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FibroScan在慢性乙型病毒性肝炎所致肝纤维化中的诊断价值

2021-06-03 180 上传者：管理员

摘要：慢性乙型病毒性肝炎（CHB）可导致肝细胞的慢性炎症坏死，形成肝纤维化，最终导致肝硬化及多种并发症。CHB的发展及转归与肝脏纤维化的程度密切相关，准确判断肝纤维化分期对指导慢性肝脏疾病的治疗、评估预后、监测疾病进展有重要作用。肝组织病理活检虽是诊断肝纤维化的“金标准”，但因其是一种创伤性检查，患者接受度不高，不适于动态监测。而肝纤维化扫描仪（FibroScan）是一种无创评估肝纤维化的工具，重复性好，近年来被广泛认可。

关键词：
FibroScan
乙型病毒病性肝炎
慢性病
肝纤维化
诊断
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慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是临床常见的慢性传染性疾病，是我国常见肝脏慢性疾病之一，由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝硬化和肝癌比例高达60%和80%[1]。在我国肝硬化和肝癌的病因主要是HBV感染。研究表明，肝纤维化是可逆的，积极控制肝纤维化对于改善患者预后具有重要意义[2,3]。因此，早期评估肝纤维化的程度有助于预测肝脏疾病的进展，根据其结果制订合理的治疗方案，可延缓肝纤维化发展，减少相关并发症的发生。

目前，诊断肝纤维化的“金标准”仍是肝组织病理活检（肝活检），但因其是一种创伤性检查，存在一定风险，在临床不易被患者接受，因其取材于肝脏的局部组织，也存在一定的局限性和非特异性，不能满足临床所需的动态检查要求。瞬时弹性测定是一种依赖B超技术发展起来的肝纤维化无创诊断方法，肝纤维化扫描仪（FibroScan）是一种用于检测肝纤维化的设备，是目前唯一一种可实现对肝脏硬度进行无创检测的仪器，近年来，在临床上被广泛应用。

FibroScan与肝活检相比具有安全、便捷、可重复性好、易操作等优点，可部分替代肝活检[4]。但FibroScan在临床应用中也存在一定的局限性。本文就FibroScan在CHB所致肝纤维化中的应用及进展进行综述。

1、FibroScan概述

1.1FibroScan的工作原理

超声弹性成像的原理是对被检测的肝脏组织施加一个内部或外部动态或静态/准静态的激励，继而记录该组织将发生位移、应变、速度分布等的变化程度，再结合数字信号处理和数字图像处理技术，估计该组织内部的变化，直接或间接地反映该组织弹性模量等力学属性的差异。弹性模量较大的肝组织产生应变程度较小或振动幅度较小或速度较大；反之亦然[5]。根据欧洲超声医学与生物学协会联合会2017年颁布的《超声弹性成像指南》[6]，弹性成像技术可分为反映组织的相对硬度的准静态（压迫式）弹性成像和反映组织的绝对硬度（杨氏模量）的动态剪切波弹性成像两大类。FibroScan正是基于此原理，通过测量剪切波在肝组织中的传播速度来推算肝组织的弹性特征。不同硬度的组织中剪切波的传播速度不同，硬度越高传播速度越快，反之则越慢，波速经相应的运算转换为弹性值，弹性数值越高表明组织硬度越高[7]。

1.2FibroScan的检测指标

测定的肝硬度值（LSM），范围在2.5～75.0kPa。通常LSM测定满足检测成功率（成功捕获回波次数/总发射次数）≥60%与四分位数间距（IQR）/M≤0.3时，可认为结果可靠[8,9]。但有研究表明，当LSM<7.1kPa时，即使IQR/M>0.3其结果也较为可靠[10]。受控衰减参数（CAP）是在FibroScan基础上利用超声在介质中传播时可以产生显著衰减的原理定义的一个参数，可用于肝脂肪变程度的检测。肝组织的CAP为140～245dB/m，软组织的CAP为105～280dB/m，脂肪组织的CAP达到175～630dB/m，即CAP值与肝脂肪变程度呈正相关[11]。SASSO等[12]观察了各种病因引起的慢性肝病患者，发现CAP值与肝脂肪变程度分级明显相关，当脂肪变大于或等于10%时，CAP值具有良好的检测效能。有研究发现，LSM与CAP也有着一定的相关性。卢加发等[13]探讨了普通人群LSM与CAP之间的关联，发现LSM和CAP均与体重指数（BMI）、腰高比（WHtR）和性别相关，LSM与CAP参数之间呈正相关，当在BMI≥24kg/m2的超重或肥胖的受试者中，LSM与CAP的相关性更强。

