子宫肌瘤属于女性常见病，临床统计显示，子宫肌瘤人群发病率高达50%～70%。绝大多数子宫肌瘤因体积较小，不会对女性造成不良影响；大部分女性进入围绝经期后，子宫肌瘤会明显萎缩。因此，大多数子宫肌瘤患者不需要接受专门治疗，只需医院门诊定期随访观察肌瘤生长情况。但也有一些患者子宫肌瘤生长迅速，短时间内体积增大明显，导致患者出现经量过多、尿频、贫血、痛经、压迫症状、性交疼痛等明显的临床症状。针对此类子宫肌瘤患者，采用药物疗法难以取得显著效果，须对患者行手术治疗[1]。临床治疗子宫肌瘤的手术选择包括子宫肌瘤切除术、传统的开腹子宫切除术和腹腔镜子宫切除术[1]。年轻有生育要求的女性多行子宫肌瘤切除术以保留患者生育功能，围绝经期妇女多选择行全子宫切除术。近年来，微创理念逐渐受到医学界重视，许多医学专家主张：公立医院应当基于人性化理念，对患者开展人性化治疗[2]。本研究认为：在子宫肌瘤手术治疗中，应当遵循微创化理念，为患者选择疗效确切、创伤小、术后恢复快、费用低、治疗价值较高的手术方案。为此，需要研究、分析各种手术方案的实际临床疗效。现阶段，本院对子宫肌瘤切除子宫患者多实行经阴道全子宫切除术(TVH)和腹腔镜下全子宫切除术(TLH)两种手术方式。本次研究回顾性分析了本院因子宫肌瘤接受全子宫切除术的231例患者，旨在分析、研究TVH和TLH两种手术方式治疗子宫肌瘤的临床疗效，为TVH治疗子宫肌瘤的临床可行性提供进一步的证据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取榆林市星元医院2020年1月—2021年12月因子宫肌瘤入院而行全子宫切除术治疗及病理证实的患者231例，所有入选患者资料可靠、完整，并进行了回顾性分析。其中108例患者成功施行经阴道全子宫切除术，为观察组；同期行腹腔镜下全子宫切除术的123例患者为对照组。两组患者身高、年龄、体质量指数(BMI)、最大肌瘤直径及孕产次比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。所有手术均由同一手术团队进行。仔细阅读两组患者的临床资料，记录患者术前、术中及术后相关临床数据及患者住院时间、术后并发症发生率，从而为经阴道手术治疗子宫肌瘤提供进一步的依据。纳入标准：①与2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》中的相关诊断相符合;②子宫肌瘤合并经量过多、贫血、月经紊乱、泌尿系统或消化系统等压迫症状，或绝经后未行激素补充治疗但肌瘤持续增长；③年龄45～70岁； ④患者无生育要求；⑤术前经B超、CT或核磁共振诊断为子宫肌瘤； ⑥临床资料完整，并签署手术知情同意书。排除标准：①生殖道或全身的急性期感染；②严重急性心、肝、肾功能衰竭等内科疾病； ③严重的凝血障碍或血液系统疾病；④经麻醉科评估，患者有不能耐受麻醉或者手术的其他情况；⑤2次以上(含2次)妇科盆腔手术史或盆腔严重粘连；⑥阴道狭窄或畸形，暴露术野或者取出子宫标本困难的患者；⑦子宫超过孕14周大小；⑧因其余疾病无法取膀胱截石位的患者；⑩术前影像学检查疑恶性肿瘤且有开腹探查指征的患者。

表1入选对象的一般情况(x¯±s)

