危重病人是指发生器官功能短暂或者永久的病理生理功能障碍，需要紧急行气道管理或者呼吸、循环生命支持的病人[1]。危重病人为明确诊断或治疗需要进行转运，转运受诸多因素的影响，包括转运安全相关制度、转运流程指引、病人病情、转运团队业务水平、转运设备等，导致转运风险无处不在，可直接或间接引起不良事件的发生，严重者可发生心脏呼吸骤停[2-3]。一项调查研究显示，危重病人转运相关不良事件发生率高达79.4%[4]。危重病人转运安全一直备受国内外学者关注，2015年病人转运已被列为美国医疗机构关注的十大病人安全问题之一[5]。目前，国内外已颁布了危重症病人院内转运指南[6-7],部分学者也对危重病人转运安全进行了探索[8-10],但由于国情不同、地域医疗资源差别大、不同地域不同等级医院的危重症病人病情危重程度分布差异大，难以套用固有模板用于危重病人的转运与管理[11]。我院危重症病人院内转运多依赖经验总结，缺乏基于循证证据的转运管理。本研究通过检索国内外急诊危重症病人院内转运安全的最佳证据，结合本院实际情况，将基于循证的危重病人院内转运最佳证据应用到临床工作中，评价证据应用前后的效果，促进急诊危重病人转运安全。

1、资料与方法

以“证据的持续质量改进模式图”为理论框架，包括准备、实施、评价及维持4个阶段，共12个步骤构成动态循证实践过程[12]。其中模式图中“分析障碍”步骤参照“渥太华研究应用模式”中的“评估障碍和促进因素”理论进行原因分析与制定对策。

1.1 证据总结及审查指标的制定

1.1.1 成立循证实践小组

本研究小组成员共8名，决策层包括护理部主任和急诊科护士长2名，负责监督整个项目的实施和进展；4名急诊专科护士，其中接受过循证护理学习的1名研究生担任项目负责人，负责研究的设计、进程控制及数据统计分析；另外2名急诊专科护士负责查找证据、收集、汇总数据及临床质量审查；1名急诊专科护士和2名护理骨干负责协助指标的培训与落实。

1.1.2 确定循证问题

项目小组成员分工对临床存在的突出问题进行文献检索，依据具有高质量、高时效性证据的原则选择主题，最终确定循证问题为“急诊危重病人院内转运的最佳证据”。采用PIPOST模式将临床问题结构化，研究对象(population, P):急诊危重症病人；干预措施(intervention, I):危重症病人转运安全管理与对策；专业人员(professional, P):急诊医生、急诊护士；研究结果(outcome, O):医护人员对于转运安全相关知识的认知、转运过程不良事件发生率；证据应用场所(setting, S):广州市某三级甲等医院急诊科；证据类型(type of evidence, T):系统评价、临床指南、证据总结及专家共识。

1.1.3 文献检索策略

遵循“6S”证据资源金字塔模型自上而下进行检索[12]。中文检索词为：“急诊、危重症、重症病人、重症监护、ICU”“转运、转送”,依次检索中国知网、万方数据库、医脉通及中国生物医学文献数据库。英文检索主题词为：transport, transfer, emergency, emergency service, ICU,intensive care unit, critical care, critical illness, critically ill patient。检索PubMed、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、UpToDate、危重症医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)。检索时限为建库至2022年10月31日。初步检索到1 730篇文献，通过题目初筛剔除1 710篇文献，之后复筛剔除10篇(题目重复5篇，内容重复3篇，文献类型不符合2篇),最终纳入文献10篇[1,3,6-10,13-15],其中指南1篇[7]、系统评价3篇[3,8,13]、证据总结2篇[9-10]、专家意见/专家共识4篇[1,6,14-15]。

1.1.4 文献质量评价

对纳入的10篇文献进行质量评价。1)指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)进行质量评价[16],包括6个维度，共23个条目。每个条目按1～7分计分，“很不同意”计1分，“很同意”计7分。每个维度得分等于该维度中每个条目分数的总和，并标准化，标准化得分=(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%,得分越高表示指南质量越高[17]。依据各维度得分及最后判断分为3级，A级：强烈推荐，6个维度得分百分比均≥60%,可不更改直接推荐；B级：推荐，得分百分比<60%且≥30%的维度数≥3个，需不同程度修改完善后推荐使用；C级：不推荐，得分百分比<30%的维度数≥3个，由于制定方法较差或证据质量暂时不推荐。2)系统评价采用2016版Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心对系统评价的真实性评价量表[12]进行评价。该评价工具包括11个条目，每个条目评价为“是”“否”“不清楚”“未采用”。3)证据总结采用追溯原始研究进行质量评价[18]。4)专家共识采用2015年JBI专家共识质量评价工具[12]进行评价。该评价工具包括6个条目，每个条目的评价标准为“是”“否”“不清楚”“未采用”。