2、FibroScan在CHB患者中的应用

2.1FibroScan是动态监测和管理CHB患者肝纤维化程度的关键要素

CHB患者的病死率主要与肝纤维化所导致的相关并发症密切相关，因此对CHB患者进行肝纤维化评估对疾病治疗方案选择及预后判断非常重要。目前认为，LSM正常参考值范围为2.8～7.4kPa[14]。大量研究表明LSM值与META-VIR肝纤维化分期密切相关。一项关于慢性肝病患者LSM值与METAVIR肝纤维化关系的荟萃分析显示，瞬时弹性测定诊断显著肝纤维化（METAVIR≥F2）的灵敏度、特异性和曲线下面积值分别为78%、85%和0.88，诊断进展期肝纤维化（METAVIR≥F3）分别为89%、88%和0.94，肝硬化（METAVIR=F4）分别为91%、89%和0.95[15]。该研究的结果表明LSM对于评估慢性肝病各时期肝纤维化均有较好的诊断价值，对于进展期肝纤维化及肝硬化灵敏度和特异性更高。在2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》中，推荐使用瞬时弹性测定技术来评价CHB患者肝纤维化程度，并指出显著肝纤维化临界值为7.0～8.5kPa，其灵敏度为76%，特异性为82%，阳性预测值和阴性预测值分别为74%、84%，肝硬化临界值为11～14kPa，其灵敏度和特异性分别为86%、87%，阳性预测值和阴性预测值分别为42%、98%[16]。我国发布的《瞬时弹性成像技术临床应用专家共识（2015年）》提出，对于不接受肝活检的CHB患者建议行瞬时弹性测定检查以评价肝纤维化程度，也可用来评价抗病毒治疗的疗效[16]。与其他无创性肝纤维化诊断模型相比，FibroScan具有更高的灵敏度与特异性。近期的一项研究表明，FibroScan诊断显著肝纤维化（F2～F4期）的灵敏度和特异性分别为78.5%和87.8%，声脉冲辐射力成像技术（ARFI）的灵敏度和特异性分别为70.6%和72.5%，表明对显著肝纤维化（F2～F4期）患者的鉴别诊断能力较好，FibroScan法的诊断价值优于ARFI法[17]。张秀娟等[18]研究了FibroScan检测与CHB患者肝纤维化病理学分期与中医体质的相关性，发现在各级肝纤维化改变的CHB患者中以痰湿质为多，在各类检测指标中LSM、CAP、谷草转氨酶/谷丙转氨酶（AST/ALT）与患者的肝纤维化程度相关度更高，LSM在肝硬化患者中有更高的诊断价值。同时，有研究也提示FibroScan对于儿童进展性肝纤维化者最佳截点值为11.2kPa，灵敏度和特异性分别为62.67%、93.59%；诊断肝硬化最佳截点值为13.3kPa，灵敏度和特异性分别为70.83%、91.47%。FibroScan在儿童肝纤维化中具有较好的诊断价值[19]。2.2应用FibroScan检测和无创性肝纤维化诊断模型可提高诊断效能研究表明，FibroScan联合肝纤维化4因子指数（Fib-4）或AST血小板比率指数（APRI）指数可提高对CHB患者肝纤维化和肝硬化诊断的准确度、灵敏度和阳性预测价值，联合诊断可显著降低肝活检的需求，同时积极的抗病毒治疗可延缓CHB所致的肝纤维，减少肝硬化的发生[20]。国外一项研究明确了抗病毒与LSM值的关系[21],ALT正常的CHB患者如LSM<5kPa无须进行抗病毒治疗，如LSM为6～9kPa则需进行肝活检，LSM>9kPa则可直接进行抗病毒治疗，无须进行肝活检，但如果ALT升高，LSM在7～12kPa时就需进行肝活检。根据肝活检发现，FibroScan检测与肝纤维化分级呈正相关[22]，因此可以使用FibroScan评价抗病毒治疗改善肝纤维化的程度[23,24]。此外，FibroScan在诊断肝硬化并发症中也有着一定的价值。李娜等[25]研究发现，FibroScan联合APRI、Fib-4和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）血小板比率（GPR）等无创性指标可以预测肝硬化患者食管静脉曲张的存在，对不能行胃镜检查的患者可作为一种替代方法而作出判断。赵丛林等[26]研究提示，FibroScan联合血小板分布宽度（PDW）、中性粒细胞与淋巴细胞比率（NLR）对预测乙型肝炎肝硬化预后价值较高，且与患者肝功能密切相关。AHMED等[27]发现，FibroScan在对丙型肝炎患者肝癌的预测上也有着一定的意义，当LSM>24kPa时有增加丙型肝炎患者发生肝癌的风险。

