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针状电极整块切除直径小于3cm膀胱肿瘤疗效分析

2021-01-30 256 上传者：管理员

摘要：目的:评价针状电极整块切除法治疗直径<3cm的单发膀胱癌的疗效。方法:回顾性分析105例诊断为<3cm的单发非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料,其中针状电极组55例,传统电切组50例。记录手术时间、膀胱冲洗时间,病检合格率、手术并发症及术后1年总复发率,并进行统计学分析。结果:两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。针状电极组的标本合格率高于传统电切组,术后并发症、膀胱冲洗时间、二次电切率、术后1年总复发率均低于传统电切组。结论:针状电极行对直径<3cm的膀胱肿瘤行整块切除是安全有效的。肿瘤整块切除提高了肿瘤标本的质量,降低了二次电切率。

关键词：
整块切除
泌尿外科
膀胱肿瘤
针状电极
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膀胱癌(bladdercancer,BC)是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。大约75%的膀胱癌为非肌肉浸润性膀胱癌(non-muscle-invasivebladdercancer,NMIBC),病变部位为黏膜层(Ta,CIS)或黏膜下层(T1)[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethralresectionofbladdertumour,TURBT)仍是治疗NMIBC的金标准[2]。然而,传统的TURBT的主要缺点是标本的热损伤重,细胞变形严重,部分标本缺乏肌层组织,不利于准确的病理分期;其次,肿瘤的分段切除,存在较高的种植转移风险[3]。目前,有学者[4,5]认为对NMIBC行膀胱肿瘤整块切除术(en-blocresectionofbladdertumour,ERBT)可以弥补TURBT的不足。目前认为,针状电极可以精准的实现ERBT,但受限于腔内标本整块取出的瓶颈,对>3cm的膀胱肿瘤,即便整块切除后也需要分块切割后取出,没有达到真正的无瘤原则。为此,我们排除这一干扰因素,探讨针状电极对<3cm单发NMIBC行整块切除术的疗效评价。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月-2018月10月在我科住院、经膀胱镜检查及泌尿系CT检查诊断为<3cm的单发NMIBC、无手术禁忌证的患者105例的临床资料,针状电极膀胱肿瘤切除(transurethralneedleelectroderesectionofbladdertumor,TUNER-BT)组男39例,女16例,年龄42～84岁,平均(64.5±10.2)岁;肿瘤大小(19.9±5.8)mm。TURBT组男32例,女18例,年龄42～84岁,平均(65.1±10.5)岁;肿瘤大小(20.6±5.5)mm。肿瘤大小以瘤冠最大直径计算。两组性别、年龄、肿瘤大小差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2手术方式

采用腰硬联合麻醉或全身麻醉,截石位,经尿道置入OLYMPUS电切镜(F26),设置电切功率100W,电凝功率60W,检查膀胱肿瘤的位置、大小,与输尿管口的关系等情况,保持膀胱适度充盈。TUNER-BT组:针状电极在距肿瘤基底周围1cm处行环状电凝,标记切除范围,与视线垂直,将针尖插入黏膜层行点、线状切开至黏膜下层,采用推、挑、钩、剥、转等机械分离[5],探查切割深度,看到致密的膀胱浅肌层,切开膀胱肌层,并以此为层面,将肿瘤基底部剥离,沿标记线范围,将膀胱肿瘤及周围2cm范围的黏膜层、黏膜下层、肌层完整切除,切割时均用挑起法,将组织向远离膀胱壁方向牵拉,以避免闭孔反射及切割过深。直径<2cm的肿物可自电切镜鞘用冲洗器直接冲出2～3cm的肿物,更换肾镜联合肾镜异物钳经电切镜外鞘将肿瘤取出。TURBT组:用环状电极距肿瘤基底周边1cm电凝标记切除范围,将电极伸出,套住漂浮瘤冠,采用下压、回拉动作“挖切”至肌层,最后切除距离瘤蒂2cm范围的黏膜,并深达肌层,用冲洗器冲出组织块。两组均在术后给予膀胱冲洗,24h内给予吉西他滨1g膀胱灌注,尿管留置6d,出院后维持膀胱灌注,术后4周对满足二次电切手术的患者行二次电切。

