多､发生机制复杂,因此 TEEPS 也会出现漏诊､误诊｡ 本研究中 3 例 AVNRT 被误诊为 AVRT,1 例 AVNRT 被误诊为房速,1 例房 速被误诊为 AVRT｡ PSVT 的心房 P′波在体表心电 图上常难觅踪影,而 TEEPS 对 PSVT 的分型诊断主 要依靠体表心电图 P′波极性及 V1导联 RP′间期与 食管心电图 RP′间期之间的关系｡ 当心动过速频率 较快时,体表心电图与食管心电图相互干扰､P′波识 别不清,就会使诊断难度增加｡ 非典型性 AVNRT 的 RP′间期长,RP′间期不固定的情况时有发生,与 AVRT 及房速难以区分｡ 相较于 TEEPS 中食管电 极位置单一,IEPS 检查过程中有多个探查电极同步 记录,可记录到 A 波最早出现的位置并测量最短的 VA 间期,从而有助于明确 PSVT 的类型及其发生 机制｡

本研究为单中心回顾性研究,样本量不大,部 分受检者为幼儿或高龄患者,检查配合度差,这可能 降低了 TEEPS 的检出率｡ 此外,本研究中经 IEPS 验证并接受治疗的患者数量也相对较少｡ 后续研 究将结合多中心的数据,并继续追踪随访,以期提 供更有价值的结果｡

综上所述,TEEPS 安全､有效,可以提高 PSVT 的诊断率,对多种心律失常均有较高的诊断敏感性和特异性,并可有效终止 PSVT,为下一步治疗提供 可靠依据｡

参考文献: 

[6]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律 学专业委员会. 室上性心动过速诊断及治疗中国专家 共识(2021)[J]. 中华心律失常学杂志, 2022, 26(3): 202-262.

[7]李忠杰. 食管心脏电生理检查临床应用[ J]. 江苏实用 心电学杂志, 2013, 22(1): 476-481.

[8]中国心律学会, 中国心电学会. 食管心脏电生理中国专 家共识[J]. 临床心电学杂志, 2011, 20(5): 321-332.

[9]郑三福. 动态心电图与经食管心脏电生理检查诊断心 悸病因的效果及检出率对照分析[ J].中国现代药物 应用, 2022, 16(23): 62-65.

[10]王丽颖, 王新康. 动态心电图与经食管心脏电生理检 查在心悸病因诊断中的价值比较[ J]. 实用心电学杂 志, 2021, 30(1): 28-31.

[12]高洁, 王新康. 运动与食管心房调搏术的室上性心动 过速检出率的关系[J]. 中国医药导报, 2021, 18(14): 59-62.

基金资助:福建省卫生教育联合攻关项目(2019-WJ-18);福建省财政厅专项课题(闽财指【2023】891号);

文章来源:杨燕秋,王新康.经食管电生理检查在阵发性室上性心动过速诊治中的应用价值[J].实用心电学杂志,2024,33(06):606-609.