3、FibroScan在CHB合并脂肪肝患者中的应用

对于HBV感染的患者，有观点认为HBV和宿主代谢因素共同影响肝脏脂肪变的发生，也有学者认为HBV与肝脏脂肪变的发生没有相关性[28]。朱慧玲[28]运用FibroScan分别检测了CHB合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者（150例）、NAFLD患者（200例）、CHB患者（130例）的CAP值，通过相关性分析显示各组患者的CAP值不受HBV感染的影响，CHB中脂肪变性的进展可能主要是由于宿主代谢状态而非病毒因素导致的。LI等[29]研究发现FibroScan在CHB合并NAFLD患者中有很高的诊断价值，该类患者其纤维化的LSM值为10.8kPa，肝硬化的LSM值为17.8kPa。蔡庆贤等[30]观察发现，CHB患者中，FibroScan可有效而准确地诊断NAFLD和评估肝脏脂肪变性程度，CAP值诊断肝脏脂肪变S1、S2和S3的截断点分别为208、257、296dB/m。

4、FibroScan临床应用的局限性

FibroScan在临床运用中虽有一定的优势，但是该检测方法也存在着一些不足。首先，FibroScan的结果受操作者经验的影响较大，因其不具备二维超声引导功能，故操作者需依靠个人经验才能避开肝脏复杂结构（如大血管、胆管、血管瘤及硬化结节等）。其次，CHB患者本身的基本情况对FibroScan的参数值也有着一定的影响。有研究报道，FibroScan检测CHB患者的肝纤维化程度受血清ALT影响，高ALT水平会对FibroScan的诊断结果造成一定影响[31,32]。ALT的升高提示CHB患者急性炎症的可能性，肝脏受损和炎症能够增加肝脏硬度，从而导致FibroScan结果升高[33]。当ALT水平超过正常上限2倍时，FibroScan诊断肝纤维化的准确度和灵敏度均明显降低，并不能准确反映非肝硬化患者肝纤维化的进程[34,35]。此外，刘大凤等[36]研究发现，CHB患者合并代谢异常及胰岛素抵抗（IR）可促进肝纤维化的进程。其中年龄、HBV-DNA携带年限、HOMA-IR可用于估测CHB患者肝纤维化的程度，以年龄及HOMA-IR的准确率为高。年龄大于45岁、HBV-DNA携带年限大于7年及HOMA-IR>1.5倍的CHB患者，FibroScan的参数值更高。此外，胆汁淤积、合并腹水、低蛋白血症也会影响FibroScan所测量的结果，肥胖、肋间隙过窄等也是其影响因素，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性[37,38,39]。故临床上在规范操作及合理的LSM分析的基础上，可联合其他无创性检查，进一步提高诊断的准确率。2018年的一项meta分析则显示，FibroScan与APRI诊断CHB肝纤维化的特异性与灵敏度并无差异，但是其二者联合协同诊断CHB肝纤维化（METAVIR≥F2）则优于其单独诊断，准确性较高[40]。另有FibroScan分别与Fib-4、GGT、结缔组织生长因子（CTGF）联合诊断的研究[41,42,43]，均表明对于肝纤维化的诊断特异性与灵敏度均高于其单独诊断。

5、小结与展望

FibroScan方法评估肝纤维化程度具有简单、便捷、可反复测量等优点，能满足动态检测肝纤维化程度的临床需要，对于指导临床抗病毒治疗的方案和时机，对于CHB所致肝纤维化的诊断、疗效判定及预后评估都有较大价值。但其仍不能完全替代肝脏组织活检，仍有部分患者需进行有创检查以确诊。且目前关于METAVIR肝纤维化分期相对应的LSM的界限值尚未统一，还需进一步的研究来证实。在肝纤维化的诊断方面，其灵敏度及特异性尚存在缺陷，但目前可联合其他无创性诊断模型以提高诊断的准确率。随着临床应用的增多及经验的积累，FibroScan将会在CHB所致肝纤维化的诊治中发挥更大的作用。

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文章来源：吴燕萍,张超峰,程蓉岐,沈睿.FibroScan在慢性乙型病毒性肝炎所致肝纤维化中的诊断价值研究进展[J].现代医药卫生,2021,37(10):1686-1689+1734.