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激光悬挑剜切膀胱肿瘤新型术式的临床应用

2025-03-28 96 上传者：管理员

摘要：目的：探讨1 470nm半导体激光新型术式治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的有效性以及安全性。方法：选取2020年1月—2023年4月就诊于我院的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者42例，进行回顾性分析，根据手术方式不同分为悬挑术式组20例和传统术式组22例，对比两组患者的手术时间、留置导尿管天数、术中出血量、平均住院天数、术后膀胱冲洗天数、住院总费用、肿瘤基底病检阳性率以及术后肿瘤第1年复发率。结果：两组手术时间和住院总费用比较无明显差异(P>0.05)。悬挑术式组的术中出血量、留置导尿管天数、术后膀胱冲洗时间、平均住院天数均少于传统术式组，肿瘤基底病检阳性率低于传统术式组，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术中均未出现闭孔神经反射，术后1年悬挑术式组的肿瘤复发率明显低于传统术式组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：悬挑剜切新型手术方式在有效性和安全性上要优于传统术式手术，并且操作简单，术后患者的肿瘤复发率降低，从经济效益和临床疗效等方面均值得推广。

关键词：
1470nm半导体激光
悬挑术式
泌尿生殖系统
疗效
非肌层浸润性膀胱肿瘤
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膀胱肿瘤作为泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一[1],具有独特的生物学特性,复发率较高。大多数患者确诊以非肌层浸润性膀胱肿瘤为主,目前的治疗手段是经尿道膀胱肿瘤电切手术[2](transurethral resection of bladder tumor,TURBT),将肿瘤组织完整地切除并进行病理学分期。传统的等离子电切环在手术过程中容易将肿瘤组织切碎或碳化,极大地影响了病理分级分期。特别是在电切膀胱两侧壁的肿瘤时,可能导致闭孔神经反射[3],出现膀胱穿孔情况。而对于术中肿瘤组织切除不完全,或微小病灶转移等都会引起膀胱肿瘤的复发[4]。近年来发展起来的1 470nm半导体激光具备血红蛋白和水双重吸收的特性[5],在膀胱肿瘤手术时能不刺激闭孔神经,做到精准电切,可控性强,术后并发症少,患者恢复快,已被各大医院接受作为新型治疗手段。相较于传统的手术方式,激光悬挑剜切术式利用组织的张力作用使得瘤体处于悬浮状态,予以激光切开组织间隙,同时运用金属保护鞘上挑瘤体,完整地切除膀胱肿瘤,提高了肿瘤的分级分期。本研究旨在对比两种手术方式对非肌层浸润性膀胱肿瘤患者的有效性与安全性。

1、资料与方法

1. 1一般资料

选取2020年1月—2023年4月就诊于我院的膀胱肿瘤患者42例。依据手术方式的不同,随机分组为悬挑术式组20例和传统术式组22例,两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、生长位置以及数量等基线资料对比,差异无统计学意义(P均> 0. 05),具有可比性,见表1。

表1两组患者临床资料对比

1. 2纳入和排除标准

纳入标准:所有入组的患者诊疗和随访资料完整,术前均完善中下腹CT平扫+增强明确肿瘤未侵犯肌层;术后病理均为非肌层浸润性的尿路上皮癌。排除标准:心肺功能较差,无法耐受麻醉、手术,血液系统病变,自身免疫异常,其他脏器的肿瘤术后存在复发转移可能等。所有患者均知情同意,签署相关同意书,并通过医院伦理委员的审查。

1. 3方法

1. 3. 1传统术式组:

患者麻醉满意后取膀胱截石位,手术野常规消毒铺巾。选取国产半导体激光系统,其波长是1 470nm,额定输出功率是80W,操作镜是F22回流式的电切镜。在直视下进入膀胱,尿道黏膜光滑无狭窄,双侧输尿管开口清晰,可见喷尿。于膀胱内找到突出黏膜的菜花状新生物,插入1 470nm半导体激光置肿瘤基底部,距肿瘤边缘约0. 5cm处予以电切,向下、向外汽化肿瘤底部,直至浅肌层,创面给予激光彻底的电凝达到止血的效果,取ELLIC冲洗器冲洗出切除的整块组织并送检病理。

1. 3. 2悬挑术式组:

