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轻型地中海贫血孕妇血液学指标及妊娠结局的分析

2023-09-04 68 上传者：管理员

摘要：目的观察轻型地中海贫血孕妇血液学指标的变化情况，分析轻型地中海贫血对妊娠结局的影响。方法选择2018年6月至2021年5月在广西壮族自治区人民医院孕早期建档并产检且基因诊断为轻型地中海贫血孕妇629例为研究对象，根据孕早期血红蛋白（hemoglobin,Hb）水平分为贫血组（263例）和非贫血组（366例），检测孕早期、孕晚期和产后的Hb、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、血清铁蛋白水平，并记录妊娠结局。比较两组孕期及产后各血液学指标的变化和妊娠结局。结果贫血组β地中海贫血基因型比例高于非贫血组，差异有显著性（P<0.05），而两组孕妇年龄、孕前体重指数、产次、孕期增重、分娩方式及分娩孕周、新生儿体重比较差异均无显著性（P>0.05）。孕早期、孕晚期、产后比较，贫血组平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量、Hb均低于非贫血组，差异有显著性（P<0.05）。贫血组孕早期血清铁蛋白水平、铁缺乏发生率高于非贫血组，而孕晚期血清铁蛋白水平、铁缺乏发生率低于非贫血组，差异均有显著性（P<0.05）。孕晚期两组铁缺乏的比例均明显升高，差异有显著性（P<0....更多。

关键词：
地中海贫血
妇科贫血
妊娠
妊娠结局
铁缺乏
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妊娠期贫血是最常见的妊娠期并发症，全球发病率达36%，严重影响母儿妊娠结局，是不容忽视的公共健康问题[1]。地中海贫血是由人体珠蛋白基因缺陷所致的常见单基因遗传病，可表现为不同程度的慢性溶血性贫血，我国主要分布在广西、广东及海南等部分地区，广西为高发区，地中海贫血基因携带率达17.55%～23.16%[2]。根据受累珠蛋白链的类型，最常见α和β地中海贫血，根据珠蛋白基因缺陷导致血红蛋白（hemoglobin,Hb）亚基不平衡的程度，临床表现程度由轻到重为轻型、中间型和重型地中海贫血，其中中间型和重型地中海贫血表现为中至重度溶血性贫血、反复输血者，常伴随心、肝及内分泌系统损伤[3]。孕妇多见于轻型地中海贫血，其可无任何临床症状，血液学检查主要表现为“小细胞低色素”，Hb水平可正常或偏低，孕早期铁储备水平虽高于正常孕妇，但未达到病理程度，随妊娠期生理性血液稀释、铁供需失衡，分娩时失血等多种因素混杂，地中海贫血孕妇的贫血可由多种病因同时作用，诊断复杂，对母儿妊娠结局的影响结论不一[4,5]。因此，本文聚焦于轻型地中海贫血孕妇，通过观察轻型地中海贫血孕妇贫血的发生情况，并比较不同妊娠期血液学指标的变化特征，探讨地中海贫血孕妇贫血病因的复杂性，及对妊娠结局的影响，旨在为此类孕妇的围生期保健提供临床研究依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究为前瞻性队列研究，选择2018年6月至2021年5月在广西壮族自治区人民医院孕早期建档并产检孕妇4057例，孕早期行血常规检查进行地中海贫血初筛，925例阳性者进一步行地中海贫血基因诊断明确地中海贫血基因型758例，将其中随访至产后72h的629例地中海贫血孕妇作为研究对象。纳入标准：孕14周前经地中海贫血基因检测确诊为轻型地中海贫血，单胎妊娠，年龄18～45岁，分娩孕周≥28周，孕期资料完整可查。排除标准：合并严重消化系统疾病、炎症性或感染性疾病、其他血液病。本研究为观察性研究，未对受试者增加任何干预措施，且在临床研究中对所有入组样本进行编码，隐去受试者姓名、身份信息，充分保证受试者的隐私权，本研究已通过广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准（审批号：KY-ZC-2021-96号）。

