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肿瘤基底部注射麻药在膀胱侧壁肿瘤术中的应用

2021-01-30 160 上传者：管理员

摘要：本研究主要探讨于肿瘤基底部注射局麻药物在膀胱侧壁肿瘤行经尿道电切时预防闭孔神经反射的作用。患者术中先行硬膜外麻醉,根据是否行肿瘤基底部注射局麻药物将患者分为观察组和对照组,观察组30例,对照组19例。观察组先充盈膀胱约400mL左右,在耻骨上缘2cm处以长穿刺针穿刺进入膀胱,在电切镜的监视下,将穿刺针向患侧倾斜,分别于肿瘤周围分4点、距肿瘤基底部边缘0.5～1cm处刺入膀胱壁,然后针尖潜行2cm深,当针尖触碰到骨盆壁时判断达到膀胱肌层外,退出针芯,回抽无血后边退针边注射1%利多卡因约5mL(溶剂以蒸馏水为佳)。4个点注射完毕后可见肿瘤基底部轻度隆起。最后于输尿管开口外上方2cm处穿刺注射1%利多卡因10mL,以阻滞闭孔神经干。然后按常规方法进行肿瘤电切。对照组不进行局部麻醉,在切除侧壁肿瘤时采用减少电切环伸出距离、减少膀胱内液体、电凝肿瘤周围膀胱壁、降低患侧下肢高度再行电切等方法。观察组3例在切除侧壁肿瘤时发生闭孔神经反射,对照组13例发生不同程度闭孔神经反射(P=0);观察组比对照组:膀胱穿孔0/3例,二次电切0/2例,留置尿管>7d者6/5例,两组比较差异均无统计学意义P>0.05。应用肿瘤基底部局部麻醉可有效避免闭孔神经反射,对提升患者临床疗效发挥积极影响。

关键词：
局部麻醉
恶性肿瘤
膀胱肿瘤
闭孔神经反射
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膀胱肿瘤是泌尿生殖系统常见肿瘤,男性发病多于女性,为致死性疾病之一。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是目前治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的常用方法,具有创伤小、易操作、术后恢复快等优点。但在切除膀胱侧壁肿瘤时,常常发生闭孔神经反射,进而导致膀胱损伤、穿孔、大出血、肿瘤残留等并发症。目前预防闭孔神经反射的方法有多种,但有些增加患者麻醉风险,有些操作繁琐需要特殊设备,效果不一。本研究组自2016年3月—2020年2月通过膀胱穿刺途径在肿瘤基底部注射局麻药物联合硬膜外麻醉对30例院内外的膀胱侧壁肿瘤进行等离子电切或普通单极电切术,收到较好的预防效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2016年3月—2020年2月本研究组手术的49例膀胱侧壁肿瘤患者的临床资料。纳入标准:①初发或复发膀胱肿瘤,单发者肿瘤位于左或右侧壁,多发者有至少一枚肿瘤位于左或右侧壁;②所有患者术前均经CT证实肿瘤为T1期以下,如CT分期困难,则进一步行MR检查确定临床分期。根据是否行膀胱穿刺局部麻醉将患者分为观察组和对照组,观察组30例,对照组19例。观察组30例患者中,男19例,女11例;年龄34～77岁,平均(60.7±7.3)岁;肿瘤单发19例,多发11例;肿瘤直径0.7～2.9cm,平均(1.8±0.7)cm。对照组19例患者中,男12例,女7例;年龄50～70岁,平均(61.8±8.3)岁;肿瘤单发12例,多发7例;肿瘤直径0.8～3.1cm,平均(2.1±0.8)cm。两组患者的性别、年龄、病变部位、肿瘤直径比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法

