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超声微血管成像对HDCP患者胎盘血流灌注的定量评估价值

2023-07-31 107 上传者：管理员

摘要： 探讨超声微血管成像对妊娠期高血压疾病(HDCP)患者胎盘血流灌注的定量评估价值，分析其与胎儿不良结局的关系。方法纳入2020年4月—2022年4月于固原市人民医院产科接受检查的HDCP患者120例，采用超声微血管成像分析胎盘血流灌注，记录胎盘血管化指数(VI),采用多普勒超声评估孕妇子宫动脉血流搏动指数(PI)、收缩期最大血流速度与舒张期最低血流速度比值(S/D)、阻力指数(RI)。按HDCP类型，将120例HDCP患者分成单纯高血压组、轻度子痫前期组、重度子痫前期组，比较3组各项参数。根据胎儿结局，分成不良组、良好组，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析各参数评估胎儿不良结局的曲线下面积(AUC)。采用多元logistic回归模型分析各参数与胎儿不良结局的关系。结果 3组子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。重度子痫前期组的PI、S/D、RI高于其他两组，且轻度子痫前期组高于单纯高血压组，重度子痫前期组的胎盘VI低于其他两组，且轻度子痫前期组低于单纯高血压组(均P<0.05)。在120例胎儿中，37例(30.83%)出现不良结局。重度子痫前期组胎儿不良结局发生率为62.07%(18/29),高于单纯高血压组的11.11%(6/54)和轻度子痫前期组的35.14%(13/37),差异均有统计学意义(χ2=23.836,4.735,均P<0.05)。不良组子宫动脉PI、S/D、RI均高于良好组，胎盘VI均低于良好组(均P<0.05)。胎盘VI与子宫动脉PI、S/D、RI均呈负相关(r=-0.758,P<0.05;r=-0.869,P<0.05;r=-0.705,P<0.05)。子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI联合评估时，AUC为0.925,灵敏度为94.59%,特异度为90.36%。多元logistic回归模型提示：子宫动脉PI、S/D、RI增高是胎儿不良结局的危险因素，胎盘VI增高是胎儿不良结局的保护因素(均P<0.05)。结论超声微血管成像能够明确胎盘VI,与子宫动脉PI、S/D、RI相比，胎盘VI对胎儿结局的评估价值更高，其值越大提示不良结局风险越低。

关键词：
妊娠期高血压疾病
胎儿结局
胎盘血流灌注
血管化指数
超声微血管成像
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妊娠期高血压疾病(HDCP)是妊娠期妇女的常见并发症，主要症状包括蛋白尿、高血压、水肿等，主要病理改变为全身小血管痉挛，随着子宫底蜕膜血管、子宫动脉持续性硬化，可促使胎盘血管硬化，导致组织坏死，减少胎盘有效交换面积以及局部血流灌注，削弱胎盘功能，导致胎儿缺氧，诱发不良妊娠结局[1]。尽早对HDCP患者的胎儿不良结局发生风险进行评估，及时采取干预措施，是减少胎儿不良事件发生的关键。既往采用血压指标、常规超声等对HDCP患者的不良妊娠结局风险进行评价，虽然具有操作简单、重复性好等优势，但所提供的信息非常局限[2]。近年来，超声微血管成像在临床应用广泛，该技术无需使用造影剂，可通过高分辨率、高帧率的多普勒技术反映低速血流变化，对微血流的显示效果较好，能够反映局部血流灌注[3]。本研究分析超声微血管成像对HDCP患者胎盘血流灌注的评估价值，并进一步探讨其与胎儿不良结局的关系，为临床诊疗提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

纳入2020年4月—2022年4月于固原市人民医院产科接受检查的HDCP患者120例，根据HDCP类型分成单纯高血压组(54例)、轻度子痫前期组(37例)、重度子痫前期组(29例),根据胎儿结局分成不良组、良好组。纳入标准：①符合HDCP诊断标准[4],孕妇孕前无高血压病史，妊娠20周后有典型的水肿、血压增高表现，舒张压≥90 mm Hg且(或)收缩压≥140 mm Hg,同侧手臂至少测定2次；②单胎妊娠；③就诊时接受超声多普勒与超声微血管成像检查；④孕妇认知正常，意识清醒；⑤对研究知情同意。排除标准：①合并其他妊娠合并症；②非HDCP因素导致的胎儿不良结局；③畸形胎儿；④妊娠前有高血压病史；⑤胎盘钙化、形态异常。3组基线资料见表1,组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05),本研究方案获得医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1检查方法

检查所用仪器为彩色多普勒超声诊断仪(GE LOGIQE10S,UGEO WS80A型),配备凸阵探头、线阵探头与超声微血管成像分析软件。首先对受试者进行常规超声检查，观察胎儿四肢、颅脑、胸部、腹部等有无异常，对股骨长、头围等进行测量，明确胎盘回声情况。通过多普勒超声测定孕妇子宫动脉血流搏动指数(PI)、收缩期最大血流速度与舒张期最低血流速度比值(S/D)、阻力指数(RI)。启动超声微血管成像，通过凸阵探头对底壁、前壁的胎盘进行观察，确定脐带插入点的具体位置，更换线阵探头，观察胎盘中低速血流，机器自动确定感兴趣区，并自动计算胎盘血管化指数(VI)。由两名工作时间超过10年的影像科医生采集图像，各值均测定3次，取平均值为最终结果。