1.2方法

1.2.1分组方法

将629例轻型地中海贫血孕妇，根据孕早期Hb水平分组，263例Hb<110g/L为贫血组，366例Hb≥110g/L为非贫血组。

1.2.2研究方法

所有研究对象在孕早、晚期及产后72h空腹采集静脉血3ml，采用乙二胺四乙酸抗凝后混匀，在Sysmex-XN9000全血细胞分析仪检测平均红细胞体积（mean corpuscular volume,MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）、Hb。另空腹采集3.0ml静脉血，离心分离出血清，使用贝克曼DX1800化学发光仪测定血清铁蛋白（serum ferritin,SF）。

1.3诊断标准

(1)孕期贫血和铁缺乏（iron deficiency,ID）的诊断[6]：孕期Hb<110g/L定义为贫血；SF<20µg/L诊断为ID。(2)产后贫血诊断[7]：产后Hb<100g/L。(3)轻型地中海贫血诊断[4]：经基因检测确定有1个或2个α珠蛋白基因缺失或缺陷（包括轻型和静止型地中海贫血）或1个β珠蛋白基因缺失或缺陷（β轻型地中海贫血）。

1.4观察指标

比较分析两组孕早期、孕晚期、产后72h的MCV、MCH和Hb水平的变化以及孕早期、孕晚期SF水平的变化。孕期根据血常规和SF水平，判断地中海贫血合并缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）或ID时，按照我国2014年《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》[6]处理，但地中海贫血孕妇常具有较高水平铁储备，故对于单纯贫血的地中海贫血孕妇，可予观察或中成补血药物支持治疗。比较两组孕晚期及产后贫血发生率，产后出血、羊水过少、早产、低出生体重儿等妊娠期并发症发生情况及围生结局。

1.5统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料行正态性检验及方差齐性检验后，正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布以M(Q1,Q3）表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1孕妇地中海贫血基因构成

本研究通过地中海贫血基因确诊629例，α地中海贫血412例（65.5%),β地中海贫血217例（34.5%）。α地中海贫血最常见的基因型为--SEA/αα(183例，44.42%），其次为-α3.7/α、ααCS/αα、ααWS/αα、-α4.2/αα、ααQS/αα、-α3.7/-α4.2，分别占比21.84%(90例）、12.14%(50例）、9.71%(40例）、8.98%(37例）、2.18%(9例）、0.73%(3例）。β地中海贫血最常见的基因型为CD41-42(-TCTT)(96例，44.24%），其次为CD17(A→T）、IVS-II-654(C→T）、-28(A→G）、CD71-72(+A）、CD27-28(+C）、-29(A→G）、CD43(G→T）、βE(G→A），分别占比23.04%(50例）、11.52%(25例）、10.14%(22例）、5.53%(12例）、1.38%(3例）、1.38%(3例）、1.38%(3例）、1.38%(3例）。

2.2两组孕妇一般资料比较

结果显示，贫血组β地中海贫血基因型比例高于非贫血组，差异有显著性（P<0.05）。而两组孕妇年龄、孕前体重指数、产次、孕期增重、分娩方式及分娩孕周、新生儿体重比较差异均无显著性（P>0.05）。见表1。

表1两组孕妇一般资料比较

2.3两组孕早、晚期及产后血液学指标的比较

两组孕妇孕早期、孕晚期、产后比较，贫血组MCV、MCH、Hb均低于非贫血组，差异有显著性（P<0.05）。孕早期贫血组SF水平、ID发生率高于非贫血组，而孕晚期SF水平、ID发生率低于非贫血组，差异均有显著性（P<0.05）。孕晚期两组ID的比例均明显升高，差异有显著性（P<0.05）。见表2。

