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45岁以下急性心肌梗死患者临床及冠状动脉造影特征

2020-10-12 336 上传者：管理员

摘要：目的总结自发性脊髓硬脊膜外血肿临床特征,分析影响手术治疗效果的因素。方法15例自发性脊髓硬脊膜评分,计算神经功能改善率;分析手术时间、术前JOA评分对治疗效果的影响。结果15例血肿位于下颈椎节段9例,上胸椎4例,颈胸交界区(C6～T1、C7～T2)2例。术后、末次随访时JOA评分[(6.20±1.98)、(13.87±3.62)分]均高于术前[(1.73±1.16)分](P<0.05);末次随访时神经功能改善率[(80.95±2.02)%]高于术后[(33.64±10.82)%](P<0.05)。早期(截瘫后<24h)手术治疗者术后、末次随访时神经功能改善率[(42.27±4.65)%、(98.53±4.16)%]高于晚期(截瘫后≥24h)手术治疗者[(23.80±5.97)%、(60.87±1.51)%](P<0.001)。术前神经功能完全损伤者(JOA评分0分)术后、末次随访时神经功能改善率[(32.68±1.10)%、(79.74±2.18)%]与不完全损伤者(JOA评分>0分)[(35.09±1.13)%、(82.78±2.43)%]比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对自发性脊髓硬脊膜外血肿患者,早期行手术治疗清除血肿,可解除神经压迫,改善神经功能。

关键词：
临床检验
日本骨科协会评分
神经功能损伤
脊髓硬脊膜外血肿
自发性
血肿
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自发性脊髓硬脊膜外血肿是指原因不明的椎管内硬脊膜外血肿,其压迫脊髓或脊神经可引起一系列的神经症状。SSEH病因隐匿,多呈急性发作,进行性加重,易误、漏诊,若不及时治疗,常造成神经功能的不可逆损伤,影响患者生活质量。本研究回顾性分析15例SSEH患者的临床资料,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2009年1月-2019年1月空军军医大学西京医院行手术治疗SSEH患者15例,男8例,女7例;年龄8～51岁,其中30～40岁10例。入选标准:(1)经术前MRI及手术组织病理证实为SSEH;(2)临床及随访资料完整。排除标准:(1)脊柱外伤患者;(2)既往有脊柱手术史者;(3)椎管内肿瘤患者;(4)血肿位于髓内、硬脊膜下、蛛网膜下腔者。

1.2方法

收集15例患者的临床资料,包括血肿部位、临床表现、手术方法、随访情况等。分别于术前、术后及末次随访时行日本骨科协会评分[1],并计算神经功能改善率;比较早期(截瘫后<24h)、晚期(截瘫后≥24h)手术治疗者术后、末次随访时神经功能改善率;比较术前神经功能完全损伤者(JOA评分0分)和不完全损伤者(JOA评分>0分)术后、末次随访时神经功能改善率。神经功能改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/(17-治疗前JOA评分)×100%。

1.3统计学处理

应用SPSS25.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验;检验水准α=0.05。

2、结果

2.1血肿部位

15例患者血肿位于下颈椎节段9例,上胸椎4例,颈胸交界区(C6～T1、C7～T2)2例;位于脊髓背侧13例,腹侧2例。

2.2临床表现

15例发病前均无明显外伤史、无剧烈运动,均以突发性颈部或背部疼痛为首发症状,其中发病24h内病情进展至截瘫者4例,24h后逐渐出现截瘫(迟缓性瘫痪)者11例。

2.3治疗方法

患者入院后完善心电图、X线胸片、凝血功能等常规检查,排除手术禁忌证后,于全身麻醉下行后正中入路椎板切开清除血肿术,标本常规送组织病理检查。术后应用甲泼尼龙、甘露醇、甲钴胺等药物,以减轻神经水肿、促进神经功能恢复。

2.4术后组织病理检查

术后组织病理检查示,15例中14例为单纯血肿,1例为动静脉血管畸形出血。

2.5手术前、后及末次随访时神经功能JOA评分及改善率比较

15例随访1～2年(15.00±3.59)个月,均未失访。术后、末次随访时JOA评分[(6.20±1.98)、(13.87±3.62)分]均高于术前[(1.73±1.16)分](P<0.05);末次随访时神经功能改善率[(80.95±2.02)%]高于术后[(33.64±10.82)%](P<0.05)。

2.6早期、晚期手术者神经功能JOA评分及改善率比较

早期行手术治疗者8例,晚期行手术治疗者7例。早期手术患者术前JOA评分与晚期手术患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。早期、晚期手术患者术后及末次随访时JOA评分均较术前提高(P<0.05),且早期手术患者JOA评分及神经功能改善率均高于晚期手术患者(P<0.05)。见表1及图1。

表1早期、晚期手术者神经功能JOA评分及改善率比较(x¯±s)

注:a与术前比较,P<0.05。

图11例脊髓背侧SSEH患者MRI影像、术中视野及组织病理图

注：患者，男，37岁，以“肩背部疼痛3d伴并四肢麻木、无力1d”为主诉入院。乳头平面以下皮肤感觉减退；上肢肌群Ⅲ级，下肢肌群0级；上肢腱反射正常，双侧膝腱反射和跟腱反射消失，病理征未引出。早期行手术治疗，术后9个月上肢肌力正常，下肢肌力4级。a-b为术前MRI影像，示C5-7水平椎管内脊髓背侧边界清晰的长梭形占位，T1WI呈等信号，T2WI呈低等混杂信号，病变与邻近脊髓间可见低信号细线样硬脊膜影，病变下缘蛛网膜下腔变窄，脊髓受压水肿；c为术中视野，椎管可见黑色的血凝块；d为术后组织病理图像，示少许纤维、血管及脂肪组织增生伴大片出血（HE，×200）。

