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光动力联合手术治疗外伤后瘢痕继发鳞状细胞癌病例分析

2020-07-09 366 上传者：管理员

摘要：病例1，女，49岁，右膝盖内侧瘢痕继发斑块伴渗液、结痂8个月。病例2，女，56岁，右足跟部瘢痕继发斑块伴糜烂、渗液2个月。组织病理检查示:瘢痕组织中异型鳞状上皮呈舌状或不规则浸润性生长。诊断:高分化鳞状细胞癌。治疗上均予手术扩大切除后+光动力治疗。两例患者术后创面逐渐愈合，随访半年无复发。

关键词：
光动力
手术
病例分析
皮肤肿瘤
鳞状细胞癌
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皮肤鳞状细胞癌可能在外伤瘢痕上产生，且有局部复发风险，缩小手术创面并提高治愈率是临床工作的难点。本文针对2例临近关节部位外伤疤痕基础上继发的皮肤鳞状细胞癌病例，采用慢Mohs手术联合光动力治疗方案，在保证疗效的前提下，尽可能缩小术后创面，降低局部组织张力，避免影响相关关节运动功能，在临床中取得了良好的近期治疗效果，长期疗效仍在观察随访中。

1、临床资料

例1女，49岁，右膝盖内侧瘢痕40余年，瘢痕上继发斑块、渗液、结痂8个月。患者40余年前右膝内侧不慎烧伤，自行外用“中草药”外敷后愈合，此后瘢痕偶有发红、瘙痒，自行外用“红霉素”，可缓解。瘢痕逐渐增生，8个月前无明显诱因，瘢痕中央出现直径约5cm大小斑块，部分增生结痂，斑块表面局部可见约蚕豆大小溃疡，中央黄白色脓性分泌物，伴有轻度疼痛。本院先取瘢痕斑块4处行组织病理检查，组织病理结果示:结合临床病史，病变符合高分化鳞状细胞癌(图1)。

图1例1皮损组织病理:瘢痕组织中异型鳞状上皮呈舌状或不规则浸润性生长

皮肤科情况:右下肢膝关节内侧直径约15cm大小瘢痕，周围色素减退，质地较硬;中央直径约5cm大小斑块，部分增生结痂，斑块表面局部可见约蚕豆大小溃疡，中央黄白色脓性分泌物(图2a)。实验室及辅助检查均无异常。依据临床表现及前期组织病理检查，诊断:右膝部鳞状细胞癌。沿肿物边缘1cm扩大切除肿物，然后予以含有盐酸氨酮戊酸外用散的棉球敷于创面，弹力绷带加压包扎。术后3h用LED.IB光动力治疗仪(波长633nm，功率80mV/cm3)照射治疗30min(图2b)。1周(图2c)及2周后再次行5-氨基酮戊酸光动力疗法。术后4个月随访伤口创面结痂脱落愈合(图2d)。

例2女，56岁，右足跟部瘢痕10余年，瘢痕上继发斑块、糜烂、渗液2个月。患者10余年前右跟部不慎擦伤，自行外用紫药水后愈合，此后瘢痕偶有发红、瘙痒，自行搔抓后可缓解。2个月前无明显诱因，瘢痕表面出现一约2cm×2cm大小斑块，表面糜烂，伴有少许渗出。皮肤科情况:右足跟部约6cm大小瘢痕，表面干燥覆有黄色鳞屑，质地较硬;瘢痕表面出现一约2cm×2cm大小斑块，表面糜烂，伴有少许渗出(图3a)。沿肿物边缘0.5cm扩大切除肿物，然后予以含有盐酸氨酮戊酸的外用棉球敷于创面，弹力绷带加压包扎。术后3h用LED.IB光动力治疗仪(波长633nm，功率80mV/cm3)照射治疗30min。术后组织病理结果示:高分化鳞状细胞癌(图4)。1周及2周后再次行5-氨基酮戊酸光动力疗法。术后2个月随访伤口创面结痂脱落愈合(图3b)。

图2例1患者右膝部肿瘤治疗前后对比图

图3例2患者右足跟肿瘤治疗前后对比图;图4例2皮损组织病理:鳞状上皮癌组织向下侵犯真皮及平滑肌组织，细胞异型性明显，角化珠形成

2、讨论

皮肤鳞状细胞癌是临床上常见的皮肤恶性肿瘤[1]。该病的发生与患者长期遭受紫外线照射、化学接触(如长期接触砷、煤焦油)、癌前期皮肤病(如日光性角化病、放射性皮炎、黏膜白斑等)、瘢痕及外伤、其他慢性皮肤病等因素有关[2]。该病患者多为中老年人，烧伤瘢痕尤其易发生鳞癌，本病例1就是典型的烧伤瘢痕继发鳞癌。目前，临床上治疗皮肤鳞状细胞癌主要采用完全手术切除，并在肿瘤周围和深部边缘进行完整组织学清除，组织切除范围至少5mm以上且深度达皮下[3]。皮肤鳞状细胞癌不完全切除增加了局部复发、深部亚临床进展和转移的风险[4]，但单纯采用手术疗法治疗皮肤鳞状细胞癌的效果会受到患者年龄、手术耐受性、器官功能及对美容的要求等条件限制。随着医学技术的发展，光动力疗法在治疗皮肤鳞状细胞癌中的应用越来越广泛[5]。光动力疗法是通过给患者注射或外敷光敏剂，经过一定时间光敏剂特异性的聚集在肿瘤组织，然后利用特定波长的光源照射并激发光敏剂产生活性氧，导致肿瘤细胞的死亡(包括凋亡、坏死以及过度自噬等)以达到治疗的效果[6]。目前的最新研究表示，光动力疗法主要在以下几个方面预防皮肤鳞状细胞癌的复发:(1)光动力治疗后可以在肿瘤中募集大量炎性细胞，从而诱导了至关重要的抗肿瘤免疫活性，从而杀死了鳞状细胞癌细胞[7]。(2)肿瘤相关巨噬细胞(TAM)是肿瘤微环境的关键组成部分，这对促进肿瘤炎症反应至关重要。光动力疗法可以通过增加单核细胞趋化因子(CCL8)的表达和释放，从而诱导巨噬细胞极化为M1型以及募集M1巨噬细胞，从而抑制肿瘤的生长[8]。(3)光动力疗法可以通过促进炎症因子的分泌和免疫细胞的浸润来影响肿瘤微环境中的成纤维细胞，从而抑制肿瘤的生长、侵袭和转移[9]。研究表明，PDT可以多种方式促进伤口愈合过程，诱导细胞死亡(微生物和肿瘤细胞/受损)，减少或刺激炎症，刺激成纤维细胞的增殖，从而刺激胶原蛋白和弹性蛋白的增殖[10]。本病例1及例2采取手术方式扩大切除，由于肿瘤继发于瘢痕之上，肿瘤边缘及底部组织病理显示无肿瘤细胞残留，提示手术切除范围已足够，但考虑鳞状细胞癌容易局部复发，且切口周围剩余瘢痕组织增生致密，张力大，不易于直接缝合，故局部采取光动力治疗，可以最大程度防止肿瘤局部复发，且促进肉芽组织的增生和创面愈合，治疗结果显示疗效确切，术后随访半年未见局部复发，值得在临床工作中根据病情需要选择应用。

钟慧婷,黎永良,李展宇,马寒.手术联合光动力治疗外伤后瘢痕继发鳞状细胞癌2例[J].皮肤科学通报,2020,37(03):305-308+7.