黑色素瘤是皮肤、黏膜等组织内黑色素细胞恶变产生的皮肤癌。据统计，1975-2018年黑色素瘤患者的发病率逐年升高，涨幅高达220%,并且预测2027年黑色素瘤的发病率涨幅将达到430%[1]。同时黑色素瘤恶性程度高，易发生转移，导致其在皮肤癌中死亡率占比超过75%[2]。

近年来由于靶向程序性细胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-1)和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein-4, CTLA-4)的免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitor, ICI)在治疗恶性黑色素瘤的应用，2016-2020年间黑色素瘤患者的死亡率逐年下降2%[3]。然而黑色素瘤患者治疗中对靶向PD-1和CTLA-4的ICI的易产生耐药性和治疗突发不良事件(treatment emergent adverse event, TRAE)仍是艰巨挑战，因此急需探索新型ICI以应用于恶性黑色素瘤的治疗中。2022年03月18日，美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准Nivolumab联合Relatlimab用于治疗不可切除或转移性黑色素瘤患者，这使得淋巴细胞活化因子3(lymphocyte activation gene 3,LAG3)抑制剂成为全球研究热点[4]。近年来研究表明，越来越多的LAG3抑制剂被研发用于肿瘤的治疗，同时在大量治疗黑色素瘤的临床试验中显示出良好的安全性和疗效[5,6,7,8,9]。因此，本文主要对LAG3抑制剂及其治疗黑色素瘤的临床试验最新进展进行综述，为黑色素瘤的免疫治疗提供新的思路。

1、 LAG3免疫抑制剂

LAG3也称CD223,是由498个氨基酸组成的Ⅰ型跨膜蛋白，其胞外区存在四个结构域(D1-D4),其中含有多个抗原表位与其配体，包括主要组织相容性复合体-Ⅱ(major histocompatability complex-Ⅱ,MHC-Ⅱ)、肝窦内皮细胞凝集素(liver sinusoidal endothelial cell lectin, LSECtin)、半乳糖凝集素-3(galectin-3,GAL-3)和纤维蛋白原样蛋白-1(fibrinogen like protein-1,FGL-1),进而抑制T细胞功能，使肿瘤细胞逃脱T细胞的免疫监视[10,11,12,13]。而LAG3免疫抑制剂能够与LAG3结合，有效阻断与其配体之间的相互作用，抑制肿瘤免疫逃逸现象，因此在肿瘤治疗中取得了显著疗效。目前发现的LAG3免疫抑制剂主要形式包括LAG3单克隆抗体(monoclonal antibody, mAb)、可溶性LAG3融合蛋白和LAG3双特异性抗体(bispecific antibody, bsAb)[14]。除了Etigilimab是免疫球蛋白G1(immunoglobulin G1,IgG1)抗体外，大多数抗LAG3 mAb均为人源化IgG4 mAb。Eftilagimod alpha(IMP321)是唯一的可溶性LAG3融合蛋白。靶向LAG3双特异性抗体也 在不断研发，特别是靶向LAG3和PD-1的双特异性抗体，在肿瘤治疗的临床试验中已取得令人鼓舞的结果[15]。

2、 LAG3与黑色素瘤

LAG3主要存在于肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)中，并且在肿瘤细胞表面也常有表达[16]。SOURI等人[17]在探寻黑色素瘤治疗新靶点的研究中发现，黑色素瘤患者免疫组化的结果显示癌变组织中LAG3蛋白高表达，并且LAG3表达与患者存活率呈负相关。HEMON等人[18]在对LAG3的功能及机制研究中发现，LAG3和sLAG3转染的细胞都可以保护MHC-Ⅱ阳性黑色素瘤细胞免受FAS介导和药物诱导的细胞凋亡，这也印证了MHC-Ⅱ结合位点存在于胞外区上。进一步机制研究发现LAG3与MHC-Ⅱ的相互作用主要通过激活黑色素瘤细胞上MAPK/ERK和PI3K/AKT信号通路，进而促进肿瘤细胞的生长。GESTERMANN等人[19]通过构建自体TILs/黑色素瘤共培养系统探讨LAG3免疫抑制剂的功能和机制，发现抗LAG3抗体主要通过增加共培养体系中的CD8+T细胞并显著提高T细胞/黑色素瘤细胞比率来抑制肿瘤细胞生长。此外研究发现抗LAG3联合抗PD-1治疗方案可以更有效地促进IFN-γ的分泌并增强CD8+T细胞的毒性作用。LAG3抑制剂Relatlimab已被应用于晚期黑色素瘤的治疗中，大量的LAG3免疫抑制剂研究也在黑色素瘤的临床试验中如火如荼的进行着。