表1 3组基线资料比较(x¯±s)

1.2.2胎儿妊娠结局与亚分组

所有孕妇均于固原市人民医院产科分娩，记录胎儿不良妊娠结局，包括胎儿窘迫、新生儿窒息、胎盘早剥、低体质量儿、胎儿生长受限，参考《中华妇产科学》[5]中的相关标准进行诊断。将发生不良结局者纳入不良组，未发生者纳入良好组。

1.3统计学分析

利用SPSS 20.0软件对研究数据进行分析，计数资料用[例(%)]表示，行χ2检验。计量资料(满足正态分布)用(x¯±s)表示，3组间比较行方差分析，两两比较行LSD-t检验。变量之间的相关性采用Pearson分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析各参数评估胎儿不良结局的曲线下面积(AUC)。采用多元logistic回归模型分析各参数与胎儿不良结局的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI比较

3组子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。重度子痫前期组的PI、S/D、RI高于其他两组，且轻度子痫前期组高于单纯高血压组，重度子痫前期组的胎盘VI低于其他两组，且轻度子痫前期组低于单纯高血压组(均P<0.05)。见表2。

表2 3组子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI比较(x¯±s)

2.2胎儿结局及不同结局者的孕妇子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI比较

在120例胎儿中，37例(30.83%)出现不良结局，其中胎儿窘迫7例(5.83%),新生儿窒息4例(3.33%),胎盘早剥7例(5.83%),低体质量儿12例(10.00%),胎儿生长受限7例(5.83%)。重度子痫前期组胎儿不良结局发生率为62.07%(18/29),高于单纯高血压组的11.11%(6/54)和轻度子痫前期组的35.14%(13/37),差异均有统计学意义(χ2=23.836,4.735,均P<0.05)。不良组子宫动脉PI、S/D、RI均高于良好组，胎盘VI低于良好组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3不良组和良好组PI、S/D、RI及胎盘VI比较(x¯±s)

2.3胎盘VI与子宫动脉PI、S/D、RI的相关性分析

胎盘VI与子宫动脉PI、S/D、RI均呈负相关(r=-0.758,P<0.05;r=-0.869,P<0.05;r=-0.705,P<0.05)。

2.4各参数对胎儿不良结局的评估价值

ROC曲线分析提示：子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI评估胎儿不良结局的AUC分别为0.770、0.796、0.793、0.902,其中胎盘VI单独评估的AUC最高。PI以1.063为最佳界值，灵敏度为72.97%,特异度为73.49%。S/D以2.592为最佳界值，灵敏度为83.78%,特异度为84.34%。RI以0.724为最佳界值，灵敏度为75.68%,特异度为90.36%。胎盘VI以15.279为最佳界值，灵敏度为83.78%,特异度为96.39%。子宫动脉PI、S/D、RI及胎盘VI联合评估时，采用并联试验(其中1项判定不良结局，则视为不良结局),联合评估的AUC为0.925,灵敏度为94.59%,特异度为90.36%。ROC曲线见图1,各参数对胎儿不良结局的评估价值见表4。

图1各参数评估胎儿不良结局的ROC曲线

表4各参数对胎儿不良结局的评估价值

2.5各参数与胎儿不良结局的关系分析

多元logistic回归模型提示：子宫动脉PI、S/D、RI增高是胎儿不良结局的危险因素，胎盘VI增高是胎儿不良结局的保护因素(均P<0.05)。见表5。

表5各参数与胎儿不良结局的关系分析

3、讨论

HDCP的病因较复杂，包括免疫机制异常、神经内分泌异常、遗传、子宫胎盘缺氧等多种因素，发病率为9.4%～10.4%[6]。重度子痫前期已被证实是导致不良妊娠结局的因素之一[7]。HDCP的危害性较大，可导致主要脏器灌注缺乏，引起相关并发症，如冠脉痉挛可减少心肌灌注，导致心肌缺氧、缺血，损害心功能，引起妊娠期高血压性心脏病，脑血管痉挛则可引起脑水肿，严重情况下甚至诱发脑出血[8]。此外，当出现HDCP后，胎盘血流灌注量下降，引起胎儿死亡[9]。研究[10]发现：胎盘血流灌注能反映胎儿的发育和生长情况，但常规超声检查对胎盘中绒毛血管的显示效果欠佳，不能直观反映局部血流灌注情况。超声微血管成像能弥补常规超声的缺陷，可直观显示组织血流灌注，且探测角度对血流速度无影响[11]。通过超声微血管成像观察胎盘血流灌注可能为评估胎儿结局提供更多信息。

