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保留头静脉的折叠前臂皮瓣在颊癌术后缺损重建中的应用

2025-02-20 64 上传者：管理员

摘要：目的探讨折叠游离前臂皮瓣在颊癌术后缺损修复重建中的应用价值。方法 2018年7月至2019年9月应用以桡动静脉为血管蒂的折叠游离前臂皮瓣修复6例颊癌患者切除后的颊部及翼下颌韧带区缺损。以桡动静脉为中心，将皮瓣设计为长条状，游离保留头静脉，并列折叠后增加皮瓣宽度修复颊部缺损，前臂供瓣区直接缝合。术后评价供瓣区恢复情况及手术效果。结果 6例患者前臂供瓣区均一期对位缝合，伤口愈合良好，其中2例因局部张力较大表现为切口瘢痕明显，无创口裂开情况发生。所有患者前臂供瓣区术后未出现骨筋膜室综合征等严重并发症，运动感觉功能正常。皮瓣全部存活，组织厚薄适中，颊部软组织外形恢复良好，张口度正常，无明显进食咬颊症状。结论保留头静脉折叠前臂皮瓣可以提供传统前臂皮瓣的长宽大小，供瓣术区一期对位缝合，避免供区植皮开辟第二术区，供区外形及功能良好，是修复颊癌术后组织缺损的一种理想选择。

关键词：
修复重建
口腔颌面部
恶性肿瘤
折叠前臂皮瓣
颊癌
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颊癌是常见的口腔颌面部恶性肿瘤,目前主要治疗方法为以手术切除为主的综合序列治疗｡颊部组织松弛度在张口运动中发挥重要作用,颊部恶性肿瘤切除后因缺损范围大常难以直接缝合,且合并手术切口周围瘢痕挛缩导致术后张口受限,因此颊癌术后组织缺损常需要组织瓣来修复缺损以恢复功能｡前臂皮瓣因厚度适中,是目前颊部缺损常选用的皮瓣[1]｡传统前臂皮瓣的供区无法对位缝合需植皮修复,增加了患者手术创伤,且植皮后对前臂外形功能都会造成一定影响｡为避免供区植皮,改善供区外形和功能,我科采用以桡动静脉为血管蒂,折叠并列前臂皮瓣同时解剖保留头静脉的方法,修复颊癌术后缺损,获得良好效果,现报告如下｡

1、材料与方法

1.1临床资料选择2018年7月至2019年9月我科收治的6例中晚期颊癌患者,其中男性4例,女性2例;年龄65~81岁,平均72.2岁｡病理类型均为高分化鳞状细胞癌;缺损修复区域为颊1例,颊-翼下颌韧带区5例｡T2N0M01例,T2N1M01例,T3N1M04例｡缺损面积最大5cm×5cm,最小3cm×4cm｡术前采用彩色多普勒超声进行前部桡动静脉和尺动静脉检查,血管通畅无变异及缺如｡

1.2手术方法

患者仰卧位,经鼻气管插管全麻,肿瘤切除及皮瓣制备同时进行｡

1.2.1原发灶切除､颈淋巴清扫及受区血管的准备根据颊癌的TNM分期及颈部CT检查读片情况行颈淋巴清扫术,术中保留面动脉及甲状腺上动脉,颈外静脉､颈内静脉及面总静脉作为受区血管备用｡距肿瘤边缘2cm切除颊部黏膜､黏膜下层,颊部肌肉直至切缘冰冻阴性｡若累及腮腺导管需行腮腺导管改道｡该组病例切除后均可保留颊部皮肤,无穿通性缺损｡

1.2.2折叠前臂皮瓣设计与制备术前利用彩色多普勒超声检查(colourduplexsonography,CDS)进行前臂血管检查,以此来定位桡动脉及伴行静脉在前臂近心端肌间内走行,桡动脉搏动点为皮瓣远心端,皮瓣应始终以桡动脉为中心｡对皮瓣的宽度进行术前预估,即腕部自然松弛状态下于腕关节近桡侧行皮肤提拉,预判可缝合最大取瓣宽度,且此宽度经过折叠后形成的3倍宽度适用于缺损宽度｡根据缺损范围设计皮瓣,皮瓣宽度为缺损宽度的1/3,长度为缺损长度的3倍,折叠后长宽和缺损大小匹配(图1)｡