3、 LAG3免疫抑制剂针对黑色素瘤的临床试验

3.1 瑞拉利单抗(Relatlimab)

Relatlimab是由BMS公司研发的人源化IgG4单克隆抗体，可与LAG3结合，从而阻断其与MHC-Ⅱ的结合，并恢复T细胞的功能，杀伤肿瘤细胞，也是首款FDA批准用于治疗恶性黑色素瘤的LAG3抑制剂[20]。RELATIVITY-047试验是一项对714例既往未经治疗的转移性黑色素瘤患者Relatlimab联合Nivolumab与Nivolumab单药治疗的疗效进行评估的 Ⅲ期临床试验，对纳入患者随机进行每4周一次Nivolumab(480 mg)或Nivolumab(480 mg)联合Relatlimab(160 mg)静脉注射，中位随访13.2个月的结果显示联合用药组中位无进展生存时间(progression free survival, PFS)为10.1个月，显著高于单药组的4.6个月。这种PFS优势在所有关键亚组中都很明显[21]。同时Relatlimab联合Nivolumab还表现出良好的安全性，与Nivolumab联合Ipilimumab治疗黑色素瘤中出现的55%的3/4级TRAE相比，Relatlimab联合Nivolumab的3/4级TRAE发生概率较低，仅为18.9%[22]。在可切除黑色素瘤的新辅助治疗临床试验(NCT02519322)中，Relatlimab联合Nivolumab组合在30例意向治疗分析(intent to treat, ITT)人群中完全缓解(complete remission, CR)率为57%,总体病理反应率为70%,且没有3/4级TRAE。对于有任何病理反应的患者，1年和2年无复发生存时间(recurrence free survival, RFS)率分别为100%和92%,对于没有病理反应的患者，该比率分别为88%和55%[23]。Relatlimab联合Nivolumab相比较之前的药物在晚期黑色素瘤患者的治疗中显示出更好的疗效及安全性。

3.2 埃拉利单抗(Ieramlimab)

Ieramlimab(LAG525)是由诺华公司研发的人源化IgG4单克隆抗体，可抑制LAG3与MHC-Ⅱ和FGL-1的相互作用，进而抑制肿瘤细胞的生长。有趣的是，通过对晶体学分析发现，Ieramlimab表位为LAG3的BC和DE环上的氨基酸基序与热点表位“额外环”相距较远，并且结合MHC-Ⅱ至关重要的RGD基序显示为球体[24]。以上结果表明Ieramlimab可能有着全新的结合表位，为LAG3抗肿瘤作用机制研究带来了新的发现。Ieramlimab与Spartalizumab联合使用在实体瘤及血液系统肿瘤中显示出良好的抗肿瘤作用[25]。在一项比较42例晚期实体瘤患者Ieramlimab联合Spartalizumab vs Spartalizumab治疗疗效 的Ⅰ期临床试验(NCT02460224)中，纳入组的患者中，联合用药组CR率为15%,PFS为2年，并且显示出良好的安全性[26]。另一项对PD-1抑制剂耐药的黑色素瘤患者Ieramlimab联合Spartalizumab治疗的疗效进行评估的Ⅱ期临床试验(NCT03484923),研究初步发现Spartalizumab联合Ieramilimab对LAG3+转移性黑色素瘤有着良好的抗肿瘤作用[27]。以上表明Spartalizumab联合Ieramilimab在耐药性黑色素瘤患者的治疗中显示良好的安全性，有望成为新型有效的治疗方案。