P值0.120.200.860.840.13

1.2方法

1.2.1腹腔镜下全子宫切除术

术前，0.5%碘伏连续3 d清洗患者阴道，术前12 h给予患者口服聚乙二醇电解质散或者灌肠，行肠道准备，禁止患者进食。手术前6 h,患者禁止饮水。手术前30 min给患者静脉滴注抗生素。患者进入手术室，在手术台上取膀胱截石位，头低脚高，呈20°;对患者进行全身麻醉，麻醉成功后，对患者下腹部皮肤消毒，铺巾；经患者阴道置入杯式举宫器(RUMI)。建立气腹后，将患者的体位改变为臀高头低位，一般采用3个穿刺孔，从脐孔或脐上1 cm穿刺10 mm Trocar置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于麦氏点及反麦氏点分别置入另外两个5 mm Trocar作为辅助套管。利用RUMI顶起子宫，暴露子宫左侧附件。提起左侧输卵管伞端，用双极电凝钳将左侧输卵管系膜切开至输卵管峡部，使用双极电凝钳切开左卵巢固有韧带，使用双极电凝钳切开左侧圆韧带；打开左侧阔韧带前叶、后叶、膀胱腹膜反折，将膀胱下推至宫颈内口下方约3 cm位置，钝性分离宫旁组织，暴露左侧子宫动静脉；使用双极电凝钳切断左侧子宫动静脉。同法处理右侧。使用双极电凝钳切断右侧主韧带至RUMI边缘，同法处理左侧，使用单极电钩沿宫颈环切阴道穹窿，子宫离体，经阴道取出子宫。阴道消毒，腹腔镜直视下使用1-0可吸收线自腹腔缝合阴道残端，注意探査腹腔、创面是否出现活动性出血；观察双侧输尿管走形及蠕动是否正常。使用生理盐水冲洗腹腔，放出腹腔内残余的二氧化碳气体，拔出10 mm trocar,关闭腹腔。

1.2.2经阴道全子宫切除术

手术前，连续3 d使用0.5%碘伏清洗患者阴道(每天清洗2次),手术前12 h给予患者电解质，行肠道准备，禁止患者进食。手术前6 h,患者禁止饮水。入手术室前，对患者备皮。备皮范围以外阴为中心，向上延伸至剑突，向左右两侧延伸至腋中线，向下延伸至大腿上部的前部、内侧和后部，包括臀部下方和肛门周围。手术前30 min给患者静脉滴注抗生素。患者进入手术室，于手术台上取膀胱截石位，头低臀高，倾斜15度；臀部超过手术台边缘10 cm以上。将患者外阴左右两侧小阴唇翻开，并缝在左右外侧皮肤上，充分暴露阴道。使用纱布遮盖肛门。用阴道前壁拉钩牵开阴道前壁，阴道后壁拉钩牵开阴道后壁，双抓钳夹持宫颈，后唇用一把宫颈钳固定，用阴道压板牵开阴道侧壁，充分暴露宫颈。在宫颈与阴道交界位置的膀胱沟水平阴道黏膜下注入生理盐水(含有1∶200 000肾上腺素，高血压患者含1∶5 000缩宫素),在宫颈与阴道交界位置的膀胱沟水平环切宫颈。膀胱-宫颈间隙和直肠-宫颈间隙钝性分离，断凝骶主韧带，用10号丝线缝扎止血。打开膀胱子宫腹膜反折和直肠子宫腹膜反折。双极电凝两侧的子宫动静脉并切断，用7号丝线缝合。切断宫颈，外翻子宫。提起左侧输卵管伞端，用双极逐步将左侧输卵管系膜凝切至输卵管峡部，双极电凝左侧卵巢固有韧带、圆韧带并切断，使用7号丝线缝扎，同法处理右侧输卵管、右侧卵巢固有韧带及右侧圆韧带。将子宫分块经阴道取出。检查各个残端是否出血。1-0可吸收缝线缝合盆底腹膜和阴道前后壁黏膜，缝合阴道残端。

1.2.3观察指标

比较两组患者术中出血量。观察组术中出血量=抽吸量+纱布增重×纱布量，对照组出血量=抽吸量-冲洗量；比较两组患者术后住院时间。术后住院时间=出院时间-手术结束时间；比较两组术后首次排气时间及术后并发症发生率。记录手术时间和切除子宫组织的重量。视觉模拟评分法(VAS评分)将疼痛分为10分，无痛为2分，剧烈疼痛为10分，中间部分表示不同程度的疼痛。术后5 h、10 h、24 h分别进行VAS评分，让患者根据自己的感觉在横线上画记号，用来表示疼痛程度，2～4分代表轻度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～9分代表重度疼痛。比较两组患者术中及出院前发生阴道残端出血、排尿困难、切口感染、腹壁皮下气肿、膀胱损伤、肠管损伤及输尿管损伤等并发症的发生率。