2.4两组孕妇不同孕期各血液学指标的变化

2.4.1贫血组不同孕期血液学指标比较

贫血组孕妇MCV在孕晚期、产后与孕早期比较，水平均有所上升（P均<0.05）；孕晚期MCH水平较孕早期升高（P<0.05);Hb水平产后较孕早期、孕晚期均明显下降（P均<0.05）。见表2。

2.4.2非贫血组不同孕期各血液学指标比较

非贫血组孕妇在孕早期、孕晚期及产后的MCV、MCH水平比较差异均无显著性（P>0.05），仅Hb水平在孕早期、孕晚期和产后呈进行性下降（P均<0.05）。见表2。

2.5孕早、晚期贫血与非贫血孕妇妊娠期并发症及妊娠结局比较

2.5.1孕早期贫血与非贫血孕妇比较

孕早期贫血孕妇在孕晚期及产后贫血的发生率高于非贫血孕妇，差异有显著性（P<0.05）。贫血与非贫血孕妇的早产、妊娠糖尿病、剖宫产、产后出血、胎膜早破、羊水过少、妊娠期高血压疾病及低出生体重儿的发生率比较，差异均无显著性（P均>0.05）。见表3。

表2两组孕早、晚期及产后血液学指标的比较

2.5.2孕晚期贫血与非贫血孕妇比较

孕晚期贫血与非贫血孕妇比较，产后贫血发生率显著升高，差异有显著性（P<0.05）。贫血与非贫血孕妇的早产、妊娠糖尿病、剖宫产、产后出血、胎膜早破、羊水过少、妊娠期高血压疾病及低出生体重儿的发生率比较，差异均无显著性（P均>0.05）。见表3。

表3孕早、晚期贫血与非贫血孕妇妊娠结局的比较[例（%）]

3、讨论

孕期贫血是最常见的妊娠期并发症，由于妊娠期生理改变，血液稀释，需铁量增加等因素，孕妇贫血风险增加，而妊娠期并发症、分娩期失血可将孕期贫血延续至产后，甚至加重。全球报道约40%的孕妇患有贫血[1]，根据孕期贫血程度及持续时间不同，其不仅影响孕期母胎健康[8]，还可能导致子代远期神经、运动系统发育异常[9]。尽管，缺铁性贫血一直被认为是导致孕期贫血最主要的原因，但在地中海贫血高发区，地中海贫血对于孕期贫血的影响亦不容忽视。地中海贫血是一种常见的Hb病，由于珠蛋白链生成不足或缺失引起慢性溶血，呈地域性分布，主要在长江以南部分地区，其中广西地区高达17.55%～23.16%，主要为α和β地中海贫血，大部分地中海贫血患者为轻型，无明显临床表现，伴或不伴Hb下降[2]。因此，轻型地中海贫血孕妇孕早期多无症状，且由于慢性溶血，体内铁储备高于正常孕妇，不易发生IDA，甚至ID，但越来越多的研究[10]表明，轻型地中海贫血孕妇妊娠期铁代谢复杂，铁储备消耗更快，且地中海贫血与IDA均呈现“小细胞低色素”改变，当地中海贫血合并ID或IDA时，可能混淆、延迟诊断及治疗，导致更加不良的母儿围生结局。

广西α地中海贫血和β地中海贫血的发病率分别为17.6%、6.4%[2]，本研究629例轻型地中海贫血孕妇中也显示α地中海贫血占比高于β地中海贫血，其中以α地中海贫血居多，可达65.5%，不同基因型地中海贫血的发病率也不一致，轻型β地中海贫血较α地中海贫血孕妇贫血发生率高约2倍。有研究通过比较孕妇不同孕周α和β地中海贫血Hb的水平，也证实整个孕期β地中海贫血比α贫血程度更重[11]。因此，尽管α地中海贫血发病率高，但β地中海贫血的程度较重。

