乳腺癌是一种由乳腺组织中的恶性细胞形成的癌症，最初开始于乳腺内的小乳头管或乳腺小叶，然后逐渐扩散到周围组织，如果不及时发现和治疗，就会扩散到身体其他部位，对患者的生命构成严重威胁[1-3]。目前乳腺癌的治疗方法包括手术切除、放疗、化疗以及靶向治疗，其中最常用有效的方式是乳腺癌根治术，是一种旨在彻底切除患者乳腺组织中的癌细胞的手术[4-6]。但有研究发现，患者行乳腺癌根治术后常并发患侧肢体淋巴水肿，导致患者出现局部肿胀、沉重感、压痛等不适感，影响日常活动和生活质量[7-8]。目前关于乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的影响因素尚不明确，且尚无构建风险预测模型进行相应风险预测的研究，而为了改善患者手术预后及生活质量，根据影响因素建立针对性的康复护理模式很有必要[9]。关于模型构建方法，Logistic回归分析是目前研究应用最广泛的一类模型，具有操作简便、结果直观易解读、处理速度快等优点，可用于危险因素的分析[10]。基于此，本研究通过收集在医院行乳腺癌根治术患者的临床资料，使用Logistic回归分析独立影响因素构建风险预测模型，并构建康复护理模式，现报道如下。

1、对象与方法

1.1调查对象

选取2020年9月—2022年8月医院接受乳腺癌根治术治疗患者212例为研究对象，根据1年内是否出现术侧淋巴水肿，将患者分为并发淋巴水肿组63例和未并发淋巴水肿组149例，术后并发淋巴水肿发生率达29.72%。纳入条件：(1)入组患者经临床诊断均符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》[11]中有关乳腺癌的诊断标准；(2)入组患者均在我院行乳腺癌根治术治疗；(3)年龄18～80岁，临床资料齐全；(4)术后生存时间≥1年。排除条件：(1)妊娠或哺育期女性；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)智力低下或患有精神疾病；(4)双侧乳腺癌；(5)确诊时已出现远处转移，或在术后48周左右内出现肿瘤复发或转移；(6) TNM分期[12]>Ⅲ期；(7)合并其他原因（心源性、肾源性和肝源性等）引起的水肿；(8)既往有头颈部或上肢严重创伤、手术史。本研究已通过广州市第一人民医院医学伦理委员会审批通过，批号：K-2023-072-02。患者自愿签署知情同意书。

1.2调查工具及观察指标

1.2.1并发淋巴水肿情况统计

在患者行肿瘤根治术后48周左右，通过门诊复查、电话与上门随访的方式进行调查，由科室经统一培训的护士完成双上肢的臂围测量与差值计算，测量工具采用统一规格的软皮尺，测量精度为1 mm，上肢周径的测量部位与淋巴水肿的诊断标准均采用NSABP B-04研究中的方案[13]，如有患侧上肢任一测量部位周径超过健侧上肢相同测量部位2 cm者即诊断为乳腺癌相关淋巴水肿。

1.2.2临床资料收集

在患者住院治疗期间统计患者年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、肿瘤分化程度、腋窝淋巴结清扫数量、有无放射治疗、术后切口感染、基础疾病等情况。

1.2.3术后规律锻炼

在患者术后24周左右采用美国运动医学会推荐的锻炼标准评价[14]，患者需每周锻炼150 min以上，或者进行150 min以上的中等强度体力活动记为规律锻炼，否则记为无规律锻炼。

1.2.4术后健康饮食

在患者术后24周左右采用修订版成年人健康饮食行为评价量表[15]进行评价，量表包括24个条目，涵盖多个方面的饮食行为，包括膳食多样性、摄入的水果和蔬菜数量、高能量食物的摄入、快餐和加工食品的摄入等，总分24～120分，分数越高代表饮食越健康，其中总分≥90分记为健康饮食。

1.3数据分析方法

数据处理使用SPSS 21.0软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料计算百分率，组间率比较行χ2检验，等级资料采用秩和检验。Logistic回归分析乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。通过R语言软件绘制ROC曲线及校准曲线以评价模型的预测效能。

2、结果

2.1乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的单因素分析

结果显示，年龄、身体质量指数（body mass index,BMI）、腋窝淋巴结清扫数量、术后感染、术后规律锻炼、术后健康饮食、抑郁症史均与术后并发淋巴水肿有关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析

以术后是否并发淋巴水肿为因变量（并发淋巴水肿=1，未并发淋巴水肿=0），以年龄、BMI、腋窝淋巴结清扫数量、术后感染、术后规律锻炼、术后健康饮食、抑郁症史为自变量，变量赋值情况见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、BMI、腋窝淋巴结清扫数量、术后感染、抑郁症史是乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的独立危险因素（P<0.05,OR>1），而术后规律锻炼和术后健康饮食是独立保护因素（P<0.05,OR<1），见表3。

