随着医疗改革的不断深入、优质护理服务示范工程的不断开展，要求不断提高护理服务质量。儿科作为医院的一个特殊科室，儿童生理、心理发育均不成熟，且大部分患儿不能主动表达身体的不适与需求，需要通过临床护理工作人员的观察来提供帮助，这无疑对儿科的护理工作提出了巨大的挑战。护理质量作为护理工作的核心，如何准确、客观地评价和监测护理质量成为儿科护理管理者亟待解决的问题。护理质量敏感性指标作为监测和评价护理质量的重要方法和手段，受到越来越多的护理管理者关注，科学、合理的护理质量指标不仅可以作为护理质量评价的重要工具，且还可以促使护理管理者及时发现存在的护理问题，达到护理质量持续改进的效果。本研究对国内外的文献进行分析后对儿科护理敏感性质量指标的应用综述如下。

1、护理质量敏感指标概述

1.1护理质量敏感指标的定义

关于护理质量敏感指标的定义，国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCAHO)认为护理质量敏感指标是对护理质量的量化测定，用来评价护理质量及护理活动的工具，也是进行护理质量管理的重要手段[1]。1996年，美国护士协会(American Nurses Association, ANA)首次提出了护理质量敏感性指标的概念，将其定义为，用于评价和监测护理人员为病人实施的各项护理措施，并且该措施是能直接影响病人结局的一些评价标准[2]。我国的护理专家将护理质量敏感指标理解为用于反映护理过程中的某些行为的特征及其数量的一种科学概念和将其量化的统一体[3]。

1.2护理质量敏感指标的特点

美国护士协会(ANA)将护理质量敏感指标的特点概括为与护理质量密切相关、在日常护理活动中便于收集、能高度反映护理特异性。通过文献回顾后得出，虽然各领域所构建的敏感指标各有不同，无统一标准，但是都具备几个特点。1)敏感性：指标可以及时反映出护理服务的质量，便于及时发现问题并采取改进措施；2)客观性：指标均是以客观收集的数据为分析依据，避免了主观臆断，确保客观公正；3)可量化性：所收集的指标能够量化后进行比较，便于管理人员进行数据的分析和决策；4)可操作性：指标具有较强的可操作性，便于医护人员在临床实践中应用和实施；5)持续性：指标能够动态监测护理服务的质量，以便持续改进和提高。

2、儿科护理质量敏感指标的制定

2.1儿科护理质量敏感指标的理论框架

1969年，美国学者Donabedian[4]提出了用“结构-过程-结果”三维质量结构模式来评价医疗服务质量，随后，ANA把三维质量结构模型引入到了护理领域，该模式从护理结构、护理过程、护理结果3个维度对护理质量进行了全面监督与评价，其中，护理结构包括人力资源配置情况、设施设备、工作环境、医院组织架构、医院支持政策等；护理过程是指在结构环境属性下，所有护理人员为病人提供的满足既定标准和病人期望的护理活动行为；护理结果是指病人接受医疗服务后的一个健康状态的结局，包括生理、心理、社会健康等一系列相关的健康状态[5]。结构质量能够影响护理效果，而过程质量能够直接反映护理的一个服务情况，结果质量反映的是对病人的影响和对病人或医疗保健服务的影响[6],这3个维度存在因果联系。

2.2制定儿科护理质量敏感性指标的方法

在早期护理质量敏感指标的构建主要是通过一些描述性的文献或者经验性的总结，通过这种方法构建的护理质量敏感指标证据等级较低且循证支持的力度也不大[6]。随着对儿科护理质量敏感指标的研究不断深入，儿科护理质量敏感指标的构建目前主要采用质性研究、量性研究、质性研究与量性研究相结合的方法。

