肾嗜酸细胞腺瘤(renaloncocytoma,RO)是肾脏第二常见的良性肿瘤,约占所有肾肿瘤的6%~9%[1]｡嫌色细胞肾细胞癌(chromophoberenalcellcarcinoma,chRCC)是第三常见的肾癌,约占所有肾癌的5%~7%[1]｡RO和chRCC均起源于远端肾单位的插入细胞,具有相似的形态学､组织学和超微结构特征[2],术前鉴别诊断困难,但区分两者的性质对临床治疗方案的选择具有重要价值｡RO是肾脏最常见的良性上皮源性肿瘤,病灶生长缓慢,临床可采取随访监测的策略;而chRCC具有肿瘤进展和转移的风险,治疗首选手术切除｡MRI具有多参数成像和功能成像等优势,然而国内外利用MRI鉴别RO与chRCC的相关研究较少[3-7],利用CT或MRI影像组学鉴别两者的研究总体来说样本量不大[8],目前处于初步研究阶段｡本研究回顾性分析24例ROs和60例chRCCs的MRI定性和定量特征,旨在提高对两者的鉴别诊断水平｡

一、材料与方法

1.病例资料

回顾性搜集2010年1月-2023年12月期间复旦大学附属中山医院符合以下纳入标准的患者:①经手术病理证实为RO和chRCC;②术前有完整的肾MRI弥散加权成像､平扫及多期增强扫描资料｡病例排除标准:①MRI图像质量不佳,伪影干扰无法评估;②肿瘤直径<1cm;③MRI扫描与手术时间间隔>30天｡最终纳入ROs24例,其中男11例,女13例,中位年龄53岁,年龄范围34~73岁;chRCCs60例,其中男33例,女27例,中位年龄56.5岁,年龄范围25~76岁｡术前仅1例RO诊断准确,其余均诊断为恶性肿瘤｡

2.MRI检查方法

37例患者行3.0TMRI扫描,47例患者行1.5TMRI扫描,扫描仪器包括德国SiemensMagnetomAera(n=30)､Avanto(n=9)､Amira(n=1)､Verio(n=15)､Prisma(n=7)和中国联影UnitedimaginguMR560(n=7)､uMR770(n=9)､uMR790(n=4)､uMR880(n=2)｡常规平扫序列包括:①平面回波成像的弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI),b值取0､500s/mm2,表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)图采用单指数模型S(b)=S0·exp(-b·ADC)自动生成;②脂肪抑制快速自旋回波的T2WI;③化学位移成像采用梯度自旋回波成像｡以上三个序列扫描层厚5mm,间隔1mm｡T1WI平扫及多期增强扫描采用三维容积内插屏气检查(3D-volumetricinterpolatedbreath-holdexamination,3D-VIBE)成像,扫描层厚3mm｡对比剂采用Gd-DTPA,剂量0.1mmol/kg,经肘静脉以2mL/s流率注入,分别于对比剂注射后25~30s､80~90s､120~180s行皮髓质期､肾实质期及延迟期扫描｡

3.图像分析

由2位高年资腹部影像诊断医师在不知病理诊断结果的情况下共同阅读MRI图像,对有分歧的病例经协商达成一致意见｡重点观察的指标包括病灶位置､生长方式(外生:超过50%病灶位于肾外;混合:小于50%病灶位于肾外;内生:病灶完全位于肾内)､形状､性质(实性或实性为主/囊实性/囊性为主)､出血､坏死囊变､纤维瘢痕(T2WI星芒状高信号或低信号,增强扫描延迟强化)､节段性强化反转(皮髓质期强化明显的部分在延迟期信号降低,皮髓质期强化不明显的部分在延迟期信号增高)､假包膜(T2WI病灶边缘环形低信号)､边界是否清晰､T2WI和T1WI信号(肿瘤实质与肾皮质相比分为高､等､低信号)､强化程度(明显､中等､轻度)[9]､强化方式､延迟期强化均匀性､是否有血管侵犯､脂肪浸润､淋巴结或远处转移等｡

定量分析包括病灶最大径及测量病灶和肾皮质在ADC图､T1WI平扫､增强后皮髓质期和延迟期的信号值｡将感兴趣区置于病灶强化最明显的区域以及同侧正常的肾皮质,注意避开肿瘤的坏死囊变､出血及血管等区域｡计算病灶与肾皮质的信号比值=SI病灶/SI肾皮质×100,其中SI病灶和SI肾皮质分别代表病灶和同侧肾皮质的信号值｡计算病灶信号强度变化百分比(percentagesignalintensitychange,PSIC)=(SI增强-SI平扫)/SI平扫×100,其中SI增强代表病灶增强后的信号值,SI平扫代表病灶平扫的信号值[5]｡病灶强化程度的判断根据皮髓质期病灶PSIC与肾皮质PSIC之比,定义小于40%为轻度强化,40%~75%为中等强化,>75%为明显强化[9]｡

