首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 脓毒症论文 > 营养风险对严重脓毒症患儿预后的影响研究

营养风险对严重脓毒症患儿预后的影响研究

2021-01-06 304 上传者：管理员

摘要：目的:探讨营养风险对严重脓毒症患儿预后的影响。方法:选取2017年2月-2020年2月期间我院儿科儿童重症监护病房(PICU)收治的226例严重脓毒症患儿为研究对象。于确诊为严重脓毒症时采用营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)筛查患儿营养风险。根据STRONGkids评分结果将患儿分为高营养风险组(评分≥4分)89例,中低营养风险组(评分<4分)137例。比较两组临床资料;采用多因素Cox比例风险回归模型分析严重脓毒症患儿预后的独立危险因素;采用Kaplan-Meier生存曲线分析两组患儿28d累积生存率。结果:226例严重脓毒症患儿中存在高度营养风险89例(39.38%),中度营养风险70例(30.97%),低度营养风险67例(29.65%);高营养风险组APACHEⅡ评分、血清PCT、Lac水平高于中低营养风险组,血清ALB水平低于中低营养风险组(P<0.05);Cox回归分析显示,高营养风险是影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05);Kaplan-Meier法分析结果显示,高营养风险组率28d累积生存率低于中低营养风组(P<0.05)。结论:严重脓毒症患儿早期存在较高营养风险发生率,高营养风险是影响患儿预后的独立危险因素。

关键词：
严重脓毒症
儿童
生长风险
营养状况
营养风险
加入收藏

小儿脓毒症(sepsis)是指由感染导致的全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),严重脓毒症是指脓毒症合并脏器功能不全及组织低灌往,是儿童重症监护病房(pediatricintensivecareunit,PICU)常见且病死率较高的感染性疾病[1,2]。近年来,尽管严重脓毒症综合治疗策略获得较大发展,但严重脓毒症患儿的病死率仍然很高[3]。严重脓毒症患儿预后差异较大,影响患儿预后的因素较多。研究报道,基础营养状态较差和患病后摄入不足而导致营养状态进一步恶化可对严重脓毒症患儿预后产生不利影响[4]。研究报道,营养风险筛查对评估危重患儿预后具有重要临床价值[5]。但目前国内关于营养风险对严重脓毒症患儿预后影响的报道较少。本研究采用营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)早期对严重脓毒症患儿进行营养风险筛查,探讨营养风险对患儿预后的影响。

1、资料和方法

1.1一般资料

选取2017年2月-2020年2月期间我院儿科儿童重症监护病房(pediatricintensivecareunit,PICU)收治的严重脓毒症患儿226例作为研究对象。纳入标准:所有患儿均符合严重脓毒症诊断标准[6];年龄:29天～14岁;患儿家属知情同意。排除标准:入住PICU小于24h患儿;患风湿性疾病、免疫性疾病、慢性肾病及慢性肝病、肿瘤等基础疾病患儿。

1.2方法

收集严重脓毒症患儿一般临床资料、入住PICU后24h内的实验数据、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、STRONGkids评分及预后资料(28d存活或死亡)。患儿一般临床资料主要包括姓名、性别、年龄等;实验数据主要包括WBC、血红蛋白(Hb)、乳酸(lacticacid,Lac)、清蛋白(albumin,ALB)、C反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)等;营养风险筛查:在入住PICU后24h采用STRONGkids营养筛查工具对所有严重脓毒症患儿予以营养风险评估,该工具筛查的项目及评分细则见表1。

表1STRONGkids营养筛查量表

1.3统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示,组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数或百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;采用Cox比例风险回归模型分析影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素;采用Kaplan-Meier生存法分析两组患儿的累积生存率,比较采用log-rank检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1营养风险筛查结果

应用STRONGkids营养筛查工具对226例严重脓毒症患儿营养不良风险筛查结果显示,存在高营养风险89例(39.38%),中营养风险70例(30.97%),低营养风险67例(29.65%)。

2.2两组患儿基线资料比较

入组的226例严重脓毒症患儿中,男130例,女96例;年龄46天～11岁,平均(3.01±0.86)岁。根据STRONGkids评分结果将患儿分为高营养风险组(评分≥4分)89例,中低营养风险组(评分<4分)137例(包括中度营养风险70例和低度营养风险67例)。两组年龄、性别比、原发感染灶、WBC、CRP、Hb等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05);高营养风险组APACHEⅡ评分、血清PCT、Lac水平高于中低营养风险组(P<0.05);高营养风险组血清ALB水平低于中低营养风险组(P<0.05)。见表2。