2.7术前神经功能完全损伤者与不完全损伤者神经功能改善率比较

术前神经功能完全损伤者术后及末次随访时神经功能改善率与不完全损伤者比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2术前神经功能完全损伤者与不完全损伤者神经功能改善率比较

3、讨论

SSEH发病率约为1/100万[2,3],占椎管内占位性病变的0.30%～0.90%[4],有潜在致残性,典型临床表现为首发颈部或背部的疼痛,随后出现神经损害和大、小便失禁等症状。SSEH自1869年Jackson首次报道以来,已报道900例以上,其中40%～50%原因不明[5],一般认为凝血功能障碍、溶栓治疗、血管畸形、血友病、妊娠与SSEH发生有关。有学者[6]认为,凝血功能障碍是SSEH发病的常见病因。有学者[7]认为,SSEH患者椎管内硬脊膜外血管存在基础病变,包括小血管的退行性病变、动脉畸形等。部分SSEH来源于椎管内硬脊膜外小动脉,患者常合并血管内动静脉畸形或动脉粥样硬化,其起病急骤,短时间内可压迫脊髓及神经根,出现感觉、运动功能丧失。本组15例患者中,1例术后证实为血管畸形出血,14例为源于椎管内静脉丛的出血。

SSEH最常发生于下颈椎和上胸椎区域,大部分位于脊髓背侧,极少数位于脊髓腹侧,这是由硬脊膜外腔的解剖决定的。脊髓硬脊膜外腔位于椎管骨膜与硬脊膜之间,脊神经根将硬脊膜外腔分为前腔和后腔,前腔位于脊髓腹侧,由于硬脊膜通过结缔组织固定于椎体后侧后纵韧带,间隙较少,血肿范围局限,病情进展较缓慢;后腔位于脊髓背侧,位于神经根和椎弓根之间,有纤维隔连于椎弓根与硬脊膜,空间较宽敞,因此,SEEH较多发生于该位置。本研究13例患者血肿位于脊髓背侧,2例位于腹侧。

SSEH临床表现缺乏特异性,需与急性脊髓炎、硬脊膜外脓肿、肿瘤、椎间盘脱出、心绞痛或急腹症等相鉴别,其诊断主要依据影像学检查。发病早期,患者椎管内血肿较小,占位效应不明显;而慢性血肿与脊髓均呈等密度,在CT表现上不易区分,易漏误诊。MRI可清晰显示血肿部位、范围,与脊髓、蛛网膜下腔的关系以及脊髓受压情况,还具有定位和定性的价值。SSEH轴位MRI影像呈新月形或弧形,矢状位MRI影像呈梭形,血肿与受压的脊髓之间可见低信号细线样的硬脊膜影,上下缘的蛛网膜下腔受压变窄。血管造影有助于寻找出血点,检查出血部位是否存在动静脉畸形,但操作复杂,且部分患者出血原因不明,临床应用受限。

尽早解除血肿对脊髓和神经根的压迫是SSEH治疗的关键。Fu等[8]认为,术前神经功能及手术时机与SSEH患者预后密切相关。有研究结果[9,10]表明,SSEH患者早期手术(1～36h)可减轻血肿压迫,促进神经恢复。本研究结果显示,早期行手术治疗者术后、末次随访时神经功能改善率高于晚期手术者;术前神经功能完全损伤患者神经功能改善率与不完全损伤者比较差异无统计学意义,提示SSEH患者早期行手术治疗清除血肿,可促进神经功能恢复。此外,甲泼尼龙、甘露醇等对减轻早期神经水肿具有明确疗效[11]。研究[12]发现神经节苷脂、促红细胞生成素以及间充质干细胞移植对脊髓神经损伤后期神经功能的再生和恢复有一定作用。茹靖涛等[13]研究结果显示,神经节苷脂对急性创伤性脊髓损伤大鼠损伤脊髓有保护作用,其机制可能与减少细胞凋亡相关。张赞等[14]运用CT引导下脐带间充质干细胞移植治疗脊髓损伤,发现脐带间充质干细胞移植可明显改善脊髓损伤患者的神经功能,提高患者生活质量。但这些治疗方法尚未广泛运用于临床。因此,对拟诊SSEH患者应行MRI检查进行定位和定性诊断,明确诊断后早期行血肿清除手术治疗,以及时解除神经压迫,促进神经功能早期恢复。

参考文献：

[11]杨俊松,郝定均,刘团江,等.急性脊髓损伤的临床治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2018,28(4):368-373.

[12]韩博,蒋玉东,董大明.骨髓间充质干细胞治疗脊髓损伤的研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(3):300-302.

[13]茹靖涛,曹福洋,曾志威,等.神经节苷脂对急性创伤性脊髓损伤大鼠的神经保护作用及机制[J].中华实用诊断与治疗杂志,2018,32(9):836-840.

[14]张赞,代广辉,刘学彬,等.脐带间充质干细胞移植治疗脊髓损伤疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2015,29(5):478-480.

赵晓蕾,冯亚非,赵雄,雷伟,吴子祥.自发性脊髓硬脊膜外血肿临床特征及手术治疗效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(10):990-992.

基金:国家自然科学基金面上项目(81772310).