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颏下岛状瓣修复口腔癌的术后缺损临床应用研究

2020-09-04 223 上传者：管理员

摘要：目的：探究采用颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的临床效果。方法：选取本院2013年9月年至2018年9月收治的13例口腔癌患者，所有患者均采用颏下岛状瓣修复术后软组织缺损，所有患者均术后随访12～24个月，评价颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的临床效果。结果：13例患者中12例皮瓣成功，1例术后皮瓣坏死；随访期间有2例复发。术后大部分患者恢复较好，言语、吞咽功能均接近正常，面部外形较满意，颈部瘢痕隐蔽，活动正常。结论：颏下岛状瓣修复口腔癌造成的术后软组织缺损效果显著，但由于供区临近原发灶以及转移淋巴结，如何避免术后复发尚待进一步研究。

关键词：
修复重建
口腔癌
口腔颌
面部肿瘤
颏下岛状瓣
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口腔颌面部肿瘤切除后造成的组织缺损，不仅导致功能障碍，还破坏了外部形态的美观，严重影响患者的心理、生理健康以及生活质量，而对缺损的修复重建仍是临床上的难点。随着显微血管外科技术的发展，颌面部缺损的重建进步较大，带蒂皮瓣仍在临床上发挥重要的作用[1]。但胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等锁骨平面下的皮瓣，存在着供区畸形严重、创伤大、转位路径过长以及组织过于丰厚、供受区色差等问题。

自1993年，Martin等首次报道应用颏下岛状瓣修复重建头颈部部肿瘤切除后的缺损后，该方法被越来越多的临床医生采纳和应用，并以其手术创伤小、操作相对简单、手术时程短、血供恒定可靠、供区隐蔽并与受区色差较小等优点，成为简便可靠的修复手段之一[2,3]。虽然目前，颏下岛状瓣的应用解剖和临床已有大量的相关文献[3,4,5,6,7]报道，但也有学者提出，颏下岛状瓣存在旋转角度受限以及术后复发率高等不足[4,5]。基于此，选取本院2013年9月年2018年9月收治的13例口腔癌患者，探究采用颏下岛状瓣修复口腔癌术后软组织缺损的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2013年9月年至2018年9月收治的13例口腔癌患者，其中男8例，女5例；年龄28～72岁，平均55.7岁；原发部位：口底癌4例，颊癌3例，下颌牙龈癌2例，舌癌4例；病变性质：鳞癌10例，黏液表皮样癌2例，基底细胞癌1例；组织瓣面积4cm×3cm～9cm×4.5cm，见表1。

1.2 方法

患者仰卧位，根据组织缺损大小设计皮瓣并标记，并由远端向近端切取皮瓣。首先于术侧下颌骨下缘1.5～2cm做横切口至颈阔肌深面，在咬肌前缘解剖出面动脉、面前静脉，然后向下分离显露颏下动、静脉，并沿颏下动静脉向颏下方向分离至二腹肌前腹深面后方。随后，按照标记划线切开下颌舌骨肌浅面，缝合数针固定皮肤及皮下组织，向血管蒂方向分离，并可切取部分二腹肌前腹至皮瓣上，过程中需注意保护面神经下颌缘支。电凝充分止血后，供瓣区可分离颈前皮肤直接拉拢缝合，或张力较大者，切取腹部等部位中厚皮片覆盖。形成的皮瓣可直达口颊部、上唇、舌及咽部缺损区。

1.3 观察指标

评价颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的临床效果。

表113例患者临床资料分析

2、结果

13例患者中，皮瓣成活12例，其中1例修复颊部缺损患者皮瓣术后24h出现血管危象，紧急探查发现血管扭转受压后血栓形成，虽然去除大块血栓，皮瓣恢复血供，但仍于2周后缓慢坏死，可能有新的血栓形成有关。其余患者术后创口均一期愈合，组织瓣血运良好，色泽红润，无坏死及感染发生，随访12～24个月，期间1例患者接受放疗，4例患者接受化疗，但2例患者在1年后出现复发。随访观察发现，口内黏膜修复患者中，4例男性患者在皮瓣术后6个月左右出现角化层变薄，胡须脱落，有黏膜化倾向；舌体修复患者术后观察舌体厚薄适宜，不臃肿；皮肤缺损修复患者中，皮瓣与周围皮肤色差较小，6个月后除瘢痕处外颜色差异不明显。颌下供区瘢痕轻微，无明显继发畸形，除少数患者供区张力过大创口开裂外，2例患者术后出现面神经损伤症状，随访6个月后均康复。

3、讨论

目前，头颈部恶性肿瘤切除的修复重建，应以最小的供区继发畸形为原则，恢复良好的功能和外形，并最大限度保证患者的生存质量[6]。颏下区皮肤较薄，较适合修复口内黏膜缺损，而解剖结构的稳定性以及相对于游离皮瓣更短的手术时间是其优势，但也因为术后供区创口的关闭问题限制了皮岛的大小[7]。本研究中，最大的皮瓣为9.0cm×4.5cm，而文献[2]报道的最大皮瓣约15.0cm×6.0cm。

颏下岛状瓣良好的延展性以及柔软的特性非常适合口腔癌切除后的修复重建，具有稳定可预测的蒂部，且与血管吻合作为游离皮瓣[8]。供区的瘢痕位于下颌下缘水平以下，相对不明显。虽然对于男性患者，胡须的生长可能造成一些美观问题以及不适，但观察发现，随着时间的延长，毛发有消退减轻的迹象，并可后期采用辅助的放射治疗脱除毛发。至于术中可能损伤面神经下颌缘支，可以通过手术操作避免，本研究中出现2例术后下颌缘支损伤症状，均随访6个月后恢复。针对皮瓣长度的限制，可通过仔细剥离蒂部表面的筋膜结缔组织，尽可能的分离颏下动脉分支远端的面部动静脉，减小到供区血管的张力以延长皮瓣。若供区受区相距较远，可能需要切断面总静脉以增加蒂长，有研究指出，切断后可延长蒂部5cm[9]。

颏下岛状瓣由于临近颏下及颌下淋巴结，移植术后的复发一直是临床关注的重点[10]。临床研究发现，主要影响因素是肿瘤的分化程度以及病理淋巴结活检结果。临床上出现淋巴结转移的患者，尤其是口底癌，术中应仔细清除可疑淋巴结，对于体积小、活动性好的淋巴结，若术中冰冻病理检查结果提示为阴性，才可考虑继续采用颏下岛状瓣，否则应重新评估是否需要更换修复皮瓣，而原发性口底癌则应慎重选择。另外，尽量使蒂部轻薄，不仅有利于翻转移植，也有利于降低复发率。临床上的报道多数为淋巴结转移阴性的患者，本研究中，淋巴结转移阳性的患者9例，仅3例行双侧颈淋巴清扫，另外6例行甲状舌骨上清扫，但在移植后2例出现复发，且病理分型均为口底癌，提示对于适应证仍需谨慎。

综上所述，颏下岛状瓣手术操作简单，成活率高，适合同期修复口腔癌造成的术后软组织缺损，但由于临近原发灶以及淋巴结，是否易引起术后复发未来仍需进行更深入的研究。

马永清,杨苗苗,贺平,曲卫国.颏下岛状瓣修复口腔癌术后缺损的临床效果评价[J].当代医学,2020,26(25):55-57.