表1 乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的单因素分析

表2 乳腺癌根治术后并发淋巴水肿独立影响因素的变量赋值表

表3 乳腺癌根治术后并发淋巴水肿影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的风险预测模型构建

将患者行乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的风险设为P，则可得Ln[P/（1-P)]=0.042×年龄+0.718×BMI+1.276×腋窝淋巴结清扫数量+0.758×术后感染-1.309×术后规律锻炼-0.704×术后健康饮食+0.861×抑郁症史-3.893，公式变化后可得P（术后并发淋巴水肿）=1/[1+EXP(3.893-0.042×年龄+0.718×BMI+1.276×腋窝淋巴结清扫数量+0.758×术后感染-1.309×术后规律锻炼-0.704×术后健康饮食+0.861×抑郁症史）]。使用R语言软件的rms包绘制相应的列线图，以此将模型可视化，见图1。

图1 基于乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的风险构建列线图

2.4风险预测模型预测效能的验证

模型的ROC结果显示，曲线下面积（AUC）为0.791，最佳截断值0.335对应的灵敏度、特异度分别为0.698、0.772，模型具有较好的区分度，见图2。校准曲线结果显示，平均绝对误差（MAE）为0.018校准曲线接近理想曲线，表示模型具有较好的校准性能，模型较为可靠稳定，见图3。

3、讨论

3.1术后淋巴水肿发生现状及建立护理模式的必要性分析

根据中国疾病预防控制中心发布的数据，乳腺癌在中国的发病率一直处于上升趋势，每年新发乳腺癌病例约为30万例，病死率也在逐年上升[16]。虽然随着医疗技术的发展，乳腺癌根治术得到普及，早期乳腺癌患者通常可以获得良好的疗效[17]，但由于目前手术方式的限制、引流区淋巴结的清扫及局部血管损伤，许多患者行根治术后出现患侧淋巴水肿的情况，发生率高达56%[18]。而在淋巴水肿的早期可逆阶段就识别并给予有效干预能够降低淋巴水肿的发生，国玉红等[19]研究结果就显示，早期行护理干预组的乳腺癌患者在接受根治术后，接受针对性护理干预组的淋巴水肿率远低于常规护理组。本研究结果显示，212例患者行乳腺癌根治术后并发淋巴水肿有63例，发生率为29.72%仍然较高，可见分析乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的独立影响因素，制订针对性的康复护理模式十分必要。

图2 风险预测模型的ROC曲线

图3 风险预测模型的校准曲线

3.2乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的影响因素分析

3.2.1乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的影响因素

本研究多因素Logistics回归结果表明，年龄、BMI、腋窝淋巴结清扫数量、术后感染、抑郁症史均是患者行乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的独立危险因素，差异有统计学意义，表明年龄越大、BMI过高、腋窝淋巴结清扫数量过多、术后感染、合并抑郁症均会增加术后并发淋巴水肿的风险。其可能机制是年龄增长会导致淋巴系统的恢复能力下降，容易造成淋巴液潴留，从而增加淋巴水肿的风险[20]。而较高的BMI通常意味患者具有更多的脂肪组织，会给手术带来更大的创伤，影响淋巴系统的恢复和引流功能，增加淋巴水肿的风险，这与王季等[21]研究结果一致。研究表明，腋窝淋巴结清扫会导致部分或全部的腋窝淋巴结被移除，这会破坏正常的淋巴引流通路，影响术后的淋巴引流功能。如果淋巴引流功能受损，淋巴液可能会在组织间隙内聚集，从而增加淋巴水肿的风险[22]。术后切口感染则会导致局部免疫反应的加剧，引起组织炎症反应和修复过程的延迟，这种炎症反应会对淋巴系统的正常功能产生一定影响，从而增加淋巴水肿的风险[23]。而抑郁症通常导致患者对自我护理的忽视，如饮食不规律、缺乏运动、不愿配合康复锻炼等，这些因素都可能影响淋巴引流功能，增加淋巴水肿的发生率[24]。

3.2.2乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的保护因素

本研究多因素Logistics回归结果表明，术后规律运动及术后健康饮食均是患者行乳腺癌根治术后并发淋巴水肿的独立保护因素，差异有统计学意义，表明术后保持规律锻炼、养成良好饮食习惯均能降低术后并发淋巴水肿的风险。其可能机制是适当的锻炼可以促进全身循环和淋巴引流，有助于减轻淋巴液在术后积聚的情况，降低淋巴水肿的发生率[25]。而健康的饮食可以促进消化吸收，避免消化不良和营养不良，有助于维持组织代谢的平衡，预防淋巴水肿的发生，这与Beckenstein等[26]研究结果相同。

3.3康复护理模式构建

3.3.1成立乳腺癌术后淋巴水肿康复护理小组

小组成员包括我院副主任医师1名，护士长1名，淋巴水肿专科护士1名，乳腺专科护士1名，伤口专科护士1名，护理组长2名，护士2名，康复治疗师1名，心理治疗师1名。由护士长担任小组组长，所有组员本科以上学历，统一进行乳腺癌及淋巴水肿、心理护理相关知识培训。

