化疗是血液肿瘤患儿最主要的治疗手段之一｡中性粒细胞减少性发热(febrileneneutropenia,FN)是化疗最主要的临床并发症[1]｡由于此类病人免疫功能低下,若未及时给予恰当的抗菌药物治疗,其感染相关死亡率较高[2]｡血培养结果阳性是抗生素准确应用的强有力证据[3]｡有指南建议对于明确病原菌的病人可根据所识别细菌和药敏结果采用窄谱抗生素治疗[2]｡但临床血培养结果普遍存在污染率较高的问题[4]｡通过降低血培养污染率可以大大降低与血培养污染相关的医疗成本,还可以减少病人的住院时间和医疗费用[5]｡Bamber等[6⁃7]的研究表明,由于血培养污染造成住院病人的额外医疗花费高达1000元/人｡《临床微生物实验室血培养操作规范》和美国微生物协会标准中均提到血培养标本污染率不应高于3%[8⁃9]｡目前,临床血培养标本的污染率为1.98%~6.40%[10⁃14]｡在我院相关科室也存在血培养标本留取操作不规范､护理人员无菌技术操作不规范､皮肤消毒待干不充分等问题,与现有证据之间存在差距｡因此,本研究旨在将规范采集血培养标本的最佳证据应用于临床实践,为提高血液肿瘤患儿血培养标本采集的规范性､降低血培养标本的污染率提供质量改进方案｡现报道如下｡

1、资料与方法

1.1构建降低血液肿瘤患儿血培养标本污染率的审查指标

1.1.1组建循证实践项目小组

本研究循证实践项目小组成员共10名｡项目负责人1名,为科室护士长,负责组织､沟通､协调工作｡经循证培训的护理人员2名,负责证据检索､汇总及分析;医院感染管理科助理研究员1名,负责指导临床应用证据;医院检验科副主任医师1名,负责结果判定､数据收集;儿童血液肿瘤科资深护士5名,负责现状审查､证据实施及效果评价｡本研究采用复旦大学循证护理中心制定的证据临床转化模式方法学框架开展循证实践[15]｡

1.1.2文献纳入及排除标准

通过PIPOST构建结构化问题,并制定文献的纳入及排除标准｡纳入标准:1)目标人群(population,P)为血液肿瘤科患儿;2)干预措施(intervention,I)为血培养标本采集规范和管理措施;3)证据临床转化的实施者(professional,P)为静脉采血护士和护理管理者;4)结局(outcome,O)为血培养标本污染率;5)证据临床转化场景(setting,S)为儿童血液肿瘤科;6)证据资源的种类(typeofevidence,T)为指南､行业标准､系统评价､证据总结等｡排除标准:无法获取全文的文献｡

1.1.3文献检索策略及结果

根据“6S”模型自上而下进行文献检索,以bloodculture､bloodcultures､bloodculturetest､bloodculturestest为英文检索词;以血培养､指南､行业标准为中文检索词,计算机检索BMJBestPractice､UpToDate､英国国家卫生与临床优化研究所指南网(NICE)､苏格兰院际指南网(SIGN)､国际指南协作网(GIN)､世界卫生组织(WHO)､PubMed､CINAHL､医脉通､中国知网､万方数据库等中英文数据库或网站中关于血培养采集操作及管理方面的指南､行业标准､临床决策证据｡检索时限从建库至2021年10月｡根据文献的纳入和排除标准筛选文献,最终共纳入6篇文献,包括3篇[16⁃18]指南､2篇[19⁃20]系统评价和1篇[8]行业标准｡

1.1.4文献质量评价及最佳证据可用性评价

采用2019年临床实践指南研究与评价国际工作组修订的临床指南研究与评价系统(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREEⅡ)对指南进行评价;系统评价采用澳大利亚JoannaBriggsInstitute(JBI)循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行评价[21]｡然后对降低血培养采集污染率的证据进行提取和整合,从无菌技术､采集前消毒､采血途径､管理策略4个方面共汇总了12条最佳证据｡项目组成员依据FAME原则,从可行性(feasibility)､适宜性(appropriateness)､临床意义(meaningfulness)和有效性(effectiveness)4个维度对最佳证据进行评估,结合证据的JBI推荐强度分级原则确定每个条目的推荐级别｡见表1｡