1.1.5 总结证据并制定审查指标

提取、汇总得到与主题相关的证据22条，包括规章制度5条、转运前准备9条、转运设备管理3条、转运过程监护4条、交接与记录1条。根据证据应用的FAME 4个属性评价[12],即适用性、可行性、有效性、临床意义，确定是否被纳入；纳入的证据条目根据2014版JBI证据推荐级别系统[18]确定证据的推荐级别将证据等级依次划分为5个级别(Level 1～Level 5),分为A级(强推荐)或B级(弱推荐)。最终制定出25条审查标准，见表1。

表1证据汇总及审查指标

1.2 证据的临床应用

1.2.1 研究对象

选取广州市某三级甲等医院急诊科2023年2月1日—3月31日收治的149例危重症病人进行基线调查，2023年4月1日—5月30日收治的148例危重症病人进行证据应用。纳入标准：急诊预检分诊级别为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，经急诊住院的病人；病人或家属自愿参与研究，均签署知情同意书。排除标准：年龄<18岁的病人。纳入急诊专业组医护人员共45名，其中男10名，女35名；年龄为22～53(35.80±7.66)岁；急诊工作年限为1～30(14.04±8.31)年；医生7名，护士38名；职称：高级4人，中级22人，初级19人。

1.2.2 证据应用前的基线审查

2023年2月1日—3月31日开展基线审查。以危重病人转运规章制度与流程指引、医护人员对审查指标执行依从性、医护人员对转运相关知识掌握情况评价指标，以病人院内转运发生的不良事件发生率为结局指标。采用现场查看法、问卷调查法及护理记录查阅等方法收集数据。通过制定问卷星问卷，考核45名医护人员对转运安全相关知识的掌握水平，满分为100分。收集危重病人转运在设备、导管或管道固定、药物外渗或药物渗出、病情变化方面发生的不良事件。

1.2.3 障碍因素分析

通过基线审查结果的分析，查找证据转化过程中的障碍因素。主要有以下7方面：1)缺乏院内转运计划和持续质量改进；2)缺乏急诊病人安全转运专项检查评价表；3)护士对危重病人转运安全意识薄弱；4)缺乏定期针对危重病人转运程序进行培训和考核；5)转运仪器设备摆放缺乏空间或操作不便利；6)转运车床没有配备输液架；7)医护人员对危重病人转运安全相关知识薄弱。

1.2.4 循证实践

1.2.4.1 组织及流程的循证变革

变革措施如下：1)制定急诊科危重病人院内转运计划和持续质量改进方案。2)完善危重病人转运制度流程指引，包括转运前的准备、转运设备管理、转运过程监护、交接与记录4个方面。3)制定危重病人转运安全核查单，以便做好转运前的自查与质控，发现问题及时补充完善。4)制定急诊科危重病人入院标准化医护沟通模式(SBAR)交接记录单。

1.2.4.2 开展教育培训

根据基线调查结果进行原因分析，制定实施对策，于2023年4月1日—10日开展培训。应用以问题为导向(PBL)的教学方法，制定培训计划，根据排班把临床一线医护人员分为7组，分小组进行情景模拟教学，轮流扮演急诊科医生、急诊科护士、标准病人、病房医生、病房护士、病人家属、质控员角色。通过反复演练，人人参与质控，不断发现问题，并提出整改意见与建议，循证护理小组负责进行总结与评价，不断完善转运流程指引。将新制定的危重病人转运相关制度、流程指引、危重病人转运安全查检表与SBAR交接记录单上墙，并组织全科医生护士学习与应用。

通过开放式提问，医护人员用纸笔作答，逐项列出，由2名研究者同质化评分。提出问题“您是一名急诊科医护人员，院内转运危急重症病人行检查或者住院，您需要做些什么，或者需要关注哪些方面?请从病人转运前中后过程思考，在气道、呼吸、循环、环境等方面思考回答，如何做到保障病人转运安全?”请医护人员逐项简单描述作答，点到即可得分。制定医护人员转运相关知识水平评价标准并组织培训。参照危重病人院内转运最佳证据总结、危重病人转运25条审查标准制定。研究小组会议讨论总结得出10个条目，具体包括：1)使用危重病人转运护理单/病人入院单；2)使用急救仪器设备监护转运；3)评估转运时间；4)转运前电话告知接收科室做好准备；5)转运前做好转运路线及电梯准备；6)转运前医护人员与病人或者家属做好告知(转运科室及目的);7)转运前建立静脉通道；8)转运前评估管道固定/通畅(静脉通道，尿管，胃管，气管插管管道);9)转运医护人员站在病人头位；10)转运全程，有医护人员监测病人生命体征。

