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陈国良教授藿朴夏苓汤从脾论治慢性乙型肝炎经验

2024-10-23 57 上传者：管理员

摘要：当今随着基层筛查普及和人们观念改变，慢性乙型肝炎的治疗再次成为关注焦点。此文介绍福建省名中医陈国良教授辨治慢性乙型肝炎的相关临证经验。其认为此病内外合邪，外受湿热疫毒，内有正气亏虚，极易迁延反复；病性多属本虚标实，虚实夹杂；强调诊治中应注重辨病与辨证相结合；在临证中以肝郁脾虚兼湿热证多见，陈老基于“从脾论治”,运用藿朴夏苓汤辨治慢性乙型肝炎取得较好疗效。

关键词：
CHB
HBV
从脾论治
慢性乙型肝炎
藿朴夏苓汤
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慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)是通过乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus, HBV)引起的免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，也是导致出现终末期肝病的重要原因[1]。CHB作为中国常见的传染性疾病，具有起病隐匿、迁延反复、难治愈等特点，且多数患者于疾病早期并未出现明显症状，或伴有乏力、腹胀等非特异性症状，极易被忽视从而导致肝纤维化甚至进展为严重威胁人类健康安全的终末期肝病。为了实现世界卫生组织(World Health Organization, WHO)提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标[2],现在中国诊治CHB策略为应筛尽筛、应治尽治。目前的西医方案以干扰素及核苷类似物抗病毒治疗为主，虽机制明确，甚至部分已能达到临床治愈目标，但仍存在临床非特异性症状改善不明显及纤维化进展。结合近年来开展的中医药治疗CHB的临床研究，发现其通过内外治法在改善肝功能、软肝化纤、减轻临床症状方面有着显著疗效及独特优势[3]。

陈国良教授，第五批全国名老中医药专家学术继承工作指导老师，第三届福建省名中医，从医40余载，擅长中西医结合诊治各种肝脏疾病，针对慢性肝炎、重症肝炎、肝纤维化等疾病的研究有较高造诣，尤其在CHB的临床诊治上衷中参西，辨病与辨证相结合，基于“从脾论治”辨治疗效卓著。笔者有幸跟随陈老临证学习，受益颇深，故将其辨治CHB经验总结如下。

1、陈国良教授对CHB的认识

CHB虽未在中医古籍中有明确的称谓，但结合《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》所云：“肝着，其人常欲蹈其胸上……旋覆花汤主之”;《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……与小柴胡汤”,发现其临床表现与中医古籍中“少阳病、胁痛、肝着”等肝胆系病症论述相关联。

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”,陈老认为乙肝病毒属疫气范畴，多为湿热之性，其感染多由内外合邪所致。若人体正气充盛，则可祛邪外出，疫毒无以内侵。而其慢性感染的主要因素是正气亏虚，临证尤以中焦脾土亏虚为甚，湿热疫毒外犯，而致肝郁，气机不利，湿性重浊，胶固难解，本虚标实，留而不去，终致迁延反复。陈老在临床研究中发现肝组织病理改变程度与病机变化过程产生的不同证型相关联[4],随着正气由盛转衰，湿热邪毒郁阻于内，炼津成痰，伤阴耗气，阻遏气机，气滞血瘀，最终阴损及阳，阴阳两虚，并在病机转化的过程中常伴有痰、瘀等相关病理产物。临床证型中也常见肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证逐渐进展变化[5]。因此陈老在CHB的治疗上尤为强调辨病与辨证相结合。

2、运用藿朴夏苓汤从脾论治CHB

肝藏血而主疏泄，脾生血统血而司运化。肝脾两脏在五行中本互为制衡，太过与不及都会相互影响，而出现“木郁乘土”“土壅木郁”之候。《黄帝内经》述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏”。中焦脾胃虽为气机升降之枢纽，仍有赖于肝气疏泄之功；脾土的运化功能正常，气血充盛，肝得濡养，则有利于其疏泄功能的发挥。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故仲景所述肝病治则中尤为重要的是固护中土。陈老秉承其恩师名老中医林庆祥“补土”的学术思想，在治疗肝病过程中亦重视患者脾胃之气盛衰。陈老认为CHB的病机多为本虚标实，本虚包括肝、脾、肾、气血亏虚，标实包括疫毒之邪及痰浊、瘀血等相关病理产物。临证中多见肝失疏泄，气机郁滞，木郁乘土，脾虚则湿困无以化，痰浊内生，甚则瘀血互结，气血生化无源，五脏立危。

