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重症监护病房老年病人脓毒症相关谵妄的危险因素分析

2023-07-27 163 上传者：管理员

摘要：探讨ICU老年病人脓毒症相关谵妄(SAD)的危险因素，为SAD临床诊治和预防提供参考。方法回顾性选择2017年2月至2022年2月我院收治的352例老年脓毒症病人，根据混淆评定方法-ICU-7(CAM-ICU-7)评分将病人分为SAD组(158例)和非SAD组(194例)。收集2组临床资料和实验室指标，采用多因素Logistic回归分析SAD的影响因素。结果 SAD组年龄大于非SAD组，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、APACHEⅡ评分，脓毒症休克、机械通气、使用镇静剂、合并高血糖、合并高碳酸血症比例，血清IL-6、TNF-α、CRP和S-100β蛋白水平高于非SAD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、合并高血糖、合并高碳酸血症、使用镇静剂，高IL-6、S-100β水平，高SOFA、APACHEⅡ评分是SAD发病的危险因素。结论 ICU老年病人发生SAD受很多因素的影响，积极评估这些指标有助于早期识别谵妄。

关键词：
神经炎症
脓毒症
谵妄
重症监护病房
高碳酸血症
高血糖
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脓毒症相关谵妄(sepsis-associated delirium, SAD)是脓毒症相关性脑病的急性期表现，由于宿主对全身感染反应失调，导致中枢神经系统弥漫性感染，临床表现为激动、幻觉、注意力降低和睡眠-觉醒周期改变，严重者可出现嗜睡和昏迷。SAD可明显延长病人住院时间，增加院内死亡风险，即便是脓毒症幸存者，SAD相关神经损伤也可持续数月甚至更长时间[1],超过50%的幸存者发生严重的认知功能障碍，日常生活质量降低[2]。因此，了解SAD相关高危因素，早期诊断SAD并进行干预具有重要临床意义。目前，SAD相关危险因素尚不明确，缺乏大样本临床研究。鉴于此，本研究回顾性分析352例脓毒症病人的临床资料，探讨SAD相关危险因素，现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性选择2017年2月至2022年2月我院收治的352例脓毒症病人，年龄61～80岁，平均(68.98±7.12)岁。纳入标准：(1)符合脓毒症3.0诊断标准[3];(2)年龄60岁以上；(3)入住ICU时间>24 h。排除标准：(1)既往有脑梗死、脑出血、颅内占位、颅内感染等病史；(2)失语、听力受损、失明病人；(3)严重精神疾病病人；(4)临床资料缺失。

1.2 SAD评估和分组

采用混淆评定方法-ICU-7(CAM-ICU-7)进行SAD评估[4],CAM-ICU-7从精神状态、注意力不集中、意识水平改变、思维杂乱无章等方面进行评分。精神状态：正常计0分，精神状态急性改变计1分；注意力不集中：操作者连续读出10个数字，让病人识别其中一个数字，比如“7”,全部识别计0分，识别4个及以上为稍不集中计1分，识别4个以下为严重不集中计2分。意识水平改变：Richmond躁动-镇静量表(RASS)[5]评分0分计0分，RASS评分1分或-1分计1分，RASS评分>1或<-1计2分；思维杂乱无章：操作者向病人提4个常识性问题，全部答对计0分，答对2个或3个为轻度思维混乱计1分，答对1个或0个为思维严重混乱计2分。CAM-ICU-7评分范围0～7分，评分越高，SAD越严重，0～2分为无谵妄，3～5分为轻中度谵妄，6～7分为重度谵妄。根据CAM-ICU-7评分≥3分将病人分为SAD组(158例)和非SAD组(194例)。

1.3实验室检测

收集病人入组时实验室检查数据，包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、IL-6、TNF-α、CRP、S-100β蛋白水平。中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白采用LH 750全自动血细胞分析仪(美国贝克曼库尔特公司),IL-6、TNF-α、S-100β采用Varioskan LUX全自动酶标仪(美国赛默飞公司)检测。CRP采用ARI870特定蛋白分析仪(深圳国赛特生物技术有限公司)检测。

1.4临床资料收集

收集病人年龄、性别、基础疾病、脓毒症休克、机械通气、连续性肾替代治疗、谵妄发生前是否使用镇静剂、合并症(凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、低血糖、高血糖、高碳酸血症、高钠血症)、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分[6]、APACHEⅡ评分[7]。其中APACHEⅡ评分根据病人入院时体温、心率、呼吸、平均动脉压、血氧分压、电解质、肌酐、白细胞、神经功能等最差值计算，SOFA评分根据病人入院时呼吸系统、血液系统、肝(胆红素)、循环系统、神经系统、肾(肌酐、尿量)最差值计算。

1.5统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行数据分析，连续性变量符合正态分布(Kolmogorov-Smirnov法)以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以频数和百分比(n,%)表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析SAD相关因素。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 SAD组和非SAD组基线资料比较

共158例发生SAD,发生率为44.89%,其中89例为轻中度SAD,69例为重度SAD。SAD组年龄大于非SAD组(P<0.05),SOFA评分、APACHEⅡ评分，脓毒症休克、肺性脑病、机械通气、使用镇静剂、合并高血糖、合并高碳酸血症比例高于非SAD组(P<0.05),2组间性别、基础疾病、连续性肾替代治疗等比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组基线资料比较(x¯±s)

2.2 SAD组和非SAD组实验室指标比较

SAD组血清IL-6、TNF-α、CRP和S-100β水平均高于非SAD组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组实验室指标比较(x¯±s)