表1纳入文献的质量评价及最佳证据可用性评价结果

1.1.5构建审查指标

由于儿童血液肿瘤科患儿化疗后粒细胞缺乏期间一旦出现发热,医生会在应用抗生素前做相关病原学检测,即采集血培养,而科室护理人力资源有限,无法组建静脉采血小组24h待命完成血培养标本采集工作｡因此,本研究项目小组成员讨论后,未将第12条证据纳入构建审查指标｡最终纳入11条最佳证据,共形成11项审查指标｡见表2｡

表2血液肿瘤患儿血培养标本采集的审查指标

1.2降低血液肿瘤患儿血培养标本污染率的循证实践

1.2.1审查对象

选取2021年12月在武汉市某三级甲等医院儿童血液肿瘤科工作的18名护理人员为研究对象,并进行为期1个月的循证实践培训｡纳入标准:1)持有护士执业资格证;2)在儿童血液肿瘤科工作时间>3个月;3)愿意参与本研究｡排除标准:1)工作不涉及血培养标本采集操作;2)休假护士及外出进修护士;3)本项目小组成员｡然后对其血培养标本采集知识掌握情况和审查指标执行情况进行评价｡

1.2.2审查方法

1.2.2.1基于知识行动框架分析障碍因素

本研究小组成员先对审查指标进行基线调查,然后对不同层级的护理人员进行访谈,以了解其在临床用证时的困难,并运用知识行动框架(knowledgetoactionframework,KTA)从血培养标本采集过程､组织管理､护理人员和患儿方面分析实施变革的障碍因素｡1)采血过程:护理人员没有形成戴无菌手套完成血培养标本采集的习惯,认为能成功完成婴幼儿血培养标本采集最重要,而戴无菌手套操作会加大采血难度｡2)组织管理:科室使用的血标本采集操作流程缺乏预防血培养污染相关具体操作规范要求;医院配备的皮肤消毒剂为0.5%活力碘,局部皮肤消毒的待干时间达1~3min,且未按照三步法完成局部消毒;过长的消毒剂待干时间使婴幼儿采血时极不配合,护理人员为缩短患儿强烈反应可能在完成皮肤消毒时消毒剂待干不充分｡3)护理人员:初级护士更关注血标本采集操作的顺利完成,忽视了预防标本污染的细节和要求｡4)患儿因素:血液肿瘤科患儿的血管条件差､心智发育不成熟,对消毒剂充分待干的要求配合度低,增加了标本污染风险｡

1.2.2.2依据障碍因素构建变革策略

本项目小组对全体需要完成血培养标本采集的护理人员均进行了理论和实践操作的培训,以提高全体护理人员操作的规范性｡1)积极与药剂管理部门沟通,申请配备可一次消毒且待干时间短的皮肤消毒剂｡2)制定《血培养标本采集与保存规范》,规范护理人员手卫生和戴无菌手套时机,以及标本采集操作细节,细化并规范消毒环节｡3)形成血培养标本采集培训方案,制作理论培训课件和实践培训工作坊方案;从理论､实践层面完成护理人员操作培训,中､高级护士以理论及操作流程培训为主,初级护士在此基础上特别增加了血标本采集实践技巧的培训｡4)形成与医院微生物检验室工作人员定期沟通的长效机制,定期反馈科室血培养标本的污染率｡5)制定血培养操作审查表,保证最佳证据的有效执行｡

1.2.2.3通过领导力促进变革

1)寻求资源､打通痛点:在血培养标本采集过程中,为避免污染,操作者需要在完成皮肤消毒后充分待干;在循证实践前,我院提供的皮肤消毒剂需要三步完成消毒,且碘消毒剂说明中建议作用时间为1~3min｡但在临床实践中,部分患儿对有创操作的恐惧感表现激烈,过长的消毒时间给这类患儿及操作者均带来困扰｡在查阅文献后,医院感染管理科专职监测人员和护士长联合多科室向医院药剂管理部门提交申请,引进指南推荐的可一步消毒且待干时间短的皮肤消毒剂,打通痛点问题｡2)培训督导､改变观念:基于循证证据制定的《血培养标本采集与保存规范》中明确了操作时操作者手卫生时机､消毒剂使用与待干原则､固定血管时佩戴无菌手套要求､判定导管相关血流感染时血培养标本采集顺序等要求,改变护理人员血培养标本采集过程的随意性,使科室护理人员采血操作更规范,以降低血培养标本的污染风险｡

