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血乳酸对早期筛选诊断脓毒症患者的价值

2021-05-08 219 上传者：管理员

摘要：目的:探讨血乳酸联合快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)评分对急诊脓毒症早期筛选诊断的价值。方法:选择在急诊抢救室就诊的506例疑似感染患者纳入研究。根据Sepsis3.0诊断标准分为脓毒症组295例及非脓毒症组211例，统计所有患者qSOFA评分，乳酸联合qSOFA的Lac-qSOFA评分及SOFA评分，通过ROC曲线比较3种方法对脓毒症诊断的价值，分别计算敏感度和特异度等指标。结果:Lac-qSOFA评分与SOFA评分对脓毒症诊断的价值差异无统计学意义，与qSOFA评分对脓毒症诊断的价值差异有统计学意义。ROC曲线分析显示，qSOFA评分及Lac-qSOFA评分诊断脓毒症的截断值为1.5,qSOFA≥2分及Lac-qSOFA≥3分时，诊断脓毒症的敏感度分别为32%、26%,特异度分别为96%、98%。Lac-qSOFA≥2分时，诊断脓毒症的敏感度为67%,特异度为75%。结论:Lac-qSOFA评分诊断脓毒症比qSOFA评分诊断脓毒症更为准确，当Lac-qSOFA≥2分时，需高度怀疑脓毒症，对早期筛选诊断脓毒症更有价值。

关键词：
qSOFA
急诊科
脓毒症
诊断
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脓毒症患者病死率高，及时有效的治疗能减少脓毒症患者病死率[1],对急诊科来说，早期快速识别及筛选诊断脓毒症是重中之重。2016年欧洲重症监护医学会(ESICM)和美国危重病医学会(SCCM)提出了脓毒症Sepsis3.0诊断标准，对于感染或疑似感染患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭(sequentialorganfailureassessment,SOFA)评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症，由于SOFA评分操作比较复杂，临床上也可以用快速序贯器官衰竭评分(quicksequentialorganfailureassessment,qSOFA)方法筛选诊断脓毒症，内容包括3项床边即时可获得的指标即意识改变、收缩压≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、呼吸频率≥22次/min,如果存在两条或以上，应怀疑脓毒症[2]。但有研究认为其准确性不足[3,4,5,6]。此外有研究认为血乳酸增高对脓毒症患者诊断预后评估有很大价值[7],本研究探讨Lac-qSOFA评分方案对早期筛选诊断脓毒症患者的价值。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2017年3月—2018年5月期间在我院入急诊抢救室就诊的疑似重症感染患者进行研究，共纳入506例疑似重症感染患者，排除标准：年龄<18岁；妊娠；晚期恶性肿瘤；疑似感染标准参考文献[8,9,10],明确感染诊断标准参照ICD-10诊断代码，脓毒症诊断根据Sepsis3.0诊断标准。本研究通过对急诊疑似感染患者记录qSOFA评分，血乳酸，SOFA评分，肝肾功能等指标，追踪其诊疗过程，明确诊断为脓毒症组295例及非脓毒症组211例。脓毒症组295例中，男190例，女105例；平均年龄(75.33±12.77)岁；肺部感染249例，胃肠道感染37例，泌尿道感染3例，血流感染4例，其他部位感染2例。非脓毒症组211例中，男113例，女98例；平均年龄(73.44±13.90)岁；肺部感染119例，胃肠道感染19例，泌尿道感染1例，血流感染1例，其他部位感染3例，还有68例最终证实无感染。

1.2评分方法

①qSOFA评分方法：收缩压≤100mmHg,呼吸频率≥22次/min,意识改变。3项指标，每个各计1分，否则计0分。qSOFA评分为计分之和。②Lac-qSOFA评分方法：血乳酸升高>2mmol/L计1分，否则计0分。Lac-qSOFA评分为血乳酸计分+qSOFA评分计分之和。③SOFA评分方法包括呼吸系统(以PaO2/FiO2为指标),神经系统(以Glasgow昏迷评分为指标),心血管系统(以平均动脉压或血管活性药物用量为指标),凝血系统(以血小板计数为指标),肝功能(以胆红素为指标)及肾功能(以肌酐或尿量为指标)共6个方面器官功能评价指标，每项0～4分。

1.3统计学方法

采用Excel进行数据录入，计量资料以x¯±s表示，采用SPSS19.0统计软件，绘制3种评分方法对脓毒症诊断的价值的ROC曲线，曲线下面积比较采用Z检验，以P<0.05为差异有统计学意义，并根据约登指数筛选出评分适宜的截断值，计算敏感度，特异度，阳性预测值，阴性预测值，计算不同qSOFA评分及Lac-qSOFA评分对诊断脓毒症患者的敏感度及特异度。

2、结果

2.13种评分对脓毒症诊断比较

Lac-qSOFA评分，qSOFA评分及SOFA评分诊断脓毒症ROC曲线下面积(AUC)分别为0.783、0.721、0.779,qSOFA评分标准误差0.022,约登指数在截断值1.5分时最大，为0.279(敏感度32%,特异度96%);Lac-qSOFA评分标准误差0.020,约登指数在截断值1.5分时最大，为0.429(敏感度68%,特异度75%);SOFA评分标准误差0.022,约登指数在截断值1.5分时最大，为0.569(敏感度100%,特异度43%);见图1、表1。用Z检验将Lac-qSOFA评分分别与qSOFA评分、SOFA评分方法曲线下面积相比较，见表2,Lac-qSOFA评分与qSOFA评分对脓毒症诊断价值差异有统计学意义(P<0.05),与SOFA评分对脓毒症诊断价值差异无统计学意义(P>0.05)。

