脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)是脑卒中后常见的功能障碍之一，主要以注意、记忆以及执行功能方面发生认知损害为临床表现，发生率为24.00%～80.97%[1,2]。注意力是指只对特定信息进行有意识加工，阻止其他无用信息参与有意识加工的能力，一旦发生受损，会影响病人中枢神经系统[3,4]。当注意力受损时，病人中枢神经系统同时获取和整合新任务的能力降低，执行功能也受到影响，进而会对其步态和平衡力产生一定的影响，导致摔倒的风险增加，进而增加脑卒中病人不良事件的发生风险[3,5]。PSCI目前尚缺乏有效的治疗方法，现有的治疗方法主要是防止认知功能进一步下降，提高认知水平和日常基本功能，降低死亡率[6]。《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》[7]指出，对PSCI病人进行早发现、早管理、尽早进行针对性干预，有助于预防和延缓PSCI的进展，促进PSCI病人康复。注意力训练是一种由单一的视听刺激模式逐步过渡到复杂的视听双重刺激模式的认知治疗方法，可促进认知功能恢复[8,9]。奥塔戈运动是通过结合平衡、力量和热身来全面促进功能恢复，可以有效提高脑卒中病人下肢肌肉力量、步态和平衡力，降低跌倒发生率，提高生活质量[10,11]。于彤等[12]建议将奥塔戈运动与其他任务相结合，形成双任务训练，从认知、肌力、步态等多个方面进行干预，效果会更显著。因此，本研究将注意力训练与奥塔戈运动相结合应用于PSCI病人，以期改善病人的认知功能、步行能力、步态及移动功能，为PSCI病人的治疗提供新思路。

1、资料与方法

1.1临床资料

采用便利抽样的方法，选取2022年9月—2023年4月在我院神经内科住院的67例PSCI病人为研究对象。按照入院时间将2022年9月—12月收治的33例PSCI病人纳入对照组，2023年1月—4月收治的34例PSCI病人纳入干预组。纳入标准：1)经CT或核磁共振(MRI)确诊为脑卒中，病程≤6个月；2)年龄≥18岁；3)四肢肌力≥Ⅳ级；4)符合《卒中后认知障碍管理专家共识2021》[1]中轻度认知障碍的诊断标准；5)无失语、失用、失认症，生命体征平稳；6)自愿参与本研究。排除标准：1)存在精神类疾病；2)合并其他重要器官(如肝、肺、肾)功能损害；3)既往存在认知障碍。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经过医院医学伦理委员会审批通过，审批号：(2023)年快审第(B80)号。本研究已取得所有病人的知情同意。

表1两组一般资料比较

1.2方法

对照组给予常规护理与康复指导，由病区责任护士向病人和家属讲解健康知识宣教、饮食及用药指导、康复锻炼过程中的注意事项，发放康复指导宣传单以及心理护理等。干预组在常规护理基础上实施注意力训练结合奥塔戈运动，具体如下。

1.2.1成立研究小组

研究小组包括1名神经内科护士长、4名护士、1名神经内科医师、1名康复科医师、1名康复科治疗师，共8名成员。所有成员均在本专业至少具有5年的工作经验。研究小组成员结合指南和专家共识及相关研究制定注意力训练结合奥塔戈运动的训练方案初稿。邀请从事脑卒中临床诊疗、护理、康复工作10年及以上的专家对方案进行审核，所有专家均为副高级及以上职称。专家审核后研究小组整理专家意见并对方案进行修改，具体干预措施如下。

1.2.1.1注意力训练

干预频次为隔日1次，每次25～30 min,持续4周。1)冥想训练：在安静的病房里，帮助病人取舒适的卧位或者坐位，指导病人深呼吸并闭眼冥想开心的事情，在此期间播放舒缓的音乐，依次放松脚、腿、上肢和手部肌肉。2)手指操训练：医护人员提前录制好手指操操作视频，由主管护士对病人进行面对面指导，教会病人手指操操作的要点以及注意事项。3)凝视训练：首先主管护士用红笔从上到下、由大到小在写字板上画一些圆点，然后让病人看最大的圆点，尽量让其不眨眼，延长不眨眼时间，直至病人可以长时间盯着红点不眨眼。然后切换到小红点，让病人继续训练。每次训练的强度和时间要以病人眼睛不累为宜。4)天女散花法：主管护士拿着25个左右有10种颜色的气球，由3个研究小组成员手捧并同时向上抛掷。待所有气球掉下来后让病人看气球的颜色，然后让病人转身并回忆说出气球有哪几种颜色。5)寻物游戏法：主管护士把病人常用以及常见的生活用品放在一起，然后让病人将物品依次找出来，从而观察病人的反应能力。