1.2.2.4变革效果维持

为保证后续临床工作实践中护理人员的实践效率,科室制定了系列维持举措,并由专人负责｡1)与医院微生物室医师沟通,定期搜集科室血培养标本污染率数据进行分析｡2)对护理人员实践操作进行督导｡3)每年完成1次全科护理人员血培养标本采集培训｡4)将血培养标本采集理论与实操培训纳入新入职护理人员､新轮转入科护理人员的培训课程｡5)每年与科室护理人员沟通1次,了解规范落实中的困难,探讨解决方案,保证实施有效性｡6)将《血培养标本采集与保存规范》纳入科室护理人员工作手册,更新血标本采集相关内容,供护理人员随时查阅､学习｡

1.3评价指标

1.3.1血培养标本污染率

将单瓶检出表皮葡萄球菌､溶血葡萄球菌､人葡萄球菌､棒杆菌属､微球菌属､藤黄微球菌､科氏葡萄球菌､头状葡萄球菌等常规认为的非致病菌菌株的标本判定为污染｡血培养标本污染率(%)=(单位时间内污染标本数/单位时间内科室送检血培养标本总数)×100%

1.3.2护士血培养标本采集知识掌握情况

本项目小组基于审查指标并结合纳入文献自行设计考核问卷,以了解护士对预防血培养标本污染最佳证据的知识掌握程度及行为规范程度｡问卷均为单项选择题,内容涉及采集物品准备､采集前消毒､管理策略3个维度,共11个条目,总分1~11分｡每道题答对计1分,答错不得分,得分越高说明知识掌握越好｡

1.3.3审查指标执行情况

由本项目小组成员采用现场观察法评估护士血培养标本采集操作,并对审查指标1~6进行评价｡使用自行设计的降低血培养标本污染最佳证据审查表进行现场观察和记录｡符合审查指标者计为“√”,不符合者计为“×”,不涉及则计为“N”,计算审查指标符合率(%)=[该条目符合例次数/(审查总例次数-不涉及例次数)]×100%｡

1.4资料收集方法

于2021年12月依据审查指标进行循证实践培训,循证实践前后收集相关数据进行评价｡1)血培养标本污染率:比较培训前(2021年1月—9月3个季度)和培训1个月后(2022年1月—9月3个季度)的血培养标本污染数据;污染标本的判断由医院检验科微生物室医师根据培养结果判读并记录｡2)护士血培养标本采集知识掌握情况:分别于培训前(2021年11月)和培训3个月后(2022年4月)进行评价;采用自行设计的考核问卷对入组的18名护士的血培养标本采集知识掌握情况进行评价｡3)审查指标执行情况:分别于培训前(2021年10月—11月)和培训1个月后(2022年1月—2月)对审查指标1~审查指标6进行评价;由本项目小组成员依据审查指标对18名入组护士血培养标本的采集过程进行评价,培训前审查了37份血培养标本采集过程,培训后审查了38份血培养标本采集过程｡所有数据均由1名小组成员进行统计分析｡

1.5统计学方法

运用SPSS21.0统计学软件进行数据分析｡定性资料用频数和百分比(%)描述,采用χ2检验或非参数检验;符合正态分布的定量资料用均数±标准差(x±s)描述,采用独立样本t检验｡检验水准α=0.05｡

2、结果

2.1循证实践前后血培养标本污染率比较(见表3)

表3循证实践前后血培养标本污染率比较

2.2循证实践前后护士的血培养标本采集知识掌握情况比较

循证实践前,护士对血培养标本采集知识的知晓得分为(8.67±0.77)分,循证实践后为(9.33±1.14)分,差异有统计学意义(t=-2.287,P=0.035)｡

2.3循证实践前后护士审查指标执行情况比较(见表4)

