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甲苯磺酸瑞马唑仑在脑出血手术麻醉中临床效果及神经功能指标

2025-02-10 112 上传者：管理员

摘要：目的探讨甲苯磺酸瑞马唑仑(RTS)在脑出血手术患者麻醉过程中的临床效果及对神经功能指标的影响。方法选择180例脑出血手术患者，随机分为对照组和观察组各90例。对照组采用丙泊酚麻醉，观察组采用RTS麻醉。对比两组进入手术室时(T0)、气管插管时(T1)、血肿清除时(T2)、手术结束(T3)时血流动力学水平，术前和术后1 d神经标志物水平，术前和术后不同时期神经功能[美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分],麻醉诱导、拔管和出复苏室时间及并发症发生率。结果两组T0时血流动力学、术前神经标志物水平和NIHSS评分均无统计学差异(P>0.05);观察组T1、T2、T3时血流动力学水平显著高于对照组(P<0.05);观察组术后1 d神经标志物水平、术后不同时期NIHSS评分和并发症发生率显著低于对照组(P<0.05);观察组出复苏室、麻醉诱导和拔管时间明显短于对照组(P<0.05)。结论 RTS在脑出血手术麻醉中有助于稳定血流动力学状态，提高临床麻醉效果，且可改善神经功能指标，加速神经功能修复，且具有较强安全性。

关键词：
手术引流
手术麻醉
甲苯磺酸瑞马唑仑
神经功能指标
脑出血
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脑出血的病情发展速度较快且死亡率极高，为30%～40%〔1〕。脑出血患者发病后，脑内易形成血肿，造成颅内压升高，压迫神经，造成神经功能受损。因此需要及时采用手术引流，有效消除颅内血肿。脑出血手术对于麻醉的要求较高，尤其考虑到患者神经功能严重受损的情况，减少麻醉对神经系统的进一步损伤对于提高麻醉安全性至关重要。甲苯磺酸瑞马唑仑(ＲTS)是近年来应用率较高的苯二氮艹卓类药物，具有起效快且代谢快的优点，对神经功能影响较小〔2〕。本研究旨在探讨ＲTS应用于脑出血手术麻醉中的效果。

1、对象与方法

1. 1研究对象

采用随机数字表法，将2022年1月至2023年12月济南市第四人民医院收治的180例脑出血手术患者分为对照组和观察组各90例。对照组男55例，女35例;年龄61～73岁，平均( 68. 92±5. 44)岁;发病至入院时间2～9 h，平均( 5. 69±1. 01) h。观察组男44例，女46例;年龄63～75岁，平均( 69. 10±5. 35)岁;发病至入院时间2～10 h，平均( 5. 50±1. 09) h。两组基线资料无统计学差异( P＞0. 05)。纳入标准:①符合《中国脑出血诊治指南( 2014)》〔3〕中关于脑出血的诊断标准;②符合外科手术标准;③对本研究涉及药物不过敏，非过敏体质者;④患者及其家属知情同意。排除标准:①外伤所致脑出血;②合并凝血功能障碍或血液系统疾病者;③脑卒中和创伤性脑病病史者;④肝肾功能异常者;⑤中途退出、死亡者。本研究经本院医学伦理委员会同意。