2.3影响SAD发生的多因素分析

以年龄、SOFA评分、APACHEⅡ评分、脓毒症休克、肺性脑病、机械通气、使用镇静剂、合并高血糖、合并高碳酸血症、IL-6、TNF-α、CRP和S-100β为自变量，是否发生SAD为因变量，采用向后逐步法排除无关变量，结果显示年龄偏大、合并高血糖、合并高碳酸血症、使用镇静剂，高IL-6、S-100β水平，高SOFA、APACHEⅡ评分是SAD发病的危险因素，见表3。

表3影响SAD发生的多因素Logistic回归分析

3、讨论

脓毒症由宿主对感染的免疫反应失调引起，可导致多器官功能障碍，其中大脑特别容易受到脓毒症的影响，临床表现轻重不一，从轻度意识混乱到深度昏迷不等，SAD是脓毒症常见脑部并发症，由神经炎症、脑血管自动调节功能受损、血脑屏障破坏、神经传递障碍共同作用导致。目前，临床报道SAD发病率差异较大，从9%～71%不等[8,9,10],Sonneville等[9]回顾性分析2513例ICU收治的脓毒症病人，其中1341例(53.36%)患有SAD,国内目前缺乏大样本临床研究，小样本报道显示SAD发病率为27.91%(12/43)[11]和52.38%(22/42)[12],本回顾性研究显示，脓毒症病人中SAD的发病率为44.89%,与国内报道结果相似。

本研究发现，年龄、合并高血糖、合并高碳酸血症、使用镇静剂、IL-6、S-100β、SOFA评分、APACHEⅡ评分是SAD发病的危险因素。谵妄是一种急性注意力缺陷、思维混乱和精神状态改变，在≥65岁人群中较为常见，老年住院病人谵妄患病率在11%～42%之间，且随着年龄的增加而增加[13]。高血糖可诱导炎症(神经炎症)反应，影响神经递质传递、β-淀粉样蛋白和Tau蛋白代谢，导致β-淀粉样蛋白积聚和神经纤维缠结，引起谵妄的发生[14]。Van等[15]指出，高血糖和低血糖在同一天发生与谵妄的发生有关。约80%的脓毒症病人需要机械通气治疗，在机械通气过程中，临床往往允许呼吸产生的二氧化碳留在体内，发挥抗炎作用[16]。轻度高碳酸血症也被证实可刺激脑血流增加，具有一定神经保护作用，然而严重高碳酸血症则降低脑血流量，导致脑组织缺血缺氧，引起神经功能缺损[17]。本研究中，SAD组合并高血糖、高碳酸血症比例明显高于非SAD组，Sonneville等[9]也指出合并高血糖、高碳酸血症是脓毒症病人发生SAD的潜在可调整风险因素。镇静剂是药物相关谵妄的常见原因之一，由多巴胺能系统过度活跃和胆碱能系统抑制共同作用导致，脓毒症病人机械通气时需持续应用镇静剂，增加了SAD的发生风险。现有研究发现，抗胆碱能类镇静剂是谵妄的促发因素[18],临床应避免应用抗胆碱能类药物，以降低SAD发生率。

已知神经炎症、脑代谢异常与SAD的发生密切相关，检测炎症和脑代谢标志物对SAD诊断具有一定价值。本研究发现，SAD组血清IL-6、S-100β水平高于非SAD组，IL-6、S-100β是SAD的独立影响因素。IL-6是一种典型的促炎因子，在神经系统有广泛分布，在神经系统损伤时，睫状神经营养因子和信号转导和转录激活因子3(STAT-3)激活诱导IL-6大量合成和释放，介导神经系统炎症级联反应[19]。动物研究显示，全身性抑制IL-6可逆转尿路感染小鼠额叶皮层和海马中谵妄样神经元变化，介导谵妄样结构表型转换[20];临床报道显示，IL-6与ICU病人谵妄的发生以及谵妄严重程度有关[21]。S-100β是一种Ca2+结合蛋白，主要集中在星形胶质细胞中，参与细胞钙稳态和酶活性的调节，在神经细胞增殖、存活和分化中也具有重要作用，脑脊液或外周血中S-100β水平增高是神经损伤的标志物[22]。Erikson等[23]的研究显示，脓毒症病人血清S-100β>0.15μg/L时，发生谵妄的风险增加18.0倍；Honore等[24]的报道显示，血清S-100β水平增高与脓毒症病人谵妄持续时间较长有关。

本研究显示，SAD组SOFA评分、APACHEⅡ评分均高于非SAD组，SOFA评分、APACHEⅡ评分均进入回归方程，是SAD的独立影响因素。Chen等[17]的研究显示，SOFA评分、APACHEⅡ评分均为脓毒症病人发生SAD的独立危险因素。可见，SOFA评分、APACHEⅡ评分可作为SAD早期识别的指标。

综上，高龄、合并高血糖、合并高碳酸血症、使用镇静剂，高IL-6、S-100β水平，高SOFA、APACHEⅡ评分是SAD发病的危险因素，临床对高危脓毒症病人应加强脑组织保护，以避免或降低SAD的发生率。

参考文献:

[11]艾美林,黄立,冯清,等经颅多普勒超声在早期诊断脓毒症相关性脑病中的临床意义[J].中华内科杂志,2019,58(11):814-818.

[12]韩耀国,孙跃喜,叶明荣,等经颅多普勒超声评估脓毒症相关性谵妄的临床研究[J]安徽医药,2018.22(11):2191-2194.

文章来源:赵艳,谢志娟,洪莎等.重症监护病房老年病人脓毒症相关谵妄的危险因素分析[J].实用老年医学,2023,37(07):705-708+713.