麻醉和术前准备同上,在距肿瘤边缘约0. 5cm处,用1 470nm半导体激光环形切开膀胱黏膜层(见图1a),将光纤后退,予以激光的金属推杆将肿瘤组织上挑,利用水压使得肿瘤变成悬浮式,在剜除瘤体的同时,予以激光切割与推杆上挑交替使用,向下直至浅肌层(见图1b)。肿瘤完全剜除后用激光给予创面止血(见图1c、图1d),取ELLIC冲洗器冲洗出切除的整块组织并送检病理。再次检查膀胱内无组织残留,创面无活动性出血后缓慢退镜,留置20F三腔气囊尿管,连接持续膀胱点滴冲洗,观察尿管通畅引出较清液体后,患者生命体征平稳,安返病房。所有的患者术后均留置三腔导尿管,持续膀胱点滴冲洗,视病情拔除。术后规律膀胱灌注化疗(吉西他滨1. 0g),图1悬挑术式镜下显示图片前8周为每周1次,后40周则为每4周1次。两组患者术后每3个月复查1次,明确肿瘤是否存在复发的情况,预后的临床资料均登记在册。

1. 4观察指标

对比两组患者术中出血量、膀胱冲洗天数、手术时间、平均住院天数、留置导尿管天数、住院总费用、肿瘤基底病检阳性率以及术后1年肿瘤的复发率。

1. 5统计学方法

选择SPSS23. 0统计学软件分析数据,计量资料用(x±s)表示,比较用t检验,计数资料用[ n(% )]表示,比较用 χ2检验,P < 0. 05为差异有统计学意义。

2、结果

所有的患者手术均顺利完成,术中未更改手术方式,术后均未见明显的并发症。两组患者的手术时间、住院总费用无明显差异(P > 0. 05)。悬挑术式组的术中出血量、术后膀胱冲洗天数、留置导尿管天数、平均住院天数均少于传统术式组,肿瘤基底病检阳性率低于传统术式组(P < 0. 05)。鉴于1 470nm半导体激光的特性和优点,两组患者术中均未出现闭孔神经反射,见表2。术后随访1年,悬挑术式组肿瘤复发率为0. 00% (0 / 22),而传统术式组复发率为18. 2% (4 /22),悬挑术式组的肿瘤复发率明显低于传统术式组(χ2=5. 486,P = 0. 008)。

表2两组患者手术相关指标对比

3、讨论

目前临床上治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤是经尿道肿瘤电切术[6],术后辅以膀胱规律灌注化疗,来降低肿瘤的复发率,有条件的患者术后予以二次电切[7],最大限度消除瘤体。传统的电切系统包括等离子环等,其工作原理[8]是通过电极运动,产生了动态等离子场,以高频电流的方式直接作用于黏膜组织,从而进行汽化切割和电凝止血。通过长期的实践,证明了等离子电切肿瘤的疗效,但手术中出现了高频电流,容易刺激闭孔神经发生反射,致使膀胱的穿孔,从而导致组织出血,影响手术视野,降低手术的安全性。同时,在手术的过程中对瘤体进行电灼,破坏了组织形态,失去了肿瘤的完整性。破碎的组织可能增加膀胱肿瘤种植到其他侧壁的可能性,导致术后病理结果不能代表其真正的分期。如患者没有及时预防和发现,肿瘤就有可能侵犯到膀胱的肌层,甚至转移到其他的器官,严重威胁了患者的预后。

近年来各种新型激光[9]的发展层出不穷,其中1 470nm半导体激光凭借其点控能力强,精准切割,创伤小恢复快,不会引起闭孔神经反射等优势备受各大医院青睐。受该激光在前列腺组织电切剜除[10]的启发,我们对传统的手术方式进行革新处理,将肿瘤从基底部完整的悬浮式剜除,做到术中几乎无出血,对组织热损伤极小,从而加快了患者的恢复,有利于肿瘤的病理性分期以便后续治疗。同时手术操作简便,学习周期短,对青年医师的成长提供了有利的帮助。由于该激光的精准度高、有效安全、止血彻底等特点,被广泛运用在泌尿系系统的治疗中,为电切膀胱肿瘤提供了新的思路和方法。国内有学者[5]通过对50例患者进行随机临床研究得出结论,1 470nm激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有手术时间短、避开闭孔神经反射、减少肿瘤种植等优势。此种激光能被水和血红蛋白双重吸收,汽化效率高,术中产生约0. 5mm的凝固层,对组织的热损伤较小,止血充分,出现坏死凝固的组织较少,发生肿瘤残余、播种的概率也较小。李树国等[11]研究发现1 470nm激光组患者保留导尿管天数、膀胱冲洗的天数及住院的总时长均短于对照组( P <0. 05),并且激光组没有闭孔神经反射和膀胱穿孔的发生,对照组发生了7例闭孔神经反射,3例膀胱穿孔(P < 0. 05);通过2年的术后随访,发现激光组肿瘤的复发率低于对照组(P < 0. 05),说明该激光治疗膀胱肿瘤不仅可以提高疗效,降低并发症和肿瘤的复发率。