3.3 弗安利单抗(Fianlimab)

Fianlimab是由再生元研发的Zr-89标记抗LAG3全人源mAb, 最初应用于肿瘤的PET成像，有趣的是，进一步研究发现其能够阻断LAG3/MHC-Ⅱ相互作用，促进T细胞介导的细胞毒性作用，进而抑制肿瘤细胞增殖[28]。在一项Fianlimab联合抗PD-1抗体Cemiplimab治疗晚期黑色素瘤患者 的Ⅰ期临床试验(NCT03005782)中，通过对招募的98例患者进行每3周一次Fianlimab(1 600 mg)+Cemiplimab(350 mg)疗程为12个月的治疗，结果显示，总体客观缓解率(objective response rate, ORR)为61.2%[12例CR,48例部分缓解(partial remission, PR)],中位PFS为15.3个月[29]。Fianlimab联合PD-1单抗治疗黑色素瘤的Ⅲ期临床试验(NCT05352672)也于2022年04月06日启动，主要研究Fianlimab+Cemiplimab相对于Pembrolizumab在未经治疗的晚期黑色素瘤中的优越性，目前结果尚未公布。以上结果表明Fianlimab联合Cemiplimab在恶性黑色素瘤的治疗中显示出良好的疗效，有希望成为治疗晚期黑色素瘤的新疗法。

3.4 LBL-007

LBL-007是南京维立志博公司研发的靶向LAG3全人源IgG4单克隆抗体，主要通过阻断LAG3与MHC-Ⅱ相互作用，恢复T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用[30]。在一项评估LBL-007联合Toripalimab治疗既往接受过或未接受过抗PD-1治疗的晚期/转移性黑色素瘤患者的疗效的Ⅰ期临床试验(NCT04640545)中，初步数据显示，共纳入37例患者，其中32例患者疗效可评估，ORR为12.5%,疾病控制率(disease control rate, DCR)为53.1%。未经抗PD-1抗体药物治疗的患者中，肢端和黏膜黑色素瘤亚型的ORR分别为27.3%和0%,DCR分别为81.8%和50.0%。经抗PD-1抗体药物治疗耐药患者中，DCR为18.2%,PFS和OS正在观察中[31]。结果表明对PD-1耐药的黑色素瘤患者未来可采取LBL-007联合Toripalimab治疗。

3.5 Eftilagimod alpha

Eftilagimod alpha(IMP321)是Immutep公司将LAG3蛋白胞外结构域与人免疫球蛋白Fc区融合形成的可溶性LAG3融合蛋白，作为非常规ICI,其主要通过与APC表面MHC-Ⅱ结合，激活CD8+T细胞，增强机体免疫反应力，可用于肿瘤、乙肝和流感的治疗[32]。在一项评估IMP321联合MART-1在治疗接受PBMC移植的Ⅳ期黑色素瘤患者的疗效的Ⅰ期临床试验中，研究发现虽然其PR率只有17%,但是IMP321可以刺激CD8+T细胞分泌更多的IFN-γ、TNF-α和IL-2,能够产生更持久的抗肿瘤免疫反应[33]。在一项评估IMP321联合Pembrolizumab治疗转移性黑色素瘤的疗效的Ⅰ期临床试验(NCT02676869)中，根据皮下注射IMP321剂量不同分为A组(6 mg)和B组(30 mg),研究发现IMP321没有剂量限制性毒性(dose-limiting toxicity, DLT),并且A组ORR为33%,DCR为55.6%;B组ORR为50%,DCR为83%,同时还发现IMP321通过激活树突状细胞(dendritic cell, DC)能够促进患者体内CD8+和CD4+T细胞的持续增加，从而在肿瘤免疫监视中起到关键性作用[34]。这也表明IMP321与其他药物的联合使用在黑色素瘤的治疗中有着良好的安全性和疗效。

3.6 特泊利单抗(Tebotelimab)