4.统计学分析

采用SPSS22.0和MedCalc18.2.1软件进行统计学分析｡定性资料的组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验,定量资料的组间比较采用独立样本student-t检验和Mann-WhitneyU检验｡采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线评估定量指标对RO与chRCC的鉴别诊断效能,采用Delong检验比较AUC值的差异｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

二、结果

1.患者临床资料

84例患者中81例(96.4%)为单发病灶,2例RO分别有9个和3个病灶,1例chRCC有2个病灶,均选择最大病灶进行统计分析｡84例患者中,因体检或检查偶然发现63例(75.0%),腰酸腰痛10例,肉眼血尿4例,腹痛､腹部不适､腹部肿块､发热､乏力､尿痛和排尿不适各1例｡chRCC的T分期为T1a44例,T1b10例,T2a3例,T3a3例｡1例chRCC侵犯肾周脂肪,2例chRCC侵犯肾窦脂肪,所有患者均无淋巴结和远处转移｡两组患者的性别､年龄､病灶大小､临床症状和手术方式差异均无统计学意义(P>0.05,表1)｡

2.MRI定性特征分析

RO的生长方式以外生性(37.5%)和混合性(50%)为主,而chRCC以内生性(41.7%)为主;RO病灶内出血(8.3%vs.55%)和坏死囊变(12.5%vs.35%)较chRCC少见;RO的强化程度以明显强化为主(91.7%),chRCC的强化程度以中等强化为主(51.7%),两者的强化方式均以持续或延迟强化为主(66.7%vs.80.0%)｡RO和chRCC两组之间病灶的生长方式､出血､坏死囊变和强化程度均具有统计学差异(P<0.05)｡两组之间病灶的位置､形状､性质､纤维瘢痕､节段性强化反转､假包膜､病灶边界､T1WI和T2WI信号､病灶的强化方式等均无统计学差异(P>0.05,表1､图1~4)｡

3.MRI定量特征比较

RO组与chRCC组病灶的ADC值分别为(1.77±0.59)×10-3mm2/s和(1.31±0.43)×10-3mm2/s,RO组病灶与肾皮质的ADC值比值(ADCratio)､增强后病灶与肾皮质的皮髓质期信号比值(CMPratio)､延迟期信号比值(DPratio)､皮髓质期PSIC和延迟期PSIC均高于chRCC组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡两组之间病灶与肾皮质的T1WI平扫信号比值(UPratio)差异无统计学意义(P=0.245,表2､图5)｡ROC曲线分析结果显示,当DPratio>70.89%时,鉴别RO与chRCC的AUC值最高为0.902(95%CI:0.818~0.956),敏感度､特异度和准确度分别为91.67%､80.00%和83.33%(表3､图6)｡Delong检验结果显示,DPratio与皮髓质期PSIC的AUC值差异有统计学意义(P=0.0015)｡

三、讨论

1.临床特点

RO是肾脏最常见的良性上皮源性肿瘤,患者发病年龄32~89岁,平均年龄62岁,男女比例为2:1[1]｡Al-Obaidy等[10]研究发现,RO约50%的病例侵犯肾周脂肪,18%侵犯肾窦脂肪,10%侵犯肾静脉(n=50)｡本研究结果与其差异较大,RO患者性别无明显差异,未见侵袭性病理表现｡RO术前穿刺活检与最终病理诊断符合率约91.1%,病灶生长缓慢(约1.55mm/年)[11],因此临床可采取积极的随访监测策略｡chRCC男性略多于女性(约1.2:1),中位年龄59岁,10年无进展生存期为91.7%,总生存期为82.1%[12]｡本研究结果显示,RO与chRCC两组患者之间的性别､年龄､病灶大小､临床症状和手术方式差异均无统计学意义(P>0.05)｡

表1RO与chRCC两组患者的临床资料和MRI特征比较(例)

表2RO与chRCC两组的MRI定量资料比较结果

2.MRI征象分析

相关文献报道[3,6,7],RO和chRCC病灶生长方式均以外生性为主,但本研究中RO和chRCC完全位于肾实质内的比例分别为12.5%(3/24)和41.7%(25/60)｡尽管RO和chRCC均起源于远端肾单位的插入细胞,病灶生长方式可能与病灶大小和位置有关｡本研究中,RO肿瘤出血(8.3%,2/24)和坏死囊变(12.5%,3/24)罕见,与勾振恒等[13]的研究结果相符;但本研究中chRCC肿瘤出血(55%,33/60)和坏死囊变(35%,21/60)的发生率高于文献报道[3,7,12],这一方面与MRI的软组织分辨率高有关,另一方面可能与本研究延迟期扫描时间短(2~3min)有关,使得MRI无法准确区分尚未强化的纤维瘢痕和坏死区｡传统观念认为,chRCC主要为实性肿块,无明显坏死和囊变区[14]｡但相关文献报道少数chRCC可表现为囊性肿块[15];本研究中亦有1例囊性为主病灶,另外2例因无可以测量的实性成份被排除｡Akin等[6]研究发现,chRCC的T2WI信号低于RO;本研究结果显示,RO和chRCC在T2WI上均以低信号为主(分别占比50%和75%),两者之间差异无统计学意义,这可能与肿瘤细胞的排列方式､间质成分的多少以及病灶内是否有出血等有关｡假包膜是位于肿瘤与相邻肾实质界面的纤维结缔组织,由肿瘤压迫周围正常肾实质所形成｡Takagi等[16]研究发现,假包膜与肾癌病理类型和病灶大小有关,chRCC假包膜显示率约50%｡一项病理学研究结果显示[17],RO和chRCC假包膜显示率分别为10.5%(2/19)和66.7%(12/18)｡本研究中,RO和chRCC的假包膜显示率分别为87.5%(21/24)和83.3%(50/60),与勾振恒等[13]的研究结果基本相符,提示不能通过假包膜鉴别RO与chRCC｡