本研究正是运用了此激光的特性,在传统的术式上改良,采用将瘤体悬挑的方式将其从基底部完整上挑,与膀胱浅肌层分离,几乎无出血,术中视野清晰,可避免发生膀胱穿孔,减少肿瘤的播种。本研究发现,悬挑术式组的患者术中出血量、膀胱冲洗天数、留置导尿管天数、平均住院天数均要少于传统术式组,肿瘤基底部阳性率低于传统术式组(P < 0. 05)。但是两组手术时间以及住院总费用对比无明显差异,考虑是因为两种手术方式未增加多余的耗材损失,入组的患者肿瘤大小多为带蒂或窄基的,无论是平扫式的传统电切手术方式,还是新型悬挑术式都不会额外增加手术时间。该结论的可行性还需要多中心、长期大样本量的结果来佐证。1 470nm半导体激光在悬挑剜除瘤体组织时是从远心端逐渐靠向近心端的,因此能够完整保留了膀胱肿瘤,阻断并且可以封闭淋巴管,降低了微小转移灶向其他膀胱侧壁进行播种。因此,术前应该根据增强CT或者膀胱镜检查明确肿瘤位置、大小和数量,有无靠近或者侵犯输尿管。在手术过程中,激光会在距离瘤体组织0. 5 ~ 1. 0cm的位置标记一周,继续往膀胱内注入冲洗水,在膀胱黏膜组织的张力作用下,肿瘤几乎处于悬浮的状态,这时用光纤的金属保护鞘头端,沿着瘤体环形切开,利用组织间隙向上挑除完整的肿瘤直至可见膀胱浅肌层,提高了术后的病理分期。对于术中可能出现的出血点予以激光电凝达到止血的作用,全程视野清晰,无副损伤,患者术后恢复快,膀胱冲洗和留置导尿管时间明显减少,因此减少了因尿管引起的感染以及不适感。该激光术中并没有电流通过,因此不会发生闭孔神经反射。因为手术的创面小,汽化凝固层较薄,所以术后创面的组织脱落较少,不容易发生创面再出血。同时在术中还遇到一些缺陷和不足之处:对于膀胱前壁和膀胱颈口下方的肿瘤,因为电切金属鞘和肿瘤长轴的平行关系,处理较困难。肿瘤直径<3cm[12],一般直接通过镜鞘冲出。但如果遇到直径更大的瘤体组织时,完全剜除后还需要切割成多块冲出,因此就会破坏肿瘤组织形态,造成病理分期结果不准确。当面对肿瘤数量较多的时候,随着手术时间较长,膀胱反复冲水导致膀胱过度充盈,因此术区容易出现黏膜撕裂出血的情况,所以新型悬挑剜除术比较适合肿瘤直径< 3cm,数量在3个以下的患者。

综上所述,1 470nm半导体激光悬挑剜切术,治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤,能够完整彻底切除瘤体,解剖结构清晰,有效性、安全性和预后均优于传统的手术方式,并且操作简单,患者和医师均能从中获益,值得在临床上推广。

参考文献:

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[4]刘洪杰,许振强,苏陈强,等.基于TURBT的保留膀胱综合疗法对T2期肌层浸润性膀胱癌患者术后并发症及疾病复发的影响[J].医学理论与实践,2023,36(21):3663-3665.

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[9]陈安龙,赵豫波,贾卓敏.激光在泌尿外科的应用现状[ J].中国临床医生杂志,2023,51(9):1009-1011,1006.

基金资助:芜湖市科技项目(2022cg23);