手术器械采用等离子电切镜系统或单极高频电切系统,电切镜外鞘26French,30°镜,等离子系统采用生理盐水灌注液,单极高频电切系统采用5%甘露醇溶液。入室后先行硬膜外麻醉,患者取截石位。镜下观察膀胱,再次了解肿瘤大小、数目和位置。观察组:患者如为侧壁单发肿瘤,则先充盈膀胱约400mL,在耻骨上缘2cm处以18G经皮肾穿刺针穿刺进入膀胱,在电切镜的监视下,将穿刺针向患侧倾斜,分别于肿瘤周围分四点、距肿瘤基底部边缘0.5～1cm处刺入膀胱壁,然后针尖潜行2cm深,当针尖触碰到盆壁时判断达到膀胱肌层外,退出针芯,回抽无血后边退针边注射1%利多卡因约5mL(溶剂以蒸馏水为佳)。四个点注射完毕后可见肿瘤基底部轻度隆起。最后于输尿管开口外上方2cm处穿刺注射1%利多卡因10mL,以阻滞闭孔神经干。然后按常规方法进行肿瘤电切,切除肿瘤达肌层及肿瘤周围2.0cm组织,由于没有闭孔反射发生,在切除肿瘤基底部时可以从容地切除到深肌层组织。对于多发肿瘤,则先切除远离侧壁的肿瘤,然后按上述方法完成局部麻醉、切除侧壁肿瘤。对照组:不进行局部麻醉,在切除侧壁肿瘤时采用减少膀胱内液体、减少电切环伸出距离、降低患侧下肢高度、电凝肿瘤周围膀胱壁再行电切等方法。两组患者术后常规留置导尿管。

1.3统计学方法

采用SPSSl6.0对数据结果进行统计学分析,计量资料以x¯±s表示,率的比较采用χ2检验,例数较少时采用校正χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组49例患者术中生命体征平稳,手术时间22～60min,平均38.60min。观察组3例在切除侧壁肿瘤时发生闭孔神经反射,均表现为患侧下肢抖动,为轻度反射,未影响手术进行;无术中发生膀胱穿孔、无术后二次电切病例。术后留置尿管>7d有6例。对照组13例发生不同程度闭孔神经反射,均发生在切除侧壁肿瘤时,其中3例发生膀胱穿孔,穿孔发生后对残存的肿瘤基底部电灼而结束手术。2周后因考虑基底部有肿瘤残留可能,2例患者按观察组的方法进行二次电切(另1例因年龄较大放弃二次手术),术后病理报告1例有异型细胞存在。对照组术后留置尿管>7d者5例。见表1。

表1两组患者术中及术后并发症发生情况的比较

3、讨论

随着人群健康体检意识的增强及临床诊断技术的进步,约79%的膀胱癌在初次确诊时为非肌层浸润性膀胱癌[1]。而TURBT是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要手术方式,而于膀胱肿瘤好发位置位于膀胱侧壁及三角区,对于膀胱肿瘤特别是侧壁肿瘤进行TURBT手术时易发生闭孔神经反射。高频电流本身并不引起闭孔神经反射,但其中混杂的低频电流容易导致闭孔神经反射[2],引起其所支配的大腿内收肌群突然剧烈地痉挛性收缩,使下肢突发强烈内收、内旋,在下肢术中被固定的情况下,大腿内收肌群收缩带动髋部瞬间移动,从而导致膀胱穿孔、血管肠管损伤、膀胱肿瘤在腹腔种植等风险,严重影响患者生命安全。应用传统的单极电切以及双极等离子电切都可能发生闭孔神经反射[3]。非预期的闭孔神经反射不仅影响手术安全和质量,还会对手术医生造成巨大的思想压力。