1.2.1.2奥塔戈运动

选择安静、环境适宜的病区示教室，训练时间为隔日1次，每次25～30 min,持续4周，训练强度以病人轻微出汗为宜。病人在训练时，康复治疗师和主管护士在旁边密切观察病人情况，一旦病人感到如头晕、胸闷、气短等身体不适时，应立即停止训练，并立即通知主管医生进行处理，以免发生跌倒或者其他危及病人生命健康的情况。奥塔戈运动与注意力训练交替进行，训练动作由主管护士逐一为病人进行示范讲解。第1步：热身运动，在开始运动前进行热身运动，可以唤醒病人的部分肌肉，激活心肺，调动人体的神经以及心肺血管，包括头颈部、躯干、踝关节、四肢运动以及仰伸运动。第2步：平衡功能训练，包括倒走、八字走、脚跟走、脚尖走、脚跟站、脚尖站以及单腿站。第3步：肌肉力量训练，包括伸膝、屈曲，脚尖、脚跟、髋外展，椅子坐起，站姿抬腿以及上下肢负重训练。

1.3评价指标

1.3.1蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)

护士分别在病人入组当天及干预结束后当天采用MoCA评定病人认知功能，包括以下8个方面：注意力、定向力、执行功能、记忆力、语言功能、视空间执行能力、抽象思维能力和计算能力，总分为30分[4]。以26分为截点，得分≥26分为认知功能正常，<26分为认知障碍，如果受试者接受教育年限≤12年，则总分加1分纠正文化程度的偏倚性，总分越低则表示认知水平越差。MoCA特异性和敏感性较高，适用于评估病人的认知功能[13]。

1.3.2连线测试A-B

护士分别在病人入组当天及干预结束后当天采用连线测试A-B评估病人的执行功能和注意力。连线测试A-B共有A、B两个模块，目前被广泛应用于评估病人的执行功能和注意力[14]。A模块有25个数字，需要病人尽可能在较短时间内按照顺序将25个数字串起来；B模块有25个数字和25个英文字母，需要病人按序交替串联。陆俊超等[15]对其进行汉化，将英文字母改为数字，并用圆形及正方形包绕以示区分。2个模块测试完成时间越久(单位为s),提示病人的执行功能越差。

1.3.3 10 m步行速度测试(10-meter Walking Test, T10)

护士分别在病人入组当天及干预结束后当天采用T10评定病人步行能力，T10方法简单，实施性较强。由专人秒表计时，计算病人步行速度[16]。具体测试方法如下：在空旷无障碍地带用卷尺量出16 m的距离，于起始处、3 m处、13 m处、16 m处做好标记，受试者于起始处开始行走，测试人员于受试者步行至3 m处开始计时，再步行至13 m处完成计时[17,18]。共测试3次，每次间隔1 min,最后取平均值(单位为s)。时间越短，表明病人的步行能力越好。

1.3.4计时-起立行走试验(Timed Up and Go Test, TUGT)

护士分别在病人入组当天及干预结束后当天采用TUGT评估病人步态和移动功能[19]。受试者穿常规鞋，后背靠在椅子上，两臂靠在椅子的扶手上，使用手杖等助行器，听到“开始”时站起来行走，开始计时，走到3 m处，再返回去坐到椅子上，即停止计时[19,20]。共测试3次，最后取平均值。时间越短，表明病人的步态和移动功能越好。

1.4资料收集方法

研究小组成员接受统一培训，保证成员掌握干预内容。护士分别在病人入组当天及干预结束后当天收集两组病人资料，对于听说读写能力较差的病人，由调查者用通俗易懂的语言将量表的条目读出来并根据病人的病情或者回答来完成问卷。

1.5统计学方法

运用SPSS 19.0进行数据录入和分析，定量资料采用均数±标准差

进行描述，组间比较，采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。定性资料采用频数、构成比(%)描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组MoCA评分比较(见表2)

表2两组MoCA评分比较

2.2两组连线测试A-B比较(见表3)

表3两组连线测试A-B比较

2.3两组T10和TUGT比较(见表4)

表4两组T10和TUGT比较

3、讨论

PSCI病人由于病灶部位、大小等可引起注意力障碍、感知障碍等临床表现，进而导致其自理能力下降，对病人的身心健康造成不良影响，严重影响病人的预后和转归[21]。目前，PSCI治疗尚缺乏有效的方法，寻求一套科学、行之有效的干预措施对于PSCI病人的恢复至关重要。