表3ROC曲线分析结果

图5RO和chRCC的MRI定量参数箱式图｡

图6MRI定量参数鉴别诊断RO与chRCC的ROC曲线｡

纤维瘢痕被认为是肿瘤生长缓慢并长期缺血所致,由中央纤维带和受压血管构成,瘢痕的信号与其成分密切相关[3]｡T1WI和T2WI均为低信号,代表纤维化或钙化的瘢痕;T1WI低信号､T2WI高信号代表新鲜瘢痕,含有较多水分或纤维组织发生黏液样变性[13]｡Woo等[18]研究发现,节段性强化反转好发于直径约1.5~2.9cm的RO,显示率约83.3%(10/12);他们认为强化明显的节段为排列紧密的肿瘤细胞,强化程度低的节段为明显玻璃样变的间质成分,随着对比剂不断渗入和退出,皮质期瘤内不强化或弱强化区域,排泄期出现反转强化｡本研究中,纤维瘢痕和节段性强化反转的显示率RO稍高于chRCC,但两者之间差异无统计学意义,与Rosenkrantz等[3]的研究结论相符｡

3.MRI定量分析

Zhong等[4]研究显示,RO和chRCC的ADC值分别为(1.59±0.21)×10-3mm2/s和(1.09±0.29)×10-3mm2/s;本研究中RO的ADC值及ADCratio均高于chRCC(P<0.05),但两者的数值均高于文献报道[4,7],提示ADC值不仅与肿瘤内部组织结构特点有关,而且受图像采集方案､所选b值､呼吸状态等诸多因素影响[19]｡本研究中ADCratio鉴别RO与chRCC的AUC值(0.819)低于Zhong等[4]的研究结果(0.924),这可能与本研究的MRI扫描仪来自不同的生产厂家且机器型号更多样,扫描参数不完全相同有关｡

RO和chRCC的强化方式均以持续强化或延迟强化为主,RO增强后皮髓质期明显强化,延迟期以进一步强化为主,典型者可见轮辐状强化;chRCC增强后主要为轻中度延迟强化,这与其病理学特征有关,RO组织学上的典型表现为巢团状或腺泡状的肿瘤细胞分布于细胞稀少､疏松水肿的纤维结缔组织中,毛细血管较丰富[20]｡chRCC的肿瘤组织以实性片状结构为主,瘤组织间质稀少,疏松水肿的间质少见,毛细血管纤细[21]｡本研究中皮髓质期PSIC和延迟期PSIC与Zhong等[4]的研究结果相仿,高于Akin等[6]和Young等[5]的研究结果,且CMPratio和DPratio亦高于Akin等[6]的研究结果,这可能与各研究增强后各期扫描延迟时间和对比剂用量不同有关｡

本研究存在以下局限性:本研究为回顾性分析,DWI扫描的b值仅取0和500s/mm2,MRI定量分析测量的信号值难免受到扫描机器和方案的影响｡尽管本研究中chRCC的样本量较多,但RO的样本量相对较少,仍然需要积累更多的病例行进一步研究｡

综上所述,MRI定性和定量特征对鉴别RO与chRCC有一定价值,DPratio是鉴别RO与chRCC的重要参数｡

参考文献:

[7]段娜,李庆祝,周长玉,等.肾嗜酸细胞腺瘤和肾嫌色细胞癌的MRI特征及鉴别诊断[J].医学影像学杂志,2018,28(2):263-266,271.

[8]鲍远照,葛亚琼,程琦,等.基于增强CT影像组学在鉴别肾嫌色细胞癌与肾嗜酸细胞腺瘤中的应用价值[J].放射学实践,2021,36(2):211-215.

[20]张伟,李玉军,刘燕,等.肾嗜酸细胞腺瘤10例临床病理分析[J].诊断病理学杂志,2011,18(1):5-8.

[21]张伟,于文娟,蒋艳霞,等.肾嫌色细胞癌42例临床病理观察及免疫表型分析[J].中华病理学杂志,2012,41(2):76-80.

基金资助:国家自然科学基金资助项目(82202285);

文章来源:胡东方,冒炜,陆秀良,等.肾嗜酸细胞腺瘤与肾嫌色细胞癌的MRI表现对照分析[J].放射学实践,2025,40(05):608-614.