Tebotelimab(MGD-013)是Macro Genics公司研发的一种靶向PD-1/LAG3的人源的IgG4κ双特异性抗体，主要通过阻断PD-1/PD-L1、PD-1/PD-L2和LAG3/MHC-Ⅱ相互作用，恢复T细胞功能进而增强抗肿瘤作用，在黑色素瘤、胃癌和结肠癌的临床试验中显示出良好的安全性和抗肿瘤活性[35,36,37]。在一项评估Tebotelimab治疗恶性黑色素瘤的安全性和疗效的Ⅰ期临床试验(NCT04653038)中，对纳入的25例患者进行每两周一次静脉注射Tebotelimab(600 mg)治疗，结果显示ORR为24%,DCR为40%,但是44%的患者发生了免疫治疗相关不良事件(immune related adverse event, irAE),最常见的是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和白细胞计数下降。还有28%的患者出现了3/4级TRAE,其中TRAE导致的治疗中断和死亡各占4%[38]。这也表明Tebotelimab在黑色素瘤的治疗上显示出良好的抗肿瘤活性，但是其安全性还需进一步提高。

3.7 其他

RO-7247669是由罗氏开发的靶向LAG3/PD-1的双特异性抗体，能够高亲和力结合LAG3与PD-1双免疫检查点，进而发挥抗肿瘤作用[39]。在一项评估RO-7247669治疗晚期实体瘤(包括黑色素瘤、食管鳞状细胞癌和非小细胞肺癌等)的疗效的Ⅰ期临床试验(NCT04140500)中，结果显示接受治疗的35例患者ORR为17.1%,DCR为51.4%[40]。针对既往未经治疗的不可切除或转移性黑色素瘤参与者的多剂量RO-7247669的Ⅱ期临床试验(NCT05419388)也正在招募中，主要评估其疗效、安全性、药代动力学，以选择进一步发展的推荐剂量。XmAb22841是Xencor研发的靶向LAG3和CTLA-4的双特异性抗体，能够有效促进机体抗肿瘤作用[41]。目前正在进行两项临床试验，其中XmAb22841联合抗PD-1抗体XmAb23104治疗转移性黑色素瘤的Ⅰb/Ⅱ期临床试验(NCT05695898)正在进行，旨在评估递增剂量的XmAb22841与XmAb23104联合给药的安全性、耐受性和药代动力学。Incagn-2385是由Incyte和Agenus联合开发的靶向LAG3 mAb[42]。在一项评估晚期恶性肿瘤患者对Incagn-2385药物剂量安全性和耐受性的Ⅰ期临床试验(NCT03538028)中，结果显示 出较好的疗效。目前针对 Incagn-2385+抗TIM-3抗体INCAGN02390和Incagn-2385+INCAGN02390+抗PD-1抗体INCMGA00012联合用药治疗晚期黑色素瘤的Ⅰb/Ⅱ期临床试验(NCT04370704)正在进行。以上表明目前仍有许多LAG3抑制剂治疗黑色素瘤的临床试验正在进行，相信将来LAG3抑制剂在黑色素瘤的治疗中发挥着重要作用。

4、总结与展望

综上所述，随着Relatlimab获得FDA批准用于治疗黑色素瘤，新型LAG3抑制剂的研发成为全球热点，越来越多的LAG3抑制剂处于研发的不同水平，并在黑色素瘤治疗的临床试验中显示良好的安全性和抗肿瘤活性，但仍有许多问题亟待解决。目前LAG3抑制剂单药治疗效率低，主要通过联合治疗方法，大大增加了TRAE发生的风险。其次LAG3抑制剂的抗肿瘤作用机制尚不清楚，极大限制了LAG3抑制剂的发展，后续还需学者进行更加深入的机制研究，以便开发对黑色素瘤更加有效的免疫治疗方案。还有作为免疫治疗药物易产生耐药性，LAG3免疫抑制剂的耐药机制鲜有报道。相信随着研究的不断深入，LAG3抑制剂在恶性黑色素瘤的治疗中有着光明的前景。

基金资助:国家自然科学基金面上项目(编号:32170933);

文章来源:张陈,周丽君,龙聪.LAG3免疫抑制剂治疗黑色素瘤的研究进展[J].现代肿瘤医学,2024,32(13):2469-2473.