3.3.2康复护理计划制订

根据本研究所得的独立影响因素制订康复护理计划，包括：(1)加大对老年人群的护理干预力度，穴位刺激、按摩即嘱患者平卧，护士沿患者全身淋巴管的回流路径，从肢体远心端按摩淋巴结至近心端，使淋巴液回流、吸收，以促进水肿的消退[27]。每次按摩时长50～60 min，以感觉酸、麻、胀、微痛后再行10 s按压为宜，分别于早、中、晚各刺激按摩1次，手法轻柔，避开手术部位，按揉时观察患者表情，听取主诉，若有不适感立即停止。(2)在术前明确患者BMI，对于BMI值过大患者术前需调节饮食结构，避免高热量高蛋白质饮食，需加强检测各项生命体征和伤口情况观察，防止其发生切口延迟愈合、脂肪液化、切口感染等不良情况[28]。术后有亲属陪同可进行适当体育锻炼，如散步、游泳、有氧健身法、健身操或瑜伽等，保持理想的体重。(3)在不影响手术效果的前提下缩小手术范围，保护淋巴回流能力，并积极实施前鞘淋巴结活检，进而尽量缩小腋窝淋巴结清扫范围；另一方面运用本研究得出的风险预测模型筛查，对高风险患者可教会手法淋巴引流，每天3次，每次15 min，也可指导患者佩戴压力袖套，在专科护士指导下进行渐进性抗阻力运动。(4)术后感染可通过手部皮肤护理进行相应预防，具体包括护理人员协助患者在术后对患侧手进行手部皮肤清洁，过程中动作要轻柔以防损伤皮肤，选择温和无刺激的润肤露涂抹；做家务或种花草时戴手套，修剪指甲时避免任何损伤；保护患肢，避免患肢任何损伤，如割伤，降低术后患肢感染的发生情况，进而预防或减少术后淋巴水肿的发生[29]。(5)加强健康宣教，为患者制订功能锻炼计划表，评估完成的情况和未完成的原因，并及时给予解决。鼓励和指导患者进行术后早期活动训练，根据患者耐受情况和恢复情况决定活动强度和时间，过程中如若心慌、头晕、大汗等不适需立即平卧，寻求医护人员帮助。可利用微波理疗机局部的热效应，促进锁骨、颈部、腋窝等区域淋巴液回流[30]；待术后1～2周皮瓣基本愈合后，指导患者做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆动手臂，幅度逐渐加大，活动过程中按压保护皮瓣，以免伤口撕裂、出血。(6)动态监测患者血钾、血钠水平，早期加强肠内营养干预，早期少量多次口服脉动、术能饮料等刺激肠道功能恢复。由流食过渡至普食，强调宜摄入高蛋白质、低脂、高维生素及高热量的食物；医院食堂统一提供萝卜汤予患者服用，以增强胃肠蠕动促进排气，勿摄入易产气饮食（如牛奶、豆浆等）。(7)早期评估患者的心理状况，术后与患者加强沟通交流，鼓励其倾诉宣泄，关于人生、疾病、生活等话题，可采用“空椅子技术”发泄心中的烦恼，具体方法：放一把椅子在床旁，让患者坐在另一把椅子对面，想象着对面椅子上坐着某个朋友或亲人，让患者把想说的话及情感向她/他倾诉，使心中的压抑情感得以释放，以减少术后相关负面情绪，避免其带来术后淋巴水肿发生风险[31]。必要时请心理医生进行干预。

3.3.3康复护理模式的实施

手术及术后1周内实施基于Logistic回归风险预测模型的护理模式，当患者出院后，按照随访时间动态评估患者的状况，及早识别风险因素并制订适宜的护理措施并进行健康教育。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的形成是一个慢性的过程，当发现患者出现淋巴水肿后，应立即将患者转介至淋巴水肿治疗师或专科护士进一步确诊，并由淋巴水肿治疗师或专科护士进行消肿治疗。

4、小结

综上所述，患者行乳腺癌根治术后发生淋巴水肿受年龄、BMI、腋窝淋巴结清扫数量、术后感染等因素影响，基于各独立影响因素构建的风险预测模型预测性能良好，根据其构建康复护理模式有利于预防或减少术后淋巴水肿的发生。但本研究亦存在一定局限性，例如患者均来自同一医院，可信度不够，且样本数量太少，不具代表性，康复护理模式仅完成构建，有关流程预防淋巴水肿的效果有待进一步研究。

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基金资助:广州市第一人民医院红棉计划项目(编号:2023HL14);

文章来源:袁红,谭凤仙,王倩琳,等.乳腺癌根治术后淋巴水肿患者康复护理模式构建[J].护理实践与研究,2024,21(11):1629-1635.