1.3统计学分析

收集观察数据后，使用SPSS 25.0软件对数据进行分析，并进行统计检验。计量资料使用(x¯±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验，不符合正态分布的计量资料采取秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术情况对比

观察组切除子宫组织重量及术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。两组手术治疗费用相比，观察组手术治疗费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组手术情况对比(x¯±s)

2.2两组患者术后情况对比

观察组术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3两组患者术后情况对比(x¯±s)

2.3两组患者术后疼痛情况对比

观察组术后5 h VAS评分、术后10 h VAS评分及术后24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4两组患者术后疼痛情况对比(x¯±s,分)

2.4两组患者术后并发症情况对比

观察组发生术后并发症4例，其中阴道残端出血1例，术后4 h发生，给予纱布压迫后好转；阴道残端切口感染1例，术后第3天出现发热、阴道异常分泌物，给予静滴抗生素、阴道残端引流、冲洗、换药5 d后好转；膀胱损伤1例，术毕留置尿管尿液为血性，给予二次缝合。对照组发生术后并发症8例，其中腹壁皮下气肿3例，术毕给予吸氧、期待观察24 h后好转；肠管损伤1例，术中探查发现给予缝合，术后禁饮食3 d好转；输尿管电灼伤1例，术毕探查发现，给予放置输尿管支架3月取出后痊愈。观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.83,P=0.02)。见表5。

表5两组患者术后并发症情况对比[例(%)]

3、讨论

子宫肌瘤属于常见的子宫良性肌瘤。对于子宫肌瘤形成的机制，医学界至今没有形成统一的意见。女性进入性成熟期后，卵巢周期性释放雌性激素。Oyebode等主张子宫平滑肌细胞受到雌性激素周期性刺激，容易出现局部增生，从而形成子宫肌瘤[3]。Lin等[4]研究提出：子宫肌瘤的形成与女性血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、Ⅰ型胶原蛋白(CollagenⅠ)、Ⅲ型胶原蛋白(CollagenⅢ)及白细胞介素-8(IL-8)升高存在着一定的相互关系。子宫肌瘤的发病率较高，绝大多数子宫肌瘤体积较小，不会引起明显的临床症状。国内外医学界一致认为，对于无症状的子宫肌瘤，不需要对患者进行治疗或进行频繁随访[1]。但也有一些患者体内的子宫肌瘤体积较大，导致患者出现异常阴道出血、月经紊乱、压迫症状(骨盆压力、背痛或腹痛、腹胀)、痛经、疼痛、经量增多、膀胱症状(排尿困难或尿频)、肠道症状(排便困难或便秘)、性功能障碍等明显的临床症状。体积较大的子宫肌瘤是造成不孕症和其他不良妊娠结局的重要因素，体积较大的子宫肌瘤可引发早产、剖宫产、产前出血、胎儿畸形以及胎儿生长受限。有的子宫肌瘤患者会出现严重的抑郁和焦虑，影响患者的生活质量。对此类出现明显症状的子宫肌瘤患者，须行手术治疗。目前针对子宫肌瘤的治疗有手术治疗、微创手术、局部治疗和药物治疗[1]。为保全患者的子宫，临床上多采用子宫肌瘤切除术治疗[4]。但是，子宫平滑肌的各个部位都可能长出子宫肌瘤，行子宫肌瘤切除术后，患者子宫内仍有可能再次出现数量更多、体积更大的子宫肌瘤(有统计数据显示，子宫肌瘤切除术后一年复发率高达30%)。由此可见，部分患者行子宫肌瘤切除术难以取得确切的手术效果[5]。根治子宫肌瘤的另一种手术方式，是对患者行子宫全切除术。全子宫切除术可以采用传统开腹子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术及经阴道子宫切除术等各种手术方案[6]。