2.3严重脓毒症患儿预后的危险因素分析

将严重脓毒症患儿血清Lac、ALB、PCT、APACHEⅡ评分、营养风险评分纳入多因素Cox多因素回归分析,结果显示:血清ALB、APACHEⅡ评分、营养风险评分均是影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

2.4两组患儿的生存分析

高营养风险组和中低营养风组险28d生存率分别为71.91%(64/89)、85.40%(117/137);Kaplan-Meier分析结果显示,高营养风险组28d累积生存率低于中低营养风组(χ2=6.926,P=0.008)。见图1。

表2两组基线资料比较

表3严重脓毒症患儿预后的Cox多因素分析

图1高营养风险组和中低营养风险组的28d生存曲线

3、讨论

根据相关调查显示,小儿脓毒症发病率一直居高不下,且具有起病急、进展快、病死率高等特点[7,8]。众所周知,儿童正处于快速生长发育阶段,对能量和营养物质需求增大,所以相对于成人儿童对营养的变化更为敏感。脓毒症患儿处于高分解代谢状态,持续较长时间的高分解代谢造成蛋白质及脂肪超额消耗,同时患儿机体处于应激消耗状态,进食减少,患儿常发生营养不良,机体免疫力和组织修复能力下降,从而引发器官功能障碍,造成预后不良[9]。因此,选择合适的营养评估和筛查工具对严重脓毒症患儿予以营养风险筛查,从而及时发现营养不良及存在潜在营养风险的患儿,并指导医务人员制定合理的营养支持方案予以干预,从而改善预后。

临床上,目前适合儿童患者的营养风险筛查工具主要包括营养不良风险筛查方法2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)、主观全面营养评估工具(SubjectiveGlobalNutritionalRiskAssessment,SGNA)、儿科营养不良评估筛查工具(ScreeningToolFortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics,STAMP)、营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)、约克郡儿科营养不良筛查工具(PediatricYorkhillMalnutritionScore,PYMS)等[10,11,12,13,14]。SGNA因操作复杂耗时,工作量大,主观性较强,故未能在临床广泛使用。NRS2002量表操作简便,主要用于成人患者的营养风险评估,具有较高的临床价值,但在儿科住院患儿营养风险评估中运用较少。STAMP有效性还有待临床进一步的验证。2010年Hulst等[15]设计的STRONGkids量表和Geradimidis等[16]提出的PYMS量表,这两种儿科营养风险筛查工具临床操作简便且实用性强,在欧洲国家或地区获得广泛应用。Hulst等[15]研究报道,STRONGkids量表较SGNA实际操作更简单、实用,可直接作为临床营养筛查工具应用。Ling等[17]研究发现,STAMP评分与反映慢性营养不良的年龄别身高相关,而非反映急性营养不良的体质指数指标,STRONGkids量表则与二者均具有密切相关性。Huysentruyt等[18]研究报道,采用对STRONGkids量表对儿科住院患儿进行营养风险筛查,敏感度和阴性预测值分别是71.9%和94.8%。因此,STRONGkids不仅能判断住院患儿的营养风险,而且能有效的预测与营养相关的临床结局和营养支持效果,与其他营养风险筛查工具相比较,更适合作为住院患儿营养风险筛查工具,且STRONGkids量表临床操作简便、实用性强等特点。本研究采用STRONGkids营养筛查工具对226例严重脓毒症患儿营养不良风险筛查结果显示,226例严重脓毒症患儿中存在高度营养风险89例(39.38%),中度营养风险70例(30.97%),低度营养风险67例(29.65%)。本研究结果约高于国内研究结果。其主要原因本研究入组的患儿均为严重脓毒症,病情较为严重,已经持续较长时间的高分解代谢。本研究结果显示,两组年龄、性别、原发感染灶、WBC、CRP、Hb等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05);高营养风险组APACHEⅡ评分、血清PCT、Lac水平高于中低营养风险组(P<0.05);高营养风险组血清ALB水平低于中低营养风险组(P<0.05)。结果表明,严重脓毒症患儿早期存在较高营养风险发生率,严重脓毒症患儿营养风险与APACHEⅡ评分、血清ALB、Lac、PCT水平有关。血清ALB水平越低、血清PCT、Lac水平及APACHEⅡ评分越高的患儿可能起病时间较长,机体消耗持续时间较长,更易发生营养不良。