常规方法制备前臂皮瓣,由于皮瓣窄,头静脉常走行于设计皮瓣之外,保持头静脉与皮瓣主体以血管网相连(图2),在制备时一定动作轻柔,防止血管与皮肤皮下组织分离｡按照设计进行皮瓣分段,钝性分离下方血管与皮下组织(图3),剪开适当松解皮下组织后平行“Z”字折叠并以5-0无损伤缝合线连续对位缝合,制备适合缺损的皮瓣备用(图4),因头静脉走行在皮瓣外,应始终保护头静脉使之由皮下筋膜血管网连于前臂皮瓣上并保护深浅血管系统的交通分支｡

1.2.3血管吻合与皮瓣固位修复口底肌群与下颌骨内侧面钝性分离制备血管隧道,将皮瓣以血管无扭曲､旋转状态放置于颊部缺损处,并以3-0丝线多点缝合定位固定于颊部黏膜创缘｡显微镜下寻找并制备受区血管,分别将桡动脉与甲状腺上动脉､桡静脉与面总静脉细小分支端端吻合,头静脉与颈外静脉吻合(图5),确认血管通畅皮瓣血运正常后,将皮瓣与颊部黏膜创面对位缝合(图6)｡彻底止血并冲洗后,放置引流管缝合术区｡

图1前臂皮瓣设计

图2解剖保护头静脉

图3皮瓣分段并顿性分离

图4皮瓣“Z”型折叠

图5血管吻合

图6颊部创面修复

1.2.4术后处理患者去枕平卧､头部健侧位偏斜,抗炎抗血管痉挛处理,鼻饲流质,保持口腔清洁｡

2、结果

折叠前臂皮瓣切取面积2.0cm×12.0cm至2.5cm×10.0cm,折叠后方形皮瓣大小约为4.0cm×6.0cm及5.0cm×6.0cm,其大小与传统前臂皮瓣宽度无明显差异,可以满足颊部肿瘤术后中等大小软组织修复重建｡所有皮瓣均吻合桡动脉及桡静脉两根,头静脉一根｡术后皮瓣血运良好无坏死｡所有患者前臂供瓣区均一期对位缝合愈合,供区功能外形良好,其中2例因局部张力较大表现为瘢痕增生,予以局部弹性加压3个月后缓解｡所有患者前臂供瓣区术后未出现骨筋膜室综合征等严重并发症｡所有患者术后随访12~24月,颊部软组织外形恢复良好,组织厚薄适中,张口度正常,无明显进食咬颊症状,肿瘤无复发｡

3、讨论

颊癌为常见口腔癌之一,恶性程度高,浸润深度深,常累及颊肌｡目前手术切除仍是颊癌的主要治疗手段,手术需切除颊黏膜及颊肌,缺损较深｡颊部组织位置的特殊性,颊部软组织的弹性､质地及组织量大小会影响患者术后的张口状态,植皮或者生物补片修复常导致患者术后张口受限,特别是颊部累及翼上颌韧带区缺损,从而严重影响患者生存质量,缺损修复重建对肿瘤切除彻底性及口腔功能具有重要意义[2]｡