质性研究主要包括文献回顾、专家会议、半结构式访谈、头脑风暴法、德尔菲法，主要用于指标的筛选[7]。张晓侠等[8]通过文献回顾和2轮德尔菲专家咨询，最终确立的儿科护理质量敏感指标，在一定程度上弥补了儿科护理质量定量测评工具的缺乏。沈美萍等[9]采用德尔菲法(Delphi)进行了2轮专家咨询后，最终确定了40个包括护患比、输血管理、病人给药错误等在内的儿科护理质量敏感指标。徐桂灵等[10]通过文献回顾和结构式专家访谈初步确定评价指标框架，通过2轮Delphi专家函询，确定了儿科护理质量评价体系。但文献回顾法只能回顾过去的研究，可能会遗漏最新的研究进展或者还未发表的研究成果，其次文献回顾的结果往往受到研究者的个人背景、经验和认知的影响，存在一定的主观性。Delphi法虽然被普遍应用于儿科护理质量敏感指标构建过程中，但是Delphi法缺乏科学的或者专业的指南，且对专家的遴选也缺乏科学的标准，有待于进一步的研究及规范。

量性研究主要包括数理统计法、层次分析法、信效度的定量评价以及调查研究法，主要用于确定指标的权重以及信效度的检验[6]。在指标构建过程中大部分研究者会使用层次分析法来确定各指标的权重以及做一致性检验。唐艳等[11]在构建儿童医院门诊护理管理质量评价指标体系过程中使用了德尔菲法和层次分析法，使得构建的指标体系结构完整、可靠性强，其在应用后能改进护理服务质量与门诊管理效果。在卢芳燕等[12]的研究中结合德尔菲法及层次分析法确定儿童肝移植围术期护理质量评价指标体系的内容及各指标权重，使构建的指标体系科学合理、内容全面且具有较强的专科特点。层次分析法应用于指标构建过程中虽简洁实用，但是主观性太强，在分析过程中往往会因为决策者的主观判断或考虑不周而造成失误。

3、儿科护理质量敏感指标的发展及应用

3.1小儿重症护理质量敏感性指标

为了推动儿科重症监护室(PICU)护理学科的发展，更好地对PICU护理质量进行评价，西班牙学者[13]使用德尔菲方法通过专家共识制定了西班牙儿科重症监护病房的质量指标，其中包括经典指标(如与治疗相关的不良反应、医院获得性感染率、压力性损伤等)以及专门针对儿童的(例如不受限制的父母探视或对技术依赖儿童的父母进行培训)在内的质量指标体系。张艳红等[14]构建了一套儿科危重症护理质量敏感指标，并且环节质量的权重占到0.539 6,如基础护理合格率、病情掌握准确率、风险因素评估的准确性等，认为环节质量是护理评价中最重要的方面，也最能体现儿童危重症监护室的专科特色。在张新佳[15]的研究中，把血流相关性感染(CRBSI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)及非计划拔管作为重症监护室的护理质量敏感指标，并将其进行应用研究后发现，实施敏感指标管理的患儿CRBSI发生率、VAP发生率、非计划拔管率均低于对照组。Welander等[16]通过在儿童心脏重症监护室(PCICU)与PICU两个科室对总住院时长、死亡率、机械通气时长等11项敏感指标进行比较发现，死亡率、重症监护室(ICU)住院时长、中心静脉相关血流感染率及导尿管相关尿路感染率这4项指标在减少死亡率、发病率及医疗费支出上发挥重要作用。Zhang等[17]通过在中国7所PICU采用护理质量评价指标体系中权重较高的关键性指标开展现况研究，发现“疼痛管理”和“躯体约束”2项护理工作开展得较差。