闭孔神经是脊神经之一,由第2～4腰丛组成,同时含有运动纤维和感觉纤维,沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆,支配大腿的内收肌群和闭孔外肌[4]。由于闭孔神经骨盆段沿骨盆侧壁前行,与膀胱侧后壁贴近,行TURBT时膀胱通常处于充盈状态,因而膀胱壁与闭孔神经更加贴近,当强力的电流刺激闭孔神经走形区时,电流刺激神经传导,可触发大腿内侧肌肉剧烈强制性收缩,突然的冲击性力量极易导致正在工作的电切刀头穿出膀胱壁[5]。目前用于预防闭孔神经反射的方法有多种,其中采用全麻联合各种肌松剂可起到较好的预防作用[6,7],因肌松药可阻断神经肌肉接头处的神经冲动传导。但全麻增加老年患者风险、苏醒时间长、费用较高。而且TURBT往往用时较短,若肌松药物用量过小,不能有效避免闭孔神经反射。如肌松药物用量过大容易造成药物的残留,增加患者术后呼吸等相关并发症的风险[8]。此外,各种通过穿刺方法阻滞闭孔神经应用于临床。常用的有经耻骨上途径、经闭孔途径、经膀胱镜途径等,前2种通过穿刺到达闭孔神经周围,然后注射药物进行阻滞。后1种需要更换膀胱镜,通过专用针头在肿瘤基底部注射局麻药物,缺点是专用器械不易获取。应用B超引导或神经定位器引导穿刺,在一定程度上解决了盲法穿刺所带来的穿刺位置不精确的问题,国外报道的效果及安全性由于经膀胱途径。但由于解剖结构变异,可能存在副闭孔神经,有阻滞不全的现象发生,术中甚至也发生膀胱穿孔[6,7,9]。

本文应用了硬膜外麻醉联合肿瘤基底部注射局麻药物预防膀胱侧壁肿瘤术中闭孔神经反射,收到了良好的效果。从两组数据的比较看,观察组闭孔神经反射的比例明显低于对照组(p=0),观察组发生的3例闭孔神经反射中2例为项目刚开展阶段,可能与操作不熟练有关。观察组的二次电切、膀胱穿孔发生率也低于对照组。对照组3例膀胱穿孔中的2例患者,因考虑肿瘤基底部切除深度不足,经与患者沟通后行二次电切,二次电切时按观察组的方法,再次手术时没有发生闭孔神经反射。2组术后留置导尿管>7d的例数无差异(P>0.05),分析其中原因为观察组由于不担心闭孔神经反射的发生,部分肿瘤基底部切除较深,术后适当延长导尿管留置时间。而对照组由于存在膀胱穿孔,术后也延长了导尿管留置时间。故两组总体上没有差异。在操作步骤上也逐步做了改进,原先设计对肿瘤周围的上、下、左、右,及输尿管开口外上方2cm处分别注入局麻药液。后来操作中发现肿瘤下方的穿刺点由于瘤体的阻挡不易穿刺精确,后改成围绕肿瘤均匀分布4点进行穿刺,这样既能达到环绕阻滞的目的,又便于操作。而在输尿管开口外上方2cm处再次穿刺注入局麻药液,则直接作用于闭孔神经,因为解剖学上闭孔神经距输尿管口外上方2cm处很近,故在此处注射利多卡因能更好地发挥阻滞作用。因此,通过上述两个方面的作用,完全阻断了手术电切部位与闭孔神经间的联系,阻滞更彻底。这一点相比于应用其他穿刺方法单纯对闭孔神经干阻滞更有意义,如果手术部位位于受阻滞神经干以下,紧贴膀胱外壁浆膜面的闭孔神经收到刺激后,冲动虽不能沿神经向上到达中枢,但可以沿运动纤维向下到达所支配的大腿内收肌群,使之出现不随意收缩。只有在受刺激部位的远端加以阻滞后,才能有效阻滞兴奋的传导[10]。而这一点正是本文所述方法可以满足的。同时,局麻药采用灭菌蒸馏水为溶剂,注入肿瘤基底部,一方面使得肿瘤基底部的膀胱壁与闭孔神经之间形成水肿区,增加了膀胱壁与闭孔神经的距离,另一方面可降低导电性,进一步降低神经反射发生的风险。此外,穿刺时不穿刺肿瘤组织,退针时应先插入针芯,以减少肿瘤针道内种植。总之,应用膀胱穿刺局部麻醉操作简单,效果可靠,可有效避免闭孔神经反射等并发症的发生,增加手术安全性,提高手术效果。

参考文献:

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[4]柏树令.系统解剖学[M].北京:人民军医出版社.2001:394｡

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