究其闽南沿海地带本处湿热之域，湿润多雨，气候炎热，加之本地饮食偏嗜猪肉五花等肥甘厚腻之品，内外合因，湿与热结，损伤脾土，故闽南地区的CHB患者多见脾虚证候，常见有乏力、纳差、四肢困倦、嗳气呃逆、脘腹胀满、胸胁胀闷、口苦咽干、夜寐欠安、大便溏结不调等症，故陈老根据临证经验对本地CHB患者进行总结，多数为肝郁脾虚兼湿热之证，法当疏肝健脾、清热利湿，但其每逢临证之时，屡嘱在辨病辨证相结合的基础上，更应以中焦脾胃为重，从脾论治，脾强胃健则湿祛热清，气顺痰消，诸症皆除。故在肝郁脾虚兼湿热型CHB患者诊治中，陈老主张健脾祛湿之法为先，加以理气之品，湿热两分，气化湿行，病轻而缓，以藿朴夏苓汤为基础方加减化裁，收效甚佳。

藿朴夏苓汤源自清代石寿棠的《医原·湿气论》,后据《感证辑要》记载命名。功效为宣畅气机、清热祛湿，主治湿温之邪留于气分者。方中广藿香为辛味芳香、健脾运化之品，祛除湿热秽浊之气，促使脾运恢复；淡豆豉宣透表湿，使阳外达而不内郁；厚朴、半夏燥湿运脾，助广藿香运化水湿之功；猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁健脾利湿，而不为湿邪所困；杏仁畅通肺气，水道自调，湿有去路；故此方乃融辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿3种祛湿之法为一方，同时配以健脾醒胃、理气行滞之品，通过适当化裁配伍，亦可用于治疗各种因脾虚湿邪阻滞或湿热所致的多种疾病。

陈老常以藿朴夏苓汤为基础，得其运脾化湿，行气解郁之功辨治CHB及诸杂病。临证若见纳食明显减少、食后腹胀者，加焦三仙(焦山楂、焦麦芽、焦神曲)、白术、檀香；神疲乏力、四肢困倦者，加黄芪、山药、党参；胸胁胀闷者加青皮、川楝子、柴胡、香附；夜寐不安者，加合欢皮、首乌藤、酸枣仁、茯神；郁热较重，舌尖红，苔偏黄，质厚腻者，加焦栀子、黄连、黄芩。

3、验案举隅

患者，男，42岁，本地人士。2023年3月7日初诊。主诉：反复乏力，伴胸胁胀闷半年余。既往CHB病史30余年，虽忌酒但平素饮食不节，目前规律口服恩替卡韦抗病毒治疗中，定期复查肝功能均正常，HBVDNA(-)。辰下症见神疲乏力，四肢困重，不喜活动，偶感胸胁部位胀闷不舒，情绪波动时尤甚，纳食尚可，寐一般，夜半易醒，醒后难续，小便色黄，大便日一行，质黏腻。舌体色红而胖大，苔微黄厚腻，脉弦滑。陈老诊断为肝着，辨证为肝郁脾虚兼湿热型。治以疏肝健脾、清热利湿。拟方藿朴夏苓汤加减，用药如下：广藿香5 g, 姜厚朴10 g, 姜半夏10 g, 豆蔻6 g, 淡豆豉10 g, 茯苓15 g, 猪苓15 g, 麸炒薏苡仁15 g, 燀苦杏仁6 g, 泽泻10 g, 黄芩10 g, 黄连5 g, 砂仁6 g, 麸炒白术12 g, 首乌藤10 g, 炙甘草3 g。14剂，并嘱其忌食生冷辛辣之品，畅情志。