图13种评分对脓毒症诊断的ROC曲线

表13种评分的ROC曲线参数

表2Lac-qSOFA与另两种评分的ROC曲线下面积比较

2.2不同分值qSOFA及Lac-qSOFA对诊断脓毒症的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

根据2.1中ROC曲线分析显示，筛选出评分适宜的截断值，分别计算qSOFA≥1分、qSOFA≥2分、Lac-qSOFA≥1分、Lac-qSOFA≥2分、Lac-qSOFA≥3分时诊断脓毒症的敏感度，特异度，阳性预测值，阴性预测值。见表3,qSOFA≥1分、Lac-qSOFA≥1分时诊断脓毒症的敏感度分别为91%,98%,特异度37%,33%。qSOFA≥2分，Lac-qSOFA≥3分时，诊断脓毒症的敏感度分别为32%,26%,特异度为96%,98%。Lac-qSOFA≥2分时，诊断脓毒症的敏感度为67%,特异度75%。

表3不同分值qSOFA及Lac-qSOFA对诊断脓毒症的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值

3、讨论

脓毒症是医学界面临的重大难题，目前中国急诊医学专家提出“预防与阻断”脓毒症的概念，早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发病率和病死率[11]。那如何应用一个简洁方法，快速早发现，早识别，快速筛选出脓毒症患者，进行积极治疗，减少脓毒症病死率，是急诊科急需解决的问题，目前国际上通用的SOFA评分，许多研究认为其准确性高[12],但SOFA评分指标项目多，操作过程比较复杂，对非重症病房的患者评估是否有脓毒症较为不易，可能不利于急诊科早期识别筛选诊断脓毒症。而qSOFA评分指标简单易用，但Williams等[13]研究认为以qSOFA≥2分为筛查指标特异度较高，但敏感度较低，不适合作为床旁筛选方法。而Sepsis2.0标准提出除SOFA评分评估外，组织灌注指标乳酸是脓毒症诊断指标之一[14],有研究表明：血乳酸联合qSOFA用于早期评估脓毒症有很好的效果[15,16]。笔者通过Lac-qSOFA评分方案评估对脓毒症患者早期诊断的价值。

本研究结果显示：Lac-qSOFA评分诊断脓毒症ROC曲线下面积(AUC)与qSOFA评分诊断脓毒症ROC曲线下面积(AUC)相比较，两者相比对脓毒症诊断价值差异有统计学意义(P<0.05),而与SOFA评分诊断脓毒症ROC曲线下面积(AUC)相比较，两者相比对脓毒症诊断价值差异无统计学意义，说明Lac-qSOFA评分诊断脓毒症与国际上通用的SOFA评分对脓毒症诊断价值无差异，但比qSOFA评分诊断脓毒症更为准确，与Shetty等[17]在近期研究中提出的乳酸与qSOFA评分结合较目前国际推荐的qSOFA方法更准确相同。且在qSOFA评分及Lac-qSOFA评分不同截断值对脓毒症诊断价值的计算中，发现采用Sepsis3.0诊断标准推荐的qSOFA≥2分为脓毒症的筛查界值或Lac-qSOFA≥3分为筛查界值时，诊断脓毒症的特异度都达96%以上，但敏感度较低(30%左右),故漏诊率比较大；而qSOFA≥1分、Lac-qSOFA≥1分时诊断脓毒症的敏感度分别为91%、98%,特异度37%、33%,敏感度较高，但特异度比较低，故误诊率比较高，并发现Lac-qSOFA≥2分时，诊断脓毒症的敏感度为67%,特异度75%。与笔者团队前期研究相比：当qSOFA≥1分且SIRS≥2时，其诊断脓毒症的敏感度为84%,特异度为53%的结果相类似[18],但Lac-qSOFA评分更为简单，易于推广。

综上所述，疑似感染患者，当Lac-qSOFA≥3分时，考虑诊断脓毒症，应更为积极的治疗或进重症监护病房观察治疗。当Lac-qSOFA≥2分时，需高度怀疑脓毒症，及时早期处理，动态观察评估，避免疏漏。笔者认为Lac-qSOFA评分方案是对快速筛选诊断脓毒症的一个相对简洁的评估方法，是对qSOFA评分的补充，可用于急诊科早期快速识别诊断脓毒症患者，有助于减少急诊脓毒症的漏诊，误诊。本研究病种相对单一，样本量不多，有待于大样本多中心进一步研究推广。

参考文献：

[7]安莹波.早期动脉血乳酸水平和乳酸清除率对评估严重脓毒症患者预后的临床价值[J].微循环学杂志,2013,23(3):50-54.

[11]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等.中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识[J].临床急诊杂志,2020,21(7):517-529.

[16]刘思佳,胡海,杜鑫淼.整合床旁血浆乳酸检测的qSOFA评分在急诊科快速评估严重脓毒症患者预后的价值[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2018,13(1):25-28.

[18]庾胜,张碧波,顾晓蕾,等.qSOFA联合SIRS评分对急诊脓毒症的早期诊断效能分析[J].山东医药,2019,59(20):86-89.

张健峰,顾晓蕾,李斌,庾胜,张碧波.血乳酸联合qSOFA评分对早期筛选诊断脓毒症患者的价值[J].临床急诊杂志,2021,22(05):344-347.