传统开腹子宫切除术是最常见的妇科手术之一，传统开腹子宫切除术适用于育龄期妇女和围绝经期妇女常见的各种病症，可以治疗子宫肌瘤(合并生殖道异常出血)、子宫内膜异位症和生殖器官脱垂。传统开腹子宫切除术操作相对简单，但开腹子宫切除术必须在患者腹壁上形成较大的切口，对患者创伤大，手术时间长[7],患者切口感染等并发症发生率较高，术后恢复慢；术中胃肠损伤、尿道损伤、发热、肠梗阻等各种术后并发症发生率高。患者住院时间长，患者家庭需支付更多的医疗费用，医护人员也需对患者进行长时间护理。近年来，受多重因素影响，医疗费用，特别是手术费用、护理费用持续上涨，而大多数子宫肌瘤患者其家庭往往没有较高的经济收入，行开腹子宫切除术治疗子宫肌瘤，会使患者及其家庭背上沉重的经济负担，会对公立医院的声誉、形象造成不良影响；同时也会延长公立医院妇科医护人员的陪护时间，增加医护人员的工作负担[8]。行开腹子宫切除术后，患者腹部还会留下明显瘢痕，影响美观。

全子宫切除术的另两种可选择方案是腹腔镜下全子宫切除术和经阴道全子宫切除术。妇科手术入路方法有很多种，均可取得良好的疗效。治疗子宫肌瘤应选择创伤小、操作简单、恢复快、并发症或后遗症少的手术治疗方法。随着生活水平的提高和经济发展，广大女性对自身的外形要求越来越高。具有创伤小、局部粘连少、术后恢复快等优点的微创手术越来得到大多女性的推崇。腹腔镜下全子宫切除术属于微创手术，腹腔镜下全子宫切除术适用于子宫颈鳞状上皮内病变、子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜非典型增生、盆腔炎性疾病、葡萄胎等各种妇科疾病[9]。腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤可取得显著的疗效，但腹腔镜下全子宫切除术需要使用昂贵的腹腔镜器械，还需使用二氧化碳气体建立气腹。行腹腔镜下全子宫切除术后，患者体内残留有二氧化碳气体，二氧化碳气体会导致患者胸部或肩背部出现放射性的疼痛，这种术后疼痛往往持续2～3 d[10]。还有研究指出，年龄超过50岁、BMI指数<25 kg/m2、产次小于2次、有过剖宫产及有过盆腔手术史的子宫肌瘤患者，腹腔镜子宫切除术容易出现各种术后并发症，包括胃肠道反应、下肢静脉血栓、肠梗阻、残端愈合不良、盆腔包裹性积液、尿潴留及严重肠粘连等[11]。

经阴道全子宫切除术，顾名思义，该手术方案经阴道这一女性天然腔道切除妇女的子宫。经阴道全子宫切除术适用于子宫肌瘤等子宫良性肿瘤、子宫颈上皮内病变及异常子宫出血等无生育要求而需要手术治疗切除子宫的患者。与传统开腹子宫切除术相比，经阴道全子宫切除术后患者腹部不留瘢痕，患者痛苦小。与经腹腔镜下切除子宫术相比，经阴道全子宫切除术不需要使用昂贵的腹腔镜器械、医疗费用低，腹部不留瘢痕，无CO2气体干扰、不进入腹腔内操作，术后患者胃肠道反应轻、无严重肠粘连等腹腔内并发症[12]。经阴道子宫切除术还具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦小、住院时间短及医疗费用低等优点，明显适合我国的基本国情，更适合各个地区医疗现状；该手术方案既能为患者减少痛苦，又能节约医疗费用。本研究加过显示，按三级公立医院收费标准计算，与腹腔镜手术相比，每例经阴道子宫切除术手术可节约1 000元器械使用费，因所需麻醉方式不同麻醉费可节约200～400元，术后住院时间约5 d;与开腹手术相比，经阴道子宫切除术费用相当，但术后住院时间缩短1～1.5 d,腹部无创伤、无需刀口换药，患者痛苦轻，大多数患者术后第1天下床活动，生活自理，减少了陪护。采用经阴道子宫切除术可使各种损伤(如膀胱损伤、直肠损伤、输尿管损伤)减少约2%,可使手术感染(如残端感染及盆腔内感染)降低约5%,手术失血量及术后出血量明显减少，可使术后并发症(如下肢静脉血栓、肺部感染、尿路感染、肠粘连，以及远期阴道顶端脱垂等)减少约5%,患者术后疼痛VAS评分明显低于腹腔镜下全子宫切除术患者。Chill等报道指出，手术治疗子宫肌瘤，可采用多种手术方案[13]。因此，医院在对子宫肌瘤患者行手术治疗前，不仅要考虑手术方案的适应证、患者子宫的大小、活动度，还要考虑提升手术效率，要主动减轻患者的经济负担。提升手术效率，有利于提升医疗资源的使用效率，可以促进医院实现自我发展；减轻患者的经济负担可以为医院赢得良好的声誉。因此，Kim等主张：手术治疗子宫肌瘤应采用微创治疗方案[14]。Swenson等提出：经阴道子宫切除术属于微创术，可以有效降低治疗成本，可以让患者更快地恢复日常生活，可以缩短患者的手术时间与住院时间[15]。与其他手术方式相比，经阴道子宫切除术具有明显的优势。 但是，经阴道手术亦有局限性：手术视野相对狭小、暴露困难、手术空间受限，若盆腔粘连严重或者子宫较大，手术难度则明显增大，需要操作者特别熟悉会阴及盆底各种解剖结构的毗邻关系和解剖变异，在妇科传统手术基础上，还需经过经阴道手术操作技巧培训，需要娴熟的手术操作技能。