孕期贫血诊断主要根据血液学指标，以红细胞参数评价贫血程度，并初步筛查贫血病因，辅助铁储备指标SF，以鉴别地中海贫血与ID。本研究中各血液学指标体现了地中海贫血孕妇孕期的变化特征。首先，贫血组不同孕期MCV、MCH、Hb均显著低于非贫血组，分析贫血组孕妇可能溶血程度更重。其次，贫血组孕妇孕期Hb水平较稳定，但非贫血组孕妇Hb则呈现出显著下降的趋势，考虑可能与贫血组孕妇更加积极的干预，改善了潜在ID的影响有关，由于本研究未对不同药物治疗方案进行严格的随访，故尚无法得出肯定的结论。此外，SF水平在两组间不同孕期表现不一致，孕早期贫血组SF高于非贫血组，但孕晚期，其值则低于非贫血组，且两组ID的发生率在孕晚期均升高，分析原因为地中海贫血基因表型复杂，溶血程度差异大，铁代谢可能更加复杂，高水平的储备铁上调铁调素，负向调节肠道对饮食铁的吸收，以及衰老红细胞的循环利用，且慢性溶血导致红细胞合成需铁量上升，两者协同导致孕晚期地中海贫血孕妇可能合并更加严重的ID，甚至IDA。另外，SF是一种急性期反应蛋白，炎症、感染以及一些妊娠期并发症等均可导致SF水平升高，已有指南指出SF在30～100µg/L范围，如不能排除炎症反应，仍有ID可能，需结合妊娠期合并症和并发症综合分析[7,12]。潘玥等[13]亦证实轻型地中海贫血孕妇SF在整个孕期进行性下降，可合并ID，加重贫血表现。因此，关注地中海贫血孕妇各血液学指标的变化，以及孕期贫血和ID的特异性，对于制订地中海贫血高发区孕期贫血的围生保健措施，具有一定临床意义。

孕期地中海贫血对于妊娠期并发症及结局的影响仍存在争议，其结论可能与不同地中海贫血类型、贫血程度以及是否合并其他类型贫血有关[14,15]。本研究比较孕期发生贫血与孕期未发生贫血的轻型地中海贫血孕妇的妊娠结局，证实不良妊娠结局仍主要表现在母体贫血发生率上，而孕期显著下降的SF证实了孕晚期及产后地中海贫血孕妇合并ID、IDA可能是导致贫血发生率激增的原因。已有研究证实纠正轻型地中海贫血孕妇合并ID补铁的有效性及安全性，但补铁时机和剂量仍有待商榷[16]。

综上所述，轻型地中海贫血孕妇是孕期贫血的高危人群，更易合并ID，加重贫血程度，而地中海贫血孕妇铁代谢机制更加复杂，地中海贫血与ID两者协同可加重孕妇贫血的程度及干预的难度。加强此类孕妇围生期保健，及时纠正铁缺乏，合理制订地中海贫血产前筛查和孕期贫血的监测方案，有利于改善地中海贫血高发地区母儿的围生结局。

参考文献:

[1]何文,王晓东,余海燕.妊娠合并地中海贫血研究现状[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2017,13(1):14-19.

[2]中华医学会医学遗传学分会遗传病临床实践指南撰写组,商璇,吴学东,等.β-地中海贫血的临床实践指南[J].中华医学遗传学杂志,2020,37(3):243-251.

[3]中华医学会围产医学分会.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南[J].中华围产医学杂志,2014,17(7):451-454.

[4]彭碧,曾覃平,王秀华等.轻型地贫孕妇不同孕期SF､Hb､Ret-He及Ret%水平变化的临床观察[J].检验医学与临床,2020,17(3).326-329.

[5]潘琪,葛会生,陈红.妊娠合并轻型地中海贫血补铁治疗的临床探讨[J].中国计划生育和妇科,2019,11(6)56-59.

基金资助:北京市“登峰”人才培养计划(DFL20191402);国家重点研发项目(2016YFC1000304);广西卫健委计划课题(Z20210594);

文章来源:李静,罗李莉,郑薇等.轻型地中海贫血孕妇血液学指标及妊娠结局的分析[J].中国医刊,2023,58(09):1007-1011.