1. 2麻醉方法

术前30 min，两组肌内注射给药0. 5 mg硫酸阿托品注射液(吉林葵花药业集团临江有限公司，国药准字H53020668，规格2 ml∶1 mg)和100 mg苯巴比妥钠注射液(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613，规格1 ml∶0. 1 g)。入室后，为患者搭建静脉通道，给予面罩吸氧，采用生命体征监测仪(美国伟伦，国械注进20182070473，型号: 75WE)密切监测两组血氧饱和度、心率、平均动脉压( MAP)、血压和心电图等，采用脑电双频谱指数监护仪(美国Covidien国械注进20142076194)监测两组脑电双频指数( BIS)。对照组静脉注射2 mg /kg丙泊酚(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20093542，规格20 ml∶200 mg)，0. 8μg /kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054156，规格5 ml∶250μg)，1 mg /kg罗库溴铵(福峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H2018306，规格5 ml∶50 mg)进行麻醉诱导。观察患者BIS，下降至40以下后进行气管插管，术中采用静脉泵注给药丙泊酚4～12 mg /( kg·h)，静脉输注0. 05～0. 2μg /( kg·h)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格2 mg)进行麻醉维持。术中，保持患者BIS值处于45～55，必要情况下可追加舒芬太吕洪伟等甲苯磺酸瑞马唑仑在脑出血手术麻醉中的临床效果及对神经功能指标的影响第3期 ·597·尼。观察组静脉注射0. 4 mg /kgＲTS(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格36 mg)、舒芬太尼(剂量同上)、罗库溴铵(剂量同上)进行麻醉诱导，BIS低于40后进行气管插管。术中静脉泵注0. 5～1. 0 mg /( kg·h)ＲTS，采用相同给药方式和剂量给药瑞芬太尼进行麻醉维持。患者BIS值需持续处于45～55，必要时可追用舒芬太尼。两组停药时间均为手术结束，术后密切关注患者恢复情况，持续输注补液，若发生异常应及时对症处理。两组术后随访6个月。

1. 3观察指标

( 1)血流动力学:观察并记录两组进入手术室时( T0)、气管插管时( T1)、血肿清除时( T2)、手术结束( T3)时MAP。( 2)临床麻醉效果:观察并记录两组患者麻醉诱导时间、拔管时间和出复苏室时间。( 3)神经标志物:术前和术后1 d时，采集患者静脉血，离心获取上清液，检测两组神经元特异性烯醇化酶( NSE)、β-内啡肽水平(检测方式为酶联免疫吸附试验)。( 4)神经功能:术前、术后1 w、术后1个月和术后6个月，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表( NIHSS)〔4〕评估两组神经功能。NIHSS总分为42分，分数和患者神经功能呈负相关。( 5)不良反应:患者术后住院期间，观察两组并发症(头晕头痛、恶心呕吐、呼吸抑制、低血压和谵妄)发生情况。

1. 4统计学处理

采用SPSS20. 0软件进行t检验、χ2检验。

2、结果

2. 1两组血流动力学比较

两组MAP交互、组间、时间对比差异有统计学意义( P＜0. 001) ;两组T0时无统计学差异( P＞0. 05) ; MAP均于T1时处于最低水平，从T2时开始上升，且观察组水平持续高于对照组，差异显著( P＜0. 05)。见表1。

2. 2两组神经功能比较

两组NIHSS评分交互、组间和时间对比有统计学差异( P＜0. 05) ;术前两组NIHSS评分无统计学差异( P＜0. 05) ;术后1 w，NIHSS分数逐渐下降，且观察组持续处于更低水平，差异有统计学意义( P＜0. 05)。见表1。

表1两组不同时间点MAP水平及NIHSS评分对比

2. 3两组临床麻醉效果比较

观察组麻醉诱导、拔管、出复苏室时间均显著短于对照组( P＜0. 05)。见表2。

表2两组麻醉效果对比

2. 4两组神经损伤标志物比较

观察组术后1 dNSE水平和 β-内啡肽水平均低于对照组，差异有统计学意义( P＜0. 05)。见表3。2. 5两组不良反应比较观察组不良反应发生率〔7例( 7. 78%) ;其中头晕头痛、恶心呕吐各3例，低血压1例〕低于对照组〔17例( 18. 89%) ;头晕头痛7例、恶心呕吐6例、低血压3例，谵妄1例〕，差异显著(χ2 = 4. 807，P = 0. 028)。