表4循证实践前后护士审查指标执行情况比较

3、讨论

血培养标本污染率是等级医院评审临床检验专业医疗质量控制的指标之一｡医院感染管理科专职监测人员对感染防控､消毒隔离规范掌握更充分,能更细致规范护理人员操作行为｡医院检验科微生物室医师对于病原微生物检验技术和管控更专业,能为病原微生物检验结果的确认和分析提供指导｡本项目组邀请2名专家参与操作流程的制定和培训宣讲,能极大促进临床护理人员实施变革措施的依从性｡本项目组成人员中包括5名儿童血液肿瘤科资深护士,其对临床实践操作技术非常熟悉,有自己的心得体会｡在操作培训和实践审查中均能发现问题､提供困难解决方案｡从知识层面和行为层面均承担了促进者的角色｡变革后,血培养标本污染率下降也更坚定了临床操作人员的信心｡

3.1基于循证的质量改进方案能有效降低血液肿瘤患儿血培养标本污染率

本研究通过循证方法总结了血培养标本采集措施的相关证据,依据FAME原则评估证据的可用性,对证据进行汇总,并形成审查指标｡在基线调查的基础上,基于知识行动框架对变革实施的障碍因素进行了分析,充分利用促进因素并结合临床实际情况实施变革｡结果显示,第3季度血培养标本的污染率由循证实践前的4.78%降为1.79%(P<0.05)｡有研究显示,不合格静脉血标本中约70%发生在分析前阶段[22]｡在分析前阶段,护士采集血培养标本过程被认为最易发生标本污染[23⁃25]｡本研究着眼于血培养标本采集过程进行最佳循证证据的应用,有效降低了血培养标本的污染率｡

3.2基于循证的质量改进方案能提高护士对审查指标的知晓率和依从性

Qamruddin等[26]的调查发现,护士对采血规范的依从率越高,其血培养标本污染率越低｡作为项目组负责人的护士长与医院感染管理科､医院微生物检验科负责人做了充分的沟通和交流｡邀请专家解读专业知识,促进护士知识和理念的更新,为护士在实践中用证提供了理论知识基础｡循证实践培训后,护理人员对影响血培养标本污染的最佳证据知晓率明显提升(P<0.05)｡本项目组基于证据制定《血培养标本采集与保存规范》,通过培训让护理人员明确血培养标本采集的细节,进而提高护士对血培养标本采集操作的正确执行,这与黄莺等[27]的研究结果一致｡此外,本研究在对护理人员进行访谈时,部分护士提及其在临床实践中操作技能不足,更关注如何顺利地留取血培养标本｡因此,本项目组专门针对有需求的低年资护士进行了血标本采集的实操培训,以提高其操作技能,这与何梅等[28]对重症监护室(ICU)血培养标本污染现状及影响因素的研究中所采取的干预策略一致｡从理论培训到实操训练,护理人员在全面掌握最佳证据的基础上科学用证,明显提高了审查指标的依从性｡

3.3多学科合作推动实践变革能降低血培养标本污染率,提升审查指标执行率

循证证据的临床转化需要不同的临床角色或职能角色的相互协作,积极克服障碍因素[29]｡本项目在实施过程中,护士长联合多科室向管理部门提交基于证据的临床变革请求,为实现变革､提高质量创造物质基础,从而推动了各项变革措施的落实｡我院检验科微生物室医师从临床检验视角参与到项目变革中,通过对变革前污染血培养标本的分析给出专业的变革指导;感染管理科专家与临床护理专家深入探讨护理人员在为血液肿瘤患儿完成血培养标本采集过程中面临的诸多挑战,在保证策略落地的前提下,其所提出的用证方案提高了变革策略的科学性｡本研究联合多学科协作,基于循证证据并结合实际情况制定操作规范,通过培训､督导､沟通及反馈提高护士对审查指标的依从性;多学科合作在证据的实施､策略制定及落实中均发挥重要作用,这与王清等[30⁃32]的研究结果一致｡

4、小结

本研究将循证证据应用于临床实践,降低了血培养标本的污染率,提高了护理人员对循证证据的知晓率和审查指标的执行率｡可以将该审查指标纳入新入职护士和轮转护士的岗位培训中,使科室血培养标本污染率保持在较低水平｡今后研究应及时更新循证证据,提升护士静脉采血操作的同质性,进一步降低血培养标本采集的污染率,减少病人的住院时间和医疗费用｡

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