3.2新生儿护理质量敏感性指标

Profit等[18]筛选出了包括产前应用类固醇、早产儿视网膜病变筛查率、迟发性脓毒症等在内的9个新生儿护理质量敏感指标用于评价极低出生体重儿。Chen等[19]构建的新生儿重症监护室(NICU)护理质量敏感指标体系则包含了医学感染率、气管内插管非计划拔管率、给药错误率等共11个指标，但该指标体系的有效性还有待进一步的验证。徐丽等[20]通过对30名专家进行函询得出了127项新生儿监护病房护理质量评价指标，并对指标进行了权重分析后得出环节质量的权重最高，且该指标体系能充分体现NICU专科护理质量特点及内涵。潘继红等[21]通过对新生儿外科护理评价内容进行系统归纳和总结后得出包含70个3级指标在内的新生儿外科护理质量敏感指标，并且突出了环节质量的重要性。国外学者专注于构建新生儿通用的专科护理质量敏感指标，而国内学者构建的新生儿质量指标涉及的面比较广，但不同学者在同一领域所构建的敏感指标也有所不同。在曹亮等[22]的研究中比较侧重于结果指标，而在刘林霞[23]的研究中则更偏向于过程指标。

3.3小儿内科护理质量敏感性指标

古瑶等[24]采用德尔菲咨询结合层次分析法构建了小儿消化内科护理质量敏感指标，包含护患比、鼻饲管护理落实率、肠外营养输注规范落实率、肠造口护理落实率等8项护理敏感指标，涵盖了肠内(外)营养、静脉治疗、肠造口护理等内容，体现了小儿消化科的专科特色。段娟等[25]经过2轮专家咨询后构建了儿童神经内科护理质量敏感指标，其中环节质量指标占比0.614 4,环节质量中占比较大的是专科病情观察和技术性护理措施，同时也提出了健康教育在减少并发症、缩短住院时间、提高护理质量中的重要性；强调要注重环节质量的管理。郭冬梅等[26]采用德尔菲调查法构建了以要素质量—环节质量—终末质量为结构的小儿肺炎评价体系，要素质量包括人员要素和环境要素，环节质量包括基础护理、病情观察和监护技术，终末质量包括护理结果和护理满意度，重点突出强化环节质量的控制，为评价小儿肺炎的护理质量以及护理人员的培养教育提供了参考依据。

3.4儿童血液、肿瘤护理质量敏感性指标

何梦雪等[27]结合德尔菲专家咨询、层次分析法构建了血液肿瘤患儿护理质量敏感指标，该研究综合了儿童血液肿瘤专科护理、医疗专家的各项观点，把粒细胞缺乏患儿发热后抗生素开始时间<60 min的完成率、化疗给药的合格率、Ⅲ度或以上口腔溃疡发生率等纳入到指标体系中，而且还创新性地把初发患儿首次出院后护士随访的覆盖率纳入过程指标。林梦等[28]将化疗药物指导知晓率纳入护理质量评价指标既符合血液肿瘤专科特色，又体现儿科特点；癌性疼痛管理的合格率对于肿瘤患儿来说也具有较强的专科性；中心静脉导管相关性血流感染发生率、血栓发生率及非计划拔管发生率既凸显出血液肿瘤的专科特点也与病人安全紧密相关，凸显出护理的特殊性。Sullivanc等[29]使用了与经典德尔菲法相交的多阶段顺序混合方法，构建了儿科肿瘤护理敏感指标，除了姑息治疗和临终关怀只可以衡量，其余指标均有较好的可操作性。

3.5儿童手术室护理质量敏感性指标

叶培英等[30]通过文献回顾、德尔菲专家咨询后构建了小儿手术病人手术室专科护理质量敏感指标，其中，结构指标中仪器设备与手术用物准备齐全率、儿童区域安抚用具配备率、保暖措施落实率等充分体现了对患儿的人文关怀，结果指标中低体温发生率、非计划拔管发生率则充分考虑了患儿的安全。陈品英等[31]在结构指标只纳入了儿童区域安抚用具配备率，结果指标中也未将满意度作为敏感指标进行研究。唐绪容等[32]发现通过调整手术时间、手术体位及术中正确使用皮肤减压工具可以有效降低术中压力性损伤的发生率。王欣[33]以儿童肝移植围术期的安全为目标构建了儿童肝移植围术期护理质量敏感指标，且对有争议的营养风险筛查率、肝移植功能检测方法合格率、早期活动执行率等7项指标进行了解释说明。刘艳红等[34]通过构建先心病介入手术后并发症预防的护理质量敏感指标并进行应用研究后发现，通过应用敏感指标后，观察组穿刺部位血肿发生率、肺部感染发生率及心律失常发生率低于对照组。