表3手术前后两组神经损伤标志物水平比较

3、讨论

脑出血及手术均会对神经功能造成破坏，因此即便是幸存患者，发生神经功能严重缺损的风险也在50%以上〔5〕。麻醉药物本身可抑制神经兴奋递质，但亦会干扰脑细胞代谢〔6〕。因此在脑出血手术中，如何通过在保证麻醉效果的情况下尽可能降低麻醉药物对神经组织的负面影响，可能会直接关系到患者术后的神经功能康复效果。ＲTS是新型镇静药物，相较于传统麻醉药，它既具备起效快的优势，又可快速代谢，对神经功能影响较小，因此理论上较为适合脑出血手术。本研究表明，ＲTS可使脑出血患者MAP水平于术中处于更为稳定的状态。分析原因，麻醉药物会造成呼吸抑制，降低体内氧含量，并兴奋副交感神经，抑制心脏搏动，从而造成MAP迅速下降〔7〕。相较于丙泊酚等传统的麻醉药物，ＲTS是水溶性药物，进入机体内可迅速水解并起效，且半衰期仅为8 min左右，且会被羧酸酯酶迅速代谢为无活性化合物，呼吸循环抑制作用较弱〔8〕。因此对患者的血流动力学影响较小。ＲTS可通过作用于 γ 氨基丁酸A受体，增加氯离子通道通透性，从而迅速抑制神经元电活动，因此ＲTS仅需1～2 min便可达到血药峰值〔9〕。且其药代动力学呈剂量线性，稳态分布容积较小，因此清除率较高，半衰期短〔10〕。故ＲTS起效速度和代谢速度均处于更快水平，可缩短起效时间和苏醒时间。脑出血后，患者神经元和神经胶质细胞会大量死亡，患者脑神经会处于强烈的炎性反应和应激反应下，从而释放大量神经标志物〔11〕。NSE是反映脑组织损伤的重要指标，其在脑组织受损后会从神经元泄露并大量释放进血液中〔12〕。β-内啡肽是神经内啡肽的一种，其与脑缺氧呈正相关〔13〕。因此该结论表明ＲTS对脑出血患者神经标志物水平有更强的调节作用，且患者术后神经功能修复效果更佳。ＲTS起效更快，可更短时间内抑制神经元的兴奋性，降低患者神经元的能量消耗和代谢负担，迅速缓解神经元的受损程度〔14〕。此外，小鼠实验表明，ＲTS可通过激活特殊信号通路促进神经细胞自噬，抑制细胞凋亡，减轻神经细胞损伤〔15〕。亦有试验表明〔16〕，ＲTS可通过抑制内质网应激和炎症反应来减少脓毒症大鼠的神经损伤。以上均为ＲTS保护神经的潜在原因，但完整机制尚需进一步研究阐述。过往研究表明〔17〕，脑卒中患者早期神经功能损伤程度愈低，后期神经功能修复速度就会愈快。因此ＲTS可通过降低患者早期的神经受损程度，提高患者术后神经功能恢复效果。

本文结果表明，ＲTS具有更高的安全性。分析原因，ＲTS呼吸循环抑制相较于传统镇静麻醉药物较弱，因此对患者心肺功能影响小，可降低低血压、呼吸抑制等并发症发生风险〔18〕。ＲTS几乎不依赖肝肾代谢，这就可以显著提升药物代谢率，降低药物于体内的蓄积量，可减少头晕头痛和恶心呕吐的发生风险〔19〕。术后谵妄主要来自麻醉药物对认知功能的损伤。研究表明〔20〕，ＲTS可上调大鼠载脂蛋白E表达，对认知功能起到一定保护作用。且如咪达唑仑等其他苯二氮艹卓类药物具有代谢慢的缺陷，易产生神经毒性，造成患者认知功能受损，发生谵妄，但ＲTS代谢速度极快，可一定程度规避此缺点。综上，ＲTS应用于脑出血手术麻醉中，临床麻醉效果良好，可使得患者血流动力学更稳定，且可一定程度上降低神经损伤程度，并有助于术后神经功能修复，且安全性显著。

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文章来源:吕洪伟,褚晓楠,董传英.甲苯磺酸瑞马唑仑在脑出血手术麻醉中的临床效果及对神经功能指标的影响[J].中国老年学杂志,2025,45(03):597-600.