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高龄脑梗死应用超早期rt-PA静脉溶栓治疗的预后效果

2020-09-11 380 上传者：管理员

摘要：目的：观察超早期rt-PA静脉溶栓治疗高龄(80岁<年龄≤90岁)脑梗死的预后效果。方法：选取2017年5月-2019年6月北京朝阳急诊抢救中心神经内科收治的高龄脑梗死患者78例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各39例。试验组采用超早期rt-PA静脉溶栓治疗，对照组采用阿司匹林治疗。比较2组患者的临床疗效、治疗前后神经功能缺损(NIHSS)评分、Barthel指数、不良反应及预后情况。结果：试验组总有效率为94.87%，高于对照组的79.49%(χ2=4.129,P=0.042)。治疗后，2组NIHSS评分低于治疗前，Barthel指数高于治疗前，且试验组优于对照组(P<0.01)。2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.394,P=0.530)。试验组病死率为2.56%(1/39)低于对照组的15.38%(6/39)(χ2=3.923,P=0.047)。结论：超早期rt-PA静脉溶栓治疗高龄脑梗死预后效果显著，能有效提高治疗效果，促进神经功能恢复，且安全性较高，值得临床推广。

关键词：
rt-PA静脉溶栓
脑梗死
超早期
高龄
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脑梗死是一种临床上常见的心脑血管疾病，具有较高的致死率和致残率，多发于中老年群体，随着我国人口老龄化不断加剧，脑梗死的发病率也在逐年上升。目前超早期注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗脑血栓的临床效果得到了国内外的公认，但给予高龄(80岁<年龄≤90岁)脑梗死患者使用早期rt-PA静脉溶栓治疗的效果仍存在一定争议[1]。本研究观察超早期rt-PA静脉溶栓治疗对高龄脑梗死患者的预后效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年5月-2019年6月北京朝阳急诊抢救中心神经内科收治的高龄(80岁<年龄≤90岁)脑梗死患者78例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各39例。试验组男22例，女17例;年龄80～89(83.92±3.85)岁;合并症:冠心病11例，高血压12例，糖尿病5例，高血脂6例，其他5例。对照组男21例，女18例;年龄80～88(82.58±2.62)岁;合并症:冠心病10例，高血压14例，糖尿病4例，高血脂7例，其他4例。2组患者性别、年龄及合并症等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2选择标准

纳入标准:(1)年龄80～90岁;(2)均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2014版)中关于脑梗死的临床诊断标准;(3)意识清晰;(4)发病至就诊时间≤4.5h;(5)头颅CT检查未出现新发病灶。排除标准:(1)意识丧失;(2)加入本研究前3个月曾有头部外伤史，或近2周内曾有大型外科手术;(3)近3个月内患有脑部疾病;(4)血小板计数(PLT)<100×109/L，有凝血疾病史，发病前48h接受过抗凝治疗;(5)血糖(GLU)<2.7mmol/L，但30min能纠正低血糖症状除外;(6)收缩压(SBP)>180mmHg，或舒张压(DBP)>100mmHg;(7)曾出现过颅内出血;(8)患有心源性脑梗死。

1.3治疗方法

对照组给予阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20171021)100mg口服，每天1次。试验组给予超早期rt-PA(上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，进口药品注册证号S20160054)0.9mg/kg(最大剂量≤90mg)静脉溶栓治疗，其中10%在1min内静脉推注，剩余剂量在1h内静脉滴注完。溶栓治疗后24h内不能使用抗血小板聚集、抗凝药物。2组均在治疗后24h行头颅CT检查，若无颅内出血或其他出血情况发生，则均给予阿司匹林肠溶片100mg/d口服，阿托伐他汀钙片(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20193134)20mg/d。2组均根据患者情况给予营养支持、降压及吸氧等基础治疗。

1.4观察指标与方法

1.4.1临床疗效[1]:

基本痊愈:患者生命体征正常，神经功能缺损(NIHSS)评分减少>91%;显效:患者生命体征明显改善，临床症状基本消失，NIHSS评分减少46%～90%;有效:患者临床症状得到一定改善，NIHSS评分减少18%～45%;无效:患者临床症状无明显好转，NIHSS评分减少<17%。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2NIHSS评分[2]:

患者用药前和用药2周后进行NIHSS评分评估，包括8个维度，如上、下肢肌力、面肌、语言、意识等方面，分值0～45分，分数越高表明患者神经功能缺损越严重。

1.4.3Barthel指数[3]:

患者治疗前和治疗后3个月进行Barthel指数评分，包括9个方面，例如上下楼梯、上厕所、穿衣、进食等，分数为0～100分，分数<20分，属完全残疾;21～40分，属重度残疾;41～60分，属中度残疾;>60分表明日常生活基本能自理，分数越高表明日常生活自理能力越强。

1.4.4不良反应及预后情况:

比较2组患者不良反应发生情况，并在治疗后3个月内进行随访，记录死亡情况。

1.5统计学方法

应用SPSS20.0统计软件处理数据。计量资料以表示，组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效比较

试验组总有效率为94.87%，明显高于对照组的79.49%(χ2=4.129,P=0.042)。见表1。

表12组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后NIHSS评分与Barthel指数评分比较

治疗前，2组NIHSS评分与Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后，2组NIHSS评分低于治疗前，Barthel指数评分高于治疗前，且试验组优于对照组(P<0.01)。见表2。

表22组患者治疗前后NIHSS评分与Barthel指数评分比较

2.3不良反应及预后情况比较

试验组发生颅内出血4例，症状性颅内出血1例，不良反应发生率为12.82%(5/39);对照组发生颅内出血5例，症状性颅内出血2例，不良反应发生率为17.95%(7/39)。2组比较差异无统计学意义(χ2=0.394,P=0.530)。随访3个月，试验组病死率为2.56%(1/39)低于对照组的15.38%(6/39)(χ2=3.923,P=0.047)。

3、讨论

高龄脑梗死患者多伴随不同程度的基础疾病，再加上身体机能退化，增加了临床治疗的难度[4,5]。急性脑梗死患者梗死组织周边存在缺血半暗带区域，在短时间内恢复半暗带血流，可恢复脑部神经功能，因此脑梗死患者在发病后4.5h内是接受溶栓治疗最有效的时期，称为超早期溶栓治疗[6,7]。溶栓治疗通常分为静脉溶栓与动脉溶栓治疗，动脉溶栓虽再通率较高，但由于溶栓时间较长，对技术、设备、人员的要求高，不利于基层医院的开展，也不利于患者的预后改善[7,8]，因此临床多采用静脉溶栓治疗。本研究结果中，试验组总有效率高于对照组，表明超早期rt-PA静脉溶栓治疗效果显著，其原因在于rt-PA静脉溶栓能选择性地激活血栓中的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，进而促进血栓溶解，但对机体纤溶活性的影响不大，因此可有效降低出血风险[9]。治疗后2组NIHSS评分低于治疗前，Barthel指数高于治疗前，且试验组变化幅度大于对照组。其原因在于，rt-PA静脉溶栓能快速恢复患者缺血半暗带血流，促进脑组织的代谢，使治疗时间窗明显缩短，减少患者神经功能的损伤，有效改善患者的神经功能，促进神经功能的恢复[10]。同时在本研究结果中，2组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义。随访3个月，试验组病死率低于对照组。证明rt-PA静脉溶栓能有效降低患者的病死率，改善患者预后，提高患者生活质量，减轻家庭负担。

综上所述，超早期rt-PA静脉溶栓治疗高龄脑梗死可提高治疗效果，促进神经功能恢复，安全性较高，值得临床推广。本研究存在一定局限性，例如年龄>90岁的患者未纳入本研究，因其身体机能下降较明显，治疗存在一定风险。另外，心源性脑梗死的高龄患者也未纳入本研究，主要是由于溶栓后颅内出血可能会转为房颤，且并发症及颅内出血率较高，目前国内缺乏这类患者溶栓的研究报道。另外，本研究为单中心研究，病例数目较少，有可能出现分析偏差，有待于更多的、大规模的随机对照研究进一步证实。

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