3.6其他

王琪等[35]以Donabedian结构-过程-结果模型为依据，构建了儿童支气管镜围术期专科护理质量敏感指标，但由于之前缺乏相关研究，且该研究也未能进行信效度的检验及临床实证研究，所以该指标体系还有待进一步的验证。在陈洁琼等[36]的研究中，将痰培养标本合格率纳入到呼吸系统疾病护理质量敏感指标中进行监测后发现，住院病人的痰培养标本的留取合格率得到了很大提高。王玉娥[37]通过文献回顾、专家函询后形成了急诊儿科护理质量敏感指标，从制度流程、设施设备、人力资源、预检分诊、抢救护理、临床服务、抢救效率、安全管理及满意度几方面来进行护理质量评价，通过应用研究后发现不但能提高抢救效率，且能降低护理不良事件发生率。

4、不足与展望

4.1指标构建缺乏一致性和标准化

目前关于儿科护理质量敏感指标的研究尚缺乏一致性和统一的标准化定义。不同研究中使用的指标内容、评估方法和测量工具等各不相同，这使得比较和综合研究结果变得困难。目前，国内对于儿科护理质量敏感指标已经有了国家层面的标准，但针对各个病种或是亚专科还缺乏相应统一标准，因此建议护理管理者在以后的研究中以国家层面的敏感指标为指导，立足循证依据，构建区域性乃至国家层面可以进行横向与纵向比较的敏感指标。

4.2指标研究周期短

儿科护理质量敏感指标的研究往往集中在特定时间段或特定领域的研究中，缺乏长期追踪和观察的研究设计。长期追踪研究可以更好地了解儿童病人在护理过程中的需求变化和护理效果的长期影响。因此，建议建立健全长期跟踪机制，便于护理管理者定期不定期了解病人的护理质量，根据护理质量情况动态调整敏感指标内容，达到持续护理质量改进的效果。

4.3缺乏多中心、大样本研究

目前的儿科护理质量敏感指标研究往往局限于单个医疗机构或特定地区的小样本研究。缺乏跨机构、跨地区的多中心、大样本研究，限制了研究结果的广泛适用性和推广性。因此，建议护理人员或护理管理者在指标构建和应用阶段扩大研究范围，以区域或是省市为研究范围，增加样本量，以使构建的指标更具有代表性。

4.4忽视病人和家庭参与

在当前研究中儿童病人和家庭参与在儿科护理质量敏感指标中的角色和影响常常被忽视。然而，儿童病人和家庭的参与对于提高护理质量、满足病人需求以及促进病人安全和满意度至关重要。因此，建议在指标构建阶段应纳入患儿及照护者的意见和建议，而不只局限于护理人员或是相关医务人员的研究。

5、小结

综上所述，虽然国内对儿科护理质量指标的研究起步较晚，但是随着儿科护理的不断发展和对护理质量评价指标研究的不断深入，儿科护理质量敏感指标的发展也逐渐开始细化，从之前的专科化具体到病种化、单一操作化等，但是对于指标的科学性、实用性、有效性等的研究还不够，在接下来的研究中可以加强地区与地区之间、医院与医院之间的交互应用，加强指标体系的应用研究，依托系统、全面、完善的信息系统平台，构建统一的护理质量指标数据库，从指标的定义、收集、分析等方面进行统一、规范，从而不断推进儿科护理质量敏感指标的发展。

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文章来源:李兰,陈剑,郭芬仙,等.儿科护理质量敏感性指标研究进展[J].全科护理,2024,22(21):4007-4010.