3月28日二诊：患者无明显乏力感，胸胁胀闷次数减少，但常因情志不舒时复见，胃口较前改善，寐尚安，大便稍成形，质仍偏黏腻。舌体色淡红而胖大，苔薄黄腻，脉濡弦。提示患者脾土运化功能逐渐增强，热随湿去，湿随热清，续当运脾化湿、理气清热，于上方加檀香6 g。14剂。

4月16日三诊：已无乏力困倦之感，逐渐参加户外运动，胸胁胀闷仍偶发，纳可寐安，小便调，大便成形，1次/d。舌淡红稍胖大，苔薄白腻，脉弦。故继予健脾补土之法，守方同前，服法同前。

持续治疗3个月后，患者自觉无明显不适，诸症皆消。

按语：根据该患者病史，在CHB防治指南[1]推荐下已规律口服核苷类似物抗病毒治疗，临床指标均无明显异常情况下出现一系列症状，严重影响患者工作生活质量。

陈老剖析该患者肝本受邪日久，加之工作生活压力渐增，气机郁滞，木郁乘土，加之平素饮食无节，偏嗜肥甘厚腻之品，而致脾气亏虚。脾虚纳运失司，湿浊内停，精气血乏源，脏腑失养，土壅木郁，疏泄不利，故表现以肝脾相互为病。结合辰下症及舌脉可知该患者主要以肝郁脾虚为主，兼有湿热。肝郁则疏泄失司，气机阻滞，不通则痛，则有胸胁胀闷不舒，与情志密切相关；脾虚致脾失健运，脾胃乃中焦气机升降之枢纽，气机不利，运化不能，湿邪内生，郁而化热，湿热交结，重浊趋下，故而大便黏腻；脾虚气血不充，加之湿浊困阻，四肢失养，故觉乏力困重。舌体色红而胖大，苔微黄厚腻，脉弦滑均是肝郁脾虚、湿热内蕴之象。故以疏肝健脾、清热利湿为法，方以藿朴夏苓汤加减。取其化湿健脾之功，湿去则热亦清，气亦顺；脾运则气血充，肝木调，以达标本兼治之效。

随着医学发展，现今人们对CHB的认识理念有所改变，也更能积极接受治疗。厦门乃至福建全域仍是CHB的高发地区[6,7],以上案例不胜枚举，概之所述，以突出陈老从脾论治CHB的实效性，强调肝病之从脾论治，尤善健脾运脾，化湿以畅气机，肝脾同调，事半功倍。此外陈老临证时强调审查整体的重要性，固其中土，护其气血生化之源，多方兼顾，并注意加强对患者饮食调护的指导及心理疏导，从而使患者树立信心，坚持治疗以求佳效。陈老从脾论治CHB的经验以及循古而不泥古的临证思维，对中西医结合诊治CHB学术理论的发展和临床疗效的提高提供了很好的思路和经验。

参考文献:

[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)[J].实用肝脏病杂志,2023,26(3):457-478.

[2]崔富强,林炳亮,刘志华,等.中国消除病毒性肝炎公共卫生危害的进展[J].中国病毒病杂志,2023,13(5):327-336.

[3]李腾飞,蒋明芹.中医药治疗慢性乙型肝炎研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2021,19(21):206-208.

[4]吴丽,张如棉,陈国良.辨病与辨证相结合治疗慢性乙型肝炎的组织学基础[J].中西医结合肝病杂志,2011,21(4):201-202,220.

[5]中华中医药学会肝胆病专业委员会,中国民族医药学会肝病专业委员会.慢性乙型肝炎中医诊疗指南(2018年版)[J].中西医结合肝病杂志,2019,29(1):97-102.

[6]毛少霞.全国乙肝流行特征分析及发病预测研究[D].兰州:兰州财经大学,2021:1-73.

[7]林艺兰,张怡盾.2014—2021年厦门市乙型肝炎流行特征分析和趋势预测[J].北京医学,2023,45(3):202-205.

基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(No.国中医药办人教函[2022]75号); 福建省名老中医药专家传承工作室建设项目(No.闽卫中医函[2023]697号);

文章来源:叶浩欣,黄峥桀,肖志鸿,等.陈国良教授藿朴夏苓汤从脾论治慢性乙型肝炎经验[J].光明中医,2024,39(20):4082-4084.