1.2.4.3 购置设备

1)生命监测仪：在循证项目实施阶段，要求统一规范，预检分诊级别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，经急诊收住院治疗的病人进行生命体征监护。2)转运床：为了满足危重病人转运需求，增加配置2张转运床。3)每张车床均配备大小匹配的车床输液架。4)增设便携式氧气瓶。

1.2.5 评价指标

1)系统层面：急诊科危重病人转运安全管理的规章制度与流程指引；2)医护人员层面：医护人员对审查指标的执行率、医护人员对危重病人转运安全相关知识的掌握水平；3)病人层面：危重病人转运过程不良事件的发生率。

1.2.6 资料收集方法

依据审查指标制定急诊科危重病人院内转运的审查表，采用问卷星填写，应用于危重病人转运的自查与质控。另外，收集病人的一般基本资料，包括姓名、性别、年龄、诊断、科别、预检分诊级别。基线审查阶段和证据应用阶段由项目负责人带领5名经过循证培训的小组成员负责收集数据。危重病人转运审查表包括病人一般基本资料、不良事件、医护人员对审查标准的落实等情况。通过问卷星后台导出数据，对病人基本信息、不良事件、指标执行情况进行分类与统计。对转运不良事件进行汇总，由2名专科护士负责质控，包括不良事件的上报与持续质量改进跟踪。医护人员转运知识水平问卷调查，由小组成员分发问卷和解疑，统一回收问卷后，由2名小组成员双人打分，对每一份答卷评分做到同质化。围绕10个条目，答对1个条目得10分，满分100分，每个条目不得重复得分。通过转运安全相关知识系统培训，比较证据应用后医护人员对转运安全相关规范要求是否掌握得更全面，考核得分是否较前提高。考核得分高说明医护人员对危急重症病人转运安全意识增强，对危重病人院内转运审查指标落实依从性较好。本研究已通过医学伦理委员会审批，审批号：论文批第20231122125号。

1.2.7 统计学方法

全部资料整理量化后，经双人核对录入Excel软件，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

描述；两组比较采用两独立样本t检验；定性资料采用频数、百分比(%)描述；组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 研究对象的一般资料(见表2)

表2证据应用前后危重病人一般资料比较

2.2 病人层面

2.2.1 证据应用前后院内转运不良事件发生情况比较(见表3)

表3证据应用前后院内转运不良事件发生情况比较

2.3 医护人员层面

2.3.1 证据应用前后审查指标的执行情况

证据应用前，通过现场查看医护人员对审查指标1、3、4的执行率为0,指标6～12、15～18、21、24共13条指标的执行率低于60.0%,指标13、14、19、20、22、23、25共7条指标的执行率>60%～70.0%,指标2、5执行率为100%。证据应用后指标16的执行率<70.0%,指标7、8、10、15、19、21的执行率为80.0%～90.0%,指标6、9、11～14、17、18、20、22～25的执行率为>90.0%～99.0%,指标1～5的执行率为100%。指标1、3、4、6～25应用前后执行率比较，差异均有统计学意义(P<0.001),见表4。

表4证据应用前后审查指标的执行情况

2.3.2 证据应用前后医护人员对转运安全相关知识的掌握情况

证据应用后医护人员对危重病人转运相关知识的得分为(72.44±13.68)分，高于证据应用前医护人员对危重病人转运相关知识的得分[(45.56±16.45)分],差异有统计学意义(P<0.001),表明证据应用后急诊科医护人员对危重病人院内转运的安全意识、转运流程指引等相关知识水平有明显提高。

2.4 系统层面

通过本次循证实践，制定了急诊科危重病人院内转运计划与持续质量改进方案；修订危重症病人院内转运流程指引；制定急诊科医护人员危重病人转运安全培训与考核方案；制定危重病人转运安全查检表与危重病人入院交接记录单等。

3、讨论

3.1 循证实践提升了医护人员对急诊危重病人院内转运安全的认知

研究结果显示，医护人员对危重症病人转运安全规范相关知识的掌握水平有明显提高。证据应用前后的得分由(45.56±16.45)分提高至(72.44±13.68)分。分析可能原因：通过组织培训学习，全科医护人员掌握循证实践基础知识与循证实践步骤，提高对循证实践的认知。循证小组拟定培训计划和内容，通过理论授课，提高医护人员对危重病人转运规章制度、流程指引、风险防范的认识。通过从规章制度、转运仪器设备、人员资质、转运过程的监护、交接与记录方面展开详细说明。另外，通过情景演练提高医护人员对转运前的准备、转运过程监护、转运交接、转运风险的防范等重点环节有更清晰的认识。