本研究针对HDCP患者进行多普勒超声与超声微血管成像检查，测定了子宫动脉PI、S/D、RI与胎盘VI,发现在3组患者中，重度子痫前期组PI、S/D、RI增高最明显，而胎盘VI则显著下降，提示随着病情严重，子宫动脉PI、S/D、RI逐渐增高，而胎盘VI逐渐下降。PI、RI能反映血管阻力，S/D能反映子宫与胎盘之间的血管阻力，其值越大，提示血管阻力越大。在正常情况下，妊娠女性随着孕周延长，胎盘血管的弹性下降，内径增加，子宫动脉中的血流阻力减弱，流动速度增快，而HDCP患者随着孕周延长，血管弹性仍然较大，阻力也较大，故PI、S/D、RI增高，且病情越严重，阻力增高越明显[12]。胎盘VI能反映胎盘血流灌注，对正常孕妇而言，随着妊娠时间延长，胎盘血流灌注渐渐增加，胎盘VI相应增高，而HDCP患者因胎盘滋养层细胞无法获取充足养分，血流灌注下降，导致胎盘VI下降[13]。刘丽[14]发现：与胎儿生长受限孕妇相比，正常孕妇的胎盘VI更高，其对胎盘生长情况具有评估价值，也证实胎盘VI在胎盘功能评估中有重要意义。

本研究发现：胎儿不良结局发生率为30.83%,其中重度子痫前期组发生率最高，表明HDCP程度越重，不良结局风险越高，可能与病情加重后胎盘功能受损更严重有关。与结局良好组相比，不良组的PI、S/D、RI更高，胎盘VI更低。分析原因，可能为不良组孕妇的病情相对较重，胎盘血管浸润明显减少，血流阻力增加，胎盘功能损害严重，血流灌注减少，导致PI、S/D、RI与胎盘VI出现明显异常改变。本研究显示：患者的胎盘VI与子宫动脉PI、S/D、RI呈负相关，这4项指标均与患者的血流情况有关，故能产生相关性。本研究ROC曲线进一步提示4项指标对胎儿不良结局有评估价值，以胎盘VI评估的AUC最大，灵敏度与特异度最高，证实超声微血管成像的应用效果更好。研究[15]认为：HDCP可引起胎盘绒毛血管受损，但部分患者的损害程度不足以导致血流阻力产生太大变化，这可能是阻力相关参数(PI、S/D、RI)评估效果相对欠佳的原因，而超声微血管成像能直观反映局部血流灌注情况，通过胎盘VI对血流灌注进行定量评估的效果更理想。本研究提示子宫动脉PI、S/D、RI增高会增加胎儿不良结局风险，而胎盘VI增高能控制不良风险，PI、S/D、RI增加表明血流阻力增高，易导致胎儿宫内缺氧，而胎盘VI增加表明血流灌注更充足，有利于胎儿生长。牛梓涵等[16]指出：超声微血管成像能更好地反映胎盘微循环状态，有利于评估胎盘血流灌注，与本次研究结论符合，而本研究进一步分析了胎盘VI与胎儿结局的关系，可为不良结局的预测提供依据。

综上所述，超声微血管成像评估HDCP患者胎儿不良结局有较高价值，可通过胎盘VI定量评估胎盘血流灌注，其评估价值优于子宫动脉PI、S/D、RI。本研究也存在不足，胎盘VI可能受其他因素影响，如胎动、血管化数量等，这些因素在现阶段难以控制，今后还需尽量对此进行完善。

参考又献：

[2]杨孜.妊娠期高血压疾病诊治新观点一- _谈诊治概念与理念之碰撞[J]实用妇产科杂志，2021,37(3):168-171.

[3]李宁宁,叶玉泉，陈丽娜,等.超声微血管成像在子痫前期患者胎盘微循环检测中的临床应用价值[J] .现代妇产科进展, 2018,27(5):339-342.

[4]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J]中华围产医学杂志, 2016, 19(3):161-169.

[5]曹泽毅中华妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2014:98.

[10]陈祯，高雨,赵杨,等胎盘血流灌注监测妊娠期高血压孕妇药物治疗效果研究[J]实用医学杂志。2021,37(17):2219-2223.

[11]陈丽娜,李宁宁,王淑霞,等超声微血管成像检测子痫前期患者胎盘组织微血管密度的临床意义[J].山东医药, 2018,58(19):27-29.

[12]马强，菌莉,梁雪静,等彩色多普勒超声在妊娠期高血压孕妇子官动脉血流动力学参数监测中的意义及对母婴结局影响[J].中国生育健康杂志。2019,30(6):524-529.

[13]陶祥,赵澄泉胎儿血管灌注不良的胎盘病理学[]中华病理学杂志, 2020,49(12):1344-1348.

[14]刘丽胎儿生长受限孕妇胎盘血流状态指标的变化及临床意义[J]山东医药, 2021,61(13)-:81-83.

[15]杨宁,李玉明.从指南变迁看妊娠期高血压疾病的诊治[J].中国实用内科杂志。2019,39(1):23-26.