研究表明,严重脓毒症的发生发展与全身炎性反应及机体免疫状态相关[19]。脓毒症患者机体免疫状态、炎性反应与营养状况相关[20]。脓毒症患者的预后与营养状态密切相关,但具体机制仍不十分明确,其机制可能包括以下两方面,一方面营养不良削弱了机体免疫功能,医院感染发生率增加、并发症增多;另一方面营养不良激活了全身的炎症反应造成机体免疫功能下降[21,22]。乔俊英等[5]的研究报道,危重患儿营养风险检出率较高,患儿营养风险与预后密切相关。本研究结果显示,Cox风险回顾模型显示,营养风险是影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05);Kaplan-Meier分析结果显示,高营养风险组28d累积生存率低于中低营养风组(P<0.05)。因此,对严重脓毒症患儿予以早期营养风险筛查,并对具有营养风险的患儿予以合理的营养干预,有助于降低患儿应激能力,降低并发症的发生,从而改善预后。

本研究Cox风险回顾模型分析显示,血清ALB、APACHEⅡ评分均是影响严重脓毒症患儿预后的独立危险因素(P<0.05)。严重脓毒症患儿血清ALB急剧下降与血管内皮功能屏障破坏有关,大量ALB由血液内渗漏至血管;同时,炎性反应刺激内皮细胞大量分解ALB,为炎症介质生成提供底物;此外,ALB水平下降可造成低蛋白血症,损伤其他脏器和组织,引发MODS[23,24,25]。因此,严重脓毒症患儿血清ALB水平越低,预后越差。APACHEⅡ评分是目前公认且运用最多的预后评分系统,并受多项指南推荐[26]。研究报道,APACHEⅡ评分对危重症患者器官功能障碍、严重并发症及死亡的发生有良好的预测价值[27]。因此血清ALB水平越低、APACHEⅡ评分越高的严重脓毒症患儿预后越差。

综上所述,严重脓毒症患儿早期存在较高营养风险发生率,患儿营养风险与预后密切相关,其价值在于针对早期有营养风险的严重脓毒症患儿在住PICU期间应加强监测,并及时予以有效的干预,从而改善其预后。但本研究样本量相对偏少,可能导致结果偏倚,早期营养风险对严重脓毒症患儿预后的影响今后还需大样本、多中心的研究进一步证实。

参考文献：

[2]张铭涛,苗耐英,张翔,等.小剂量糖皮质激素对小儿脓毒症血清sTREM-1､PCT､CD64的影响[J].中国医药导报,2017,14(17):61-64.

[3]李娟珍,王莹.PICU中儿童脓毒症临床特点和预后相关因素分析[J].临床儿科杂志,2017,35(10):762-768.

[4]张晨美,叶盛.危重患儿热能与蛋白质供给充分性与预后关系[J].中国实用儿科杂志,2016,31(9):661-664.

[5]乔俊英,郭菲菲,李凡,等.危重患儿营养评估及营养风险筛查工具的临床应用[J].中国当代儿科杂志,2019,21(6):528-533.

[6]中华医学会儿科学分会急救组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)[J].中华儿科杂志,2015,53(8):576-579.

[9]李菁菁,王莹.危重症儿童营养筛查及营养评定的研究进展[J].中华临床营养杂志,2014,22(2):106-111.

[10]解红文,孙娟,董梅花,等.STAMP在呼吸道疾病住院患儿营养风险筛查中的应用[J].护理研究,2015,29(2):498-499.

[13]郭信伟,朱丽,叶宏勋,等.术前营养风险筛查2002联合血液炎性指标对胸段食管鳞癌预后的影响[J].中华肿瘤杂志,2019,41(8):604-609.

[14]张莉,姚文英,阐玉英,等.营养风险筛查在普外科住院患儿中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2017,32(9):699-701.

张小琴,伍中华,石明芳.营养风险对严重脓毒症患儿预后的影响研究[J].临床急诊杂志,2021,22(01):65-69.