1.3观察指标

术后标本含肌层组织定义为标本合格。比较两组手术时间、术后并发症、标本合格率、二次电切率、术后1年复发率。

1.4统计学方法

应用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以x¯±s表示,比较采用t检验;计数资料以例(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有患者均由同1名医生操作,两组均顺利完成手术,两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。TUNER-BT组术后冲洗时间明显低于TURBT组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。TURBT组发生闭孔神经反射8例,TUNER-BT组发生2例,比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中膀胱穿孔比较差异无统计学意义。见表1。

两组共有18例患者术后标本无肌层组织,其中TUNER-BT组2例,TURBT组16例,标本合格率TUNER-BT组96.4%,TURBT组68.0%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。TUNER-BT组术后病理分期Ta期47例,T1期6例,TURBT组Ta期30例,T1期4例,对T1期和无完整标本的患者于术后4周行二次电切,其二次电切率TUNER-BT组14.5%,TURBT组40%,差异有统计学意义(P<0.05)。28例二次电切患者有6例发现肿瘤细胞侵犯肌层,均为TURBT组。术后随访1年,TUNER-BT组复发6例,TURBT组复发13例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1两组手术结果比较

3、讨论

TURBT的主要目的是正确诊断并切除全部可见的病灶,一直被认为是NMIBC诊治的金标准[1]。受传统前列腺电切影响,绝大多数术者习惯采用环状电极对非肌层浸润性膀胱癌行“挖切术”,类似于经尿道前列腺电切术(TURP)的碎片化切除。指南认为完整切除肿瘤是获得准确诊断的必然条件[2],虽然碎块化或整块化切除都有机会彻底切除肿瘤,但碎块状切除要达到无瘤状态,需要术者对切除深度进行精确把控,具有较高的技术要求,不利于基层医院的开展。因此有学者认为[3],碎片化肿瘤切除容易造成膀胱内肿瘤种植、转移高风险。研究发现TURBT治疗NMIBC,约51%的病例存在残余膀胱肿瘤,其中T1期肿瘤中约8%的分期较实际低,这可能会影响治疗决策[6]。黄诗桥等[7]使用针状电极进行准确的组织学诊断,可完整切除肿块。一项荟萃分析认为,肿瘤整块切除可提高标本的质量,弥补传统碎块片化切除的不足,并且可以缩短冲洗时间及住院时间[8]。我们采用的TUNER-BT,其标本合格率明显高于TURBT组,可以最大限度避免因肿瘤分期不够而造成的临床误诊误治。欧洲泌尿学指南协会规定[2],标本中未见肌层或T1期肿瘤,则应在2～6周内进行第2次电切。TURBT组因标本不合格而需要2次电切的发生率明显高于TUNER-BT组(32%vs.3.6%),差异有统计学意义(P<0.05)。我们分析原因可能是TURBT组在行肿瘤切除时,仍不能够达到精确切除,或忌惮于闭孔反射、膀胱穿孔等并发症,导致切除深度不够。我们对满足指征的28例患者于术后4周行2次电切,6例发现肿瘤细胞侵犯肌层,均为TURBT组,其误诊率达到了12%。这无疑会对患者的治疗决策产生了巨大的影响。