3.1注意力训练结合奥塔戈运动可以提高PSCI病人的认知功能水平

PSCI病人表现为定向力、注意力、记忆力、执行力和听理解能力障碍，对其日常生活能力产生了极大影响，认知功能的改善是评价PSCI预后的重要结局指标。本研究结果显示，干预4周后干预组MoCA得分高于对照组(P<0.05),表明注意力训练结合奥塔戈运动对PSCI病人的认知功能具有一定的改善作用，可以提高PSCI病人的认知功能。在认知功能中，注意力是病人的基本认知过程，会受到外部刺激的影响[22]。PSCI病人会出现难以集中的情况，从而导致其治疗效果不佳、预后较差。本研究结果显示，训练4周以后干预组的连线测试A-B耗时明显短于对照组(P<0.05),表明注意力训练结合奥塔戈运动对PSCI病人的执行功能和注意力水平具有一定的改善作用。注意力训练治疗成本较低，易操作，能够充分调动PSCI病人的主观能动性，与奥塔戈运动的协同作用可以提高治疗效果。注意力训练对于PSCI病人至关重要，因为一旦发生注意力障碍，病人会对周围环境的敏感性降低，进而影响其日常生活[23]。相关研究结果显示，与单一任务相比，运动-认知结合的双任务训练可通过增强神经可塑性来促进大脑重塑，激活未损伤的皮层来增加病人神经元的数目，从而增加注意力[24,25]。本研究提出的注意力训练结合奥塔戈运动可以通过多感官训练来刺激脑干网状结构和功能，与单独训练相比，通过反复的刺激，可以提高神经元的兴奋性，进而改善PSCI病人的总体认知功能情况，与Langdon等[26]的研究结果一致。

3.2注意力训练结合奥塔戈运动可提高PSCI病人的步行能力、步态及移动功能

本研究结果显示，干预4周后干预组T10和TUGT时间均短于对照组(P<0.05),表明注意力训练结合奥塔戈运动对PSCI病人的步行能力、步态及移动功能水平具有一定的改善作用。分析原因可能如下：通过多次重复的注意力与运动来促进轴突和树突分支，增加神经元的突触数量，促进血管的生成，可以加快不同任务的处理速度及注意资源的切换速度，提高协调能力，促进病人身体运动功能的恢复，进而提高步行能力、步态及移动功能，降低跌倒事件的发生率[24,25,27]。

4、小结

综上所述，注意力训练结合奥塔戈运动能有效改善PSCI病人的认知功能、步行能力、步态及移动功能，具有一定的积极作用效果，对于PSCI病人意义重大。该训练方案能够为临床治疗PSCI提供新思路，但本研究尚存在一定不足：仅为单中心的研究，且样本量较少，观察研究时间较短，缺乏远期效果的评价。未来将会扩大样本量，开展多中心研究，延长随访时间来进一步验证训练方案的有效性。

参考文献:

[1]汪凯,董强.卒中后认知障碍管理专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(4):376-389.

[2]魏成侠,卢根娣,倪惠,等.卒中后认知障碍病人的中医特色护理研究进展[J].护理研究,2022,36(2):249-253.

[4]王炜,王鲁宁.“蒙特利尔认知评估量表” 在轻度认知损伤患者筛查中的应用[J].中华内科杂志,2007,46(5):414-416.

[5]杨宸茜,王宝兰.认知-运动双任务训练对脑卒中后注意力及记忆力的影响[J].中国康复,2022,37(12):707-712.

[6]林煜凡,韦添元,张晓颖,等.音乐治疗对脑卒中后认知障碍的效果[J].中国康复理论与实践,2023,29(6):714-719.

[7]中国卒中学会卒中后认知障碍研究圆桌会议专家组.中国卒中后认知障碍防治研究专家共识[J].中国卒中杂志,2020,15(2):158-166.

[8]张娟,张超,方小群,等.渐进性注意力联合双重任务训练对轻型颅脑创伤患者认知､运动､平衡功能的影响[J].中国老年学杂志,2021,41(11):2321-2325.

[11]谢静.奥塔戈运动训练联合萧氏双C护理模式在老年脑梗死偏瘫患者中的应用效果研究[J].中国全科医学,2019,22(11):1364-1368.

[12]于彤,王玉,芦英洁,等.居家不出老年人奥塔戈运动锻炼项目的实施[J].护理学杂志,2017,32(17):87-90.

[13]李丹丹,周建荣,谢世麒,等.蒙特利尔认知评估量表用于社区老年人轻度认知障碍筛查[J].护理学杂志,2018,33(15):80-82.

[15]陆骏超,郭起浩,洪震,等.连线测验(中文修订版)在早期识别阿尔茨海默病中的作用[J].中国临床心理学杂志,2006,14(2):118-120.

[16]蔺小英,谭艳,杨磊.帕金森病患者步行测试的效度研究[J].现代医院,2023,23(1):153-156;160.

[18]张云宵.不同认知参与程度的双任务训练对社区老年人步行能力的影响研究[D].天津:天津体育学院,2021.

[20]宋岳涛.老年综合评估[M].2版.北京:中国协和医科大学出版社,2019:1.

[21]赵建华,张静,蔡萌萌,等.脑梗死部位对患者认知功能的影响及意义[J].中华全科医学,2023,21(7):1089-1092.

基金资助:天津市卫生健康科研项目,编号:TJWJ2022QN036;天津市深化医药卫生体制改革研究项目,编号:2022YG21;

文章来源:孙垚,张茹,付宁宁等.注意力训练结合奥塔戈运动在脑卒中后认知障碍病人中的应用[J].循证护理,2024,10(06):1054-1058.