目前对于颊部缺损修复的方法主要有邻近软组织瓣及血管化组织瓣修复,目前肿瘤治疗局部扩大切除并行游离皮瓣修复仍然被认为是肿瘤治疗的标准化操作[2-3]｡血管化游离组织瓣可提供更加灵活的修复方案,相比鼻唇沟皮瓣等邻近瓣修复方案,血管化皮瓣可避免面部邻近切口对美观影响,也可提供大于鼻唇沟皮瓣的组织量｡目前最常用的游离软组织皮瓣为股前外侧皮瓣[4],其优点在于可提供的组织量大,供瓣区可一期缝合,可根据缺损个性化设计｡但股前外侧皮瓣皮下组织常较厚,部分患者虽行修薄,但皮瓣修复颊部后仍嫌臃肿,部分患者甚至出现修复后咬颊症状｡前臂皮瓣无皮下肌层,经合理设计可修复口腔内薄型组织[5]｡皮下组织较其他皮瓣如股前外侧皮瓣薄,含少量皮下组织的前臂皮瓣更加适合颊部缺损修复[6],但传统前臂皮瓣一期无法对位缝合,需开辟第二术区植皮,加重患者创伤｡供瓣区植皮后创面明显影响美观,部分患者因瘢痕收缩影响前臂功能｡目前有报道使用新型材料修复前臂继发缺损,但是其远期效果仍然有待临床观察[7]｡折叠前臂皮瓣可作为颊部软组织缺损修复重建的良好选择,其可修复的组织面积最大约为4.0cm×4.0cm(一次折叠),这种修复方式与传统前臂皮瓣无明显面积差异｡若血管长度允许,经两次折叠可形成更宽皮瓣,但相应的蒂部血管可解剖长度变短,血流不畅风险增加,应根据患者前臂长度谨慎选择｡折叠后的皮瓣充分游离皮下组织可缓解皮瓣扭曲,使之更为平整以利于颊部组织修复｡折叠前臂皮瓣的优势在于更加高效合理利用了前臂组织,供瓣区可以一期对位缝合,减少第二术区开辟及植皮,减少患者损伤及植皮风险[3]｡直接缝合前臂仅留下局部缝合瘢痕,避免植皮后大面积异色植皮皮肤存在,缝合后前臂皮肤弹性,质地均优于植皮后前臂｡桡动､静脉于前臂走行于桡侧腕屈肌与肱桡肌之间,走行路径直,虽为深静脉系统,于行于两肌肌腱远心端表浅易触及搏动辅助定位,解剖难度小[3],无复杂的三维立体结构,超声检查难度小,临床医生可轻松掌握[8]｡相比其他皮瓣如股前外侧皮瓣,复杂的穿支血管寻找及深部血管检查常需影像医生协助完成｡手术医生操作超声检查的意义除了明确血管管腔大小,血管有无变异外,更重要的是可以直接于前臂体表进行皮瓣的设计,免去了影像医生转述及平台转移带来的误差或错误｡

保留头静脉的折叠前臂皮瓣的关键在于合理利用桡静脉､头静脉进行前臂皮瓣设计[9],有研究表明,早期前臂皮瓣以深静脉回流为主导[10]｡单组静脉吻合条件下深静脉系统发生静脉淤血小于头静脉系统[11]｡传统前臂皮瓣血液供应常选择为深面的桡动脉经毛细血管网向浅外侧的头静脉发出细小分支由头静脉回流,其血流方向多为单向,静脉回流血管网为浅静脉系统｡改良后的桡动､静脉同束位于皮瓣中央,血流方向为向外发散后又由血管网回流至桡静脉[12],部分经筋膜血管网向头静脉回流,血流方向为多向,且静脉回流血管网为浅､深两套静脉系统｡所以保护桡动､静脉于皮下,保护头静脉及筋膜防止血管与皮瓣分离为解剖操作要点[13]｡此外,折叠后的皮瓣可解剖蒂部血管变短,设计上皮瓣不宜过长｡非保留头静脉的折叠前臂皮瓣存在自身的不足:桡静脉的血管管腔小,吻合难度大｡HarunobuShima等[14]统计近肘关节处桡静脉血管内径仅为1.1mm｡对显微外科操作技术要求高,虽通过选择血管较粗段断蒂吻合可减小难度,但此静脉与头静脉相比仍细小,颊癌作为恶性肿瘤常发生颈部转移,行颈部淋巴结清扫时颈部匹配的细小静脉往往无法保留,颈外静脉､面总静脉可能难以匹配,进一步增加桡静脉吻合难度以及术后静脉危象的发生｡为提高手术成功率,良好的术前检查及皮瓣设计是必须的,如若受区血管条件不佳或血管变异,头静脉作为良好的浅静脉回流系统可提供良好的吻合条件,降低吻合难度,提高移植成功率｡前臂的解剖特性及组织特点对条状瓣宽度有一定影响[15],瓣宽度控制在2.0cm以内对供瓣区缝合影响较小,大于2.0cm的皮瓣供瓣区缝合难度大,应谨慎选择｡

参考文献:

[1]毛驰,俞光岩,彭歆,等.应用折叠的双皮岛游离前臂皮瓣修复口腔颌面部缺损〔J〕.现代口腔医学杂志,2004,06):520-2.

[4]洪鹏宇,高陆,邱冠华,等.前臂皮瓣与股前外侧皮瓣修复口腔癌术后缺损临床研究〔J〕.口腔医学研究,2019,35(1):46-50.

文章来源:张磊,陈南羽,马征,等.保留头静脉的折叠前臂皮瓣在颊癌术后缺损重建中的应用[J].实用癌症杂志,2025,40(02):266-269.