膀胱肿瘤的大小对手术方式的选择也起到至关重要的作用,对于>3cm的膀胱肿瘤,即便是腔内肿瘤整块切除,也面临着需要分割取出的困惑。毛俊杰等[9]采用胃镜下息肉切除器对较大肿瘤进行大块分割后取出,可在一定程度降低肿瘤播散的可能,但仍没有做到真正意义上的整块切除,在手术时间上也不具备优势。激光的应用使其NMIBC的治疗变得更为微创,Zhang等[10]采用铥激光行肿瘤整块切除,但其1年复发率高达29.4%。Ganpule等[11]采用带有5mm工作鞘的内切镜,通过腹腔镜抓钳,将肿瘤钳住后随镜鞘经尿道退出,可完整取出直径达4.5cm的肿瘤。尽管取瘤过程中肿瘤细胞可能会与尿道黏膜接触,导致种植、转移的概率增加,但该方法尽可能保留了肿块的完整性。基于此,我们发现针对<3cm的肿瘤整块切除,尤其是在取出整块肿瘤时,较小的肿块可直接经电切镜鞘冲出,对于2～3cm的完整肿块,则置入异物钳,肾镜辅助下经电切镜鞘完整取出,可以做到了真正意义上的整块切除。因此我们认为,相对于更大体积的膀胱肿瘤而言,<3cm的膀胱肿瘤整块切除术具有更低的肿瘤碎裂风险,整块切除后,不需要再次分割标本,可直接经电切镜鞘冲出,尽可能保留肿块的完整性。TURBT组与TUNER-BT组在手术时间上比较差异无统计学意义。

闭孔反射是TURBT的术中并发症之一,可导致膀胱穿孔、盆腔血管损伤、肠管损伤等严重并发症。闭孔神经阻断技术是目前临床最常用的用来减少闭孔反射的方法,并取得了一定的效果[12,13]。但由于闭孔神经走行存在解剖变异,目前仍不能完全避免闭孔反射的出现。虽然等离子针状电极处理膀胱侧壁时仍不能完全避免诱发闭孔反射,但针状电极尖端产生的等离子体电刺激较弱,闭孔反射微弱。在切除侧壁肿瘤基底时容易出现闭孔神经反射,外科医生出于对闭孔神经反射的担心,不得不进行薄切,容易造成肿瘤切除不彻底。本研究中,TUNER-BT闭孔反射发生率3.6%,TURBT组16.0%,差异有统计学意义(P<0.05),针状电极具有更高的手术安全性。

我们总结等离子针状电极对<3cm的ERBT,具有以下优势:①最大限度的确保了肿瘤的完整性,可以经电切镜镜鞘完整取出;②针尖定位精准,可准确作用于切割部位,实现肿瘤的精准切除;③环形预标记线可阻断肿瘤部分血供,减少术中出血,确保手术视野清晰,提高手术效率。同时可以最大限度减少术中肿瘤组织入血[14],降低肿瘤发生血行转移的潜在风险;④采用推、拉、顶、钩等动作进行肿瘤基底的分离,尤其是侧壁肿瘤,对神经刺激微弱,很少产生闭孔神经反射,手术更安全;⑤针尖精细,基本不引起膀胱穿孔,即便出现穿孔,其孔径也较小,术中多无需特殊处理;⑥通过分层剥离方式,可准确切割至肌层,利于肿瘤分期。

综上所述,对于<3cm的单发膀胱癌,TUNER-BT是一种简单、可靠的技术。在本研究中,可以精准的进行肿瘤整块切除并提供更准确的病理分期,手术可视性好、发症少、冲洗时间短,具有更低的肿瘤复发率,可以降低二次电切率。对<3cm的NMIBC,针状电极行肿瘤整块切除更具有实际价值。

参考文献：

[5]闫伟,乔庐东,杜震,等.经尿道双极等离子针状电极肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(9):672-676.

[7]黄诗桥,马勇,王尚任,等.经尿道等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除术的疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(5):387-390.

[9]毛俊杰,孙圣坤,徐阿祥,等.针状电极经尿道切除直径大于3cm膀胱肿瘤的临床观察[J].现代泌尿外科杂志,2019,24(1):52-54,69.

杜建平,刘亮程,曹贵华,何祥彪,李伟,李强,滕东海.针状电极整块切除直径小于3cm膀胱肿瘤疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(02):99-101+105.