3.2 循证实践提升了医护人员对急诊危重病人院内转运安全的行动力

研究结果显示，证据应用前后医护人员对审查指标的执行率比较均有大幅度的提高，差异均有统计学意义(P<0.001),与王枫等[19-20]的研究结果一致。循证汇总25个指标包括了急诊危重症病人院内转运的制度及转运全过程的指引。其中指标16指部分急救仪器设备储电功能障碍未能满足1次转运的持续进行，该指标的执行率由证据应用前12.1%提高至63.5%,但其证据应用后执行率相比其他指标的执行率相对较低。检查发现部分注射泵和输液泵的蓄电池老旧，失去蓄电功能。接下来将进行电池维修或者更换新的电池，以便满足转运需求。而指标17指气道管理设备是否满足转运病人治疗需求，氧源要在预计需求上增加30 min的储备，其执行率由证据应用前的12.1%提高至99.3%,有了大幅度的上升。研究结果与杨秀芝等[8]研究结果类似，便携式氧气瓶投入使用，替代储氧袋转运维持供氧，可根据病人病情需要，调节氧流量，维持病人血氧饱和度在稳定范围内[3]。在变革措施中，完善危重病人转运制度、流程指引、交接记录单等，通过转运人员、急诊科和其他临床科室反复的临床实践，共同商讨、不断完善制定可操作性强的危重病人转运质控指标。

3.3 循证实践有效降低了不良事件发生率

不规范的转运流程存在较大的安全隐患[21],从而激发不良事件的发生[22],甚至引发意外死亡，发生医疗纠纷[11]等。本研究根据危重病人院内转运护理质量评价指标体系的构建，将不良事件分为急救仪器设备、管道固定、用药安全、病情变化等[9,11,21-22]。仪器设备评价内容主要包括电量不足、氧气不足、设备故障等[23]。管道固定的评价内容主要包括是否建立静脉通路、液体不足、管路滑脱、管路堵塞、管道逆流等[24-25]。用药安全的评价内容主要包括使用血管活性药物或者高渗透压等高危药液的外渗，以及普通药液的渗出。病情变化的评价内容主要包括生命体征发生变化[26]、意识障碍加重[5]、发生窒息、血氧下降[15]等。本研究结果显示，急救仪器设备方面、导管/管路固定方面、病情变化方面不良事件发生率在证据应用前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因：1)可能通过定期医护团队转运相关知识技能的培训与考核[27-28],提高医护人员对转运安全的认知与行动力有关，切合实际运作的急救仪器管理制度，提高了护士每日对仪器设备功能的检查与保养，保障仪器设备性能完好，电量充足[8,26]。2)通过静脉留置针、气管插管、留置胃管、留置尿管等各种管道的固定与维护工作培训[5,20],提高了护士对管道固定的技能。做到落实转运前管道的固定与评估，转运过程的观察，减少了意外拔管的发生。3)转运前对病人病情充分评估，做好药物、氧气、转运工具的准备[8,28]。根据病人病情，必要时持续使用血管活性药物维持血压在目标值范围[25];对于缺氧病人，携带氧气瓶调节合适氧流量，维持病人血氧在稳定范围内[29]。而证据应用前后转运过程药物外渗或渗出发生率比较，差异无统计学意义，可能原因在输液工具的选择，证据应用前后危重病人统一使用静脉留置针输液，较好地规避了药物外渗或者渗出的风险[8,30]。证据应用前后两组总不良事件发生率由26.8%下降至4.7%,差异有统计学意义(P<0.001),在病人转运安全方面取得明显成效。

4、小结

本研究通过系统文献检索，从规章制度、流程指引、人员资质、转运质控等系统层面，转运前的准备、转运过程的监护转运设备与管理、转运交接与记录等医护人员层面进行证据总结，按照循证应用模式图进行证据转化与临床应用，目前临床实践取得阶段性的成果。制定了急诊科危重病人院内转运计划与持续质量改进方案；修订危重症病人院内转运流程指引；制定急诊危重病人入院SBAR交接记录单。通过以问题为导向的培训与考核，不断提高医护人员对转运安全相关知识的掌握水平，规范转运操作行为，提高医护人员转运规范的执行率，降低不良事件发生率，保障危重病人转运安全。

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基金资助:广州市番禺区科技计划项目,编号:2020-Z04-079;

文章来源:陈绮妮,谭秀新,孔碧华,等.急诊危重症病人院内转运的循证实践[J].循证护理,2024,10(14):2517-2524.