孙绍敏等的临床研究表明，采用不同手术方法的不同患者往往具有疗效的差异[16,17,18]。因而手术方法的选择逐渐成为临床讨论的关键点。近些年，微创技术因其可以加速患者术后恢复，减少患者并发症的发生，同时优化医疗资源，在妇科良恶性疾病的治疗中应用广泛 。经阴道手术时，术者可用手直接触摸患者的子宫，不需要特殊手术器械而直接操作，术者的每一步操作都可在直视下进行，可以直接触摸子宫进行缝合，触觉更敏感[19]。因此，与腹腔镜手术相比，经阴道手术具有更方便的直视手术及更好的缝合效果，同时不会严重影响盆腔内组织功能[20]。

本次研究结果显示，两组患者的切除子宫组织重量没有明显差异；但观察组手术时间短于对照组；观察组手术过程中出血量少于对照组；观察组手术治疗费用较少；观察组术后疼痛感较轻，且观察组术后并发症发生率较低，这些研究结果均提示经阴道子宫切除术具有明显优势。

综上所述，经阴道子宫切除术治疗子宫肌瘤，不仅可以取得确切效果，还具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低及术后无瘢痕等诸多优点。经阴道子宫切除术可以为广大患病妇女减轻痛苦，此外，经阴道子宫切除术费用较少，可以减轻患者家庭负担、减轻社会经济负担，节约医疗资源。在临床上推广经阴道子宫切除术，既可以造福子宫肌瘤患者，也能推动各个地区妇科事业的进步。

参考文献：

[1]子官肌瘤的诊治中国专家共识专家组子官肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志, 2017 ,52(12):793-800.

[5]熊翔鹏，艾小燕，夏雷震经阴道腹腔镜下全子官切除术用于子官良性疾病的临床研究[J]现代妇产科进展, 2022,31(4):297-299.

[6]于晓川，朱芳,吴丹丹全子官切除伴或不伴双侧附件切除术治疗子官肉瘤疗效及预后比较分析[J]中国计划生育学杂志, 2022,30(4):903-906.

[7]王春春，马德红腹腔镜辅助下阴式全子官切除术与经阴道全子官切除术治疗子官肌瘤的临床疗效及并发症观察[J]贵州医药, 2022,46(3):449-450.

[9]杨迎尊阴式全子官切除术联合腹腔镜用于巨大子宫肌瘤治疗中的应用观察[J].中国医疗器槭信息, 2022 28(2):74-76.

[10]贺丽丽.腹腔镜辅助阴式全子官切除术在巨大子官肌瘤治疗中的效果分析[J].中国医药指南，2022 20(1):107-109.

[11]郭会娟改良腹腔镜全子官切除术治疗巨大子官肌瘤患者的临床疗效分析[J]现代诊断与治疗, 2022 33(1):86-88.

基金资助：陕西省重点研发计划项目(2020SF-307)； 陕西省榆林市科技局研发计划项目(YF-2020-165)；

文章来源：郑春艳,张超,张顺仓等.经阴道全子宫切除术与腹腔镜下全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床效果对比分析[J].中国妇幼保健,2023,38(15):