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依帕司他对增殖型糖尿病视网膜病变的疗效的影响因素分析

2023-09-04 76 上传者：管理员

摘要：目的探索依帕司他联合玻璃体切割术（pars plana vitrectomy,PPV）治疗增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的疗效以及术后高眼压与视力改善的影响因素。方法选取上海市浦东新区公利医院确诊的PDR患者的76例（90眼）作为研究对象并进行前瞻性研究，按随机数字表法将患者分成对照组38例（50眼）和联合组38例（40眼）。对照组给予玻璃体切割术及术后降糖、降脂、饮食控制治疗；联合组给予术后联合依帕司他治疗，对比两组术后视力改善率与眼底黄斑水肿消退率等疗效指标。根据术后有无高眼压及视力是否改善将上述患者分为有高眼压组及无高眼压组，视力改善组和视力未改善组；采用logistic回归分析术后高眼压以及视力改善的影响因素。结果联合组视力改善率及黄斑水肿高于对照组（P<0.05）。多因素logistic回归分析提示术中联合晶状体切除、术中填充硅油及术前PDR分期是术后高眼压发生的危险因素（P<0.05）。多因素logistic回归分析提示术前合并黄斑脱离、术后合并高眼压、术前全视网膜光凝（panreti...更多。

关键词：
增生型糖尿病视网膜病变
影响因素
玻璃体切割术
眼内压
视力
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25G经结膜无风险玻璃体切割术（pars plana vitrectomy,PPV）是当前治疗增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy,PDR）的常用方式，其具有手术时间短、无需缝合、炎症反应轻、术后舒适度高等优点，但同时也存在术后眼内炎、切口瘘等的风险，会不同程度影响术后视力恢复[1,2]。25G+PPV术后的短期眼压异常作为临床观察的重要指标能够对患者预后进行有效判断，尤其术后高眼压会导致视盘缺血、视网膜血管阻塞、黄斑水肿等，这种短暂性的眼压升高一直都是临床面临的一个棘手的问题[3]。有学者指出，对PDR患者，单纯应用药物治疗无法获得令人满意的视力和眼底改善和恢复效果，但其辅助应用于行玻璃体切割术患者中可能具有较好的疗效[4]。依帕司他被指出能有效预防和改善糖尿病相关并发症，其可通过炎症反应和氧化应激等机制在糖尿病视网膜病变中发挥治疗作用[5]。本研究旨在探讨依帕司他对患者术后康复效果的影响，同时观察25G玻璃体手术治疗PDR术后眼压变化情况，分析术后高眼压发生和视力恢复的影响因素，从而为临床采取有针对性的干预和治疗措施提供依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

前瞻性选取2015年9月至2018年12月于本院诊断PDR患者76例（90眼）作为研究对象。用随机数字表法将其分为对照组38例（50眼）和联合组38例（40眼）。纳入标准：①临床符合《糖尿病视网膜病变防治专家共识》中PDR的诊断标准[6]。②符合手术适应证且接受25G+PPV治疗；③术前矫正视力0.3及以下。排除标准：①合并严重全身病变者，如难以控制的高血糖、高血压等；②既往眼科手术史；③患眼存在虹膜病变、葡萄膜炎等；④严重感染；⑤手术时经术者评估需进行渗漏切口缝合。对照组：男27例（32眼），女11例（18眼）；年龄26～82岁，平均（50.97±16.13）岁；糖尿病病程2～11年，平均（6.73±1.88）年。联合组：男25例（20眼），女13例（20眼）；年龄25～85岁，平均（51.14±15.93）岁；糖尿病病程1～14年，平均（6.81±1.94）年。对照组与联合组患者上述一般资料比较差异无显著性（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：C20150702S）。

1.2方法

对照组给予25G+PPV治疗，术后给予降糖、降脂及控制饮食治疗。联合组给予25G+PPV治疗，术后给予口服依帕司他（50mg/次，3次/d，饭前口服）、降糖、降脂及控制饮食治疗。由同一位有经验的玻璃体视网膜医师完成标准经睫状体平坦部三通道25G+PPV治疗，联合或不联合白内障超声乳化人工晶状体植入术。根据患者具体的患眼情况，经25G微创PPV套管，斜行10°～15°穿刺，在角膜缘后3.5～4mm处穿放置三通道套管，对玻璃体皮质和积血进行切除和清除；应用25G眼内镊结合笛针和电凝对视网膜前膜和下膜进行剥除，重水压平视网膜，行激光电凝。术毕根据情况选择硅油、惰性气体等眼内填充物。结束手术时将25G套管拔出，棉签按压，术者根据情况判断是否进行巩膜切口缝合。

1.3观察指标

1.3.1基线资料收集

收集患者的病例资料，包括年龄、性别、糖尿病病程、眼病史时间、PDR分期、术前是否合并视网膜脱离、术前视力、术前有无黄斑脱离、术中是否联合晶状体切除、术中眼内填充情况、术前是否完成全视网膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP）、手术时间等。

1.3.2随访检查

对所有患者均进行随访，时间为9～48个月。应用Cannon TX-20 Full Auto Tonometer非接触眼压计测量患眼眼压，正常眼压10～21mmHg，轻度高眼压22～29mmHg,30mmHg及以上为重度高眼压。通过对患者的眼压测量、视力检查、眼底检查等观察和判断其视力改善情况。末次随访最佳矫正视力提高且≥0.05，视网膜复位（视网膜完全平复、玻璃体腔清晰、无渗出病灶、新生血管，无新鲜出血）为视力改善，末次随访最佳矫正视力<0.05或降低，视网膜未完全复位（局部视网膜有隆起或有增生膜牵拉）为视力未改善[7]。同时随访观察患者黄斑水肿消退情况，复查光学相干断层成像术测量黄斑区视网膜厚度，光学相干断层成像术证实其厚度下降超过100µm为消退，光学相干断层成像术证实其厚度降低不足100µm为不变。

1.4统计学处理

本研究数据资料的统计学分析应用SPSS 23.0统计学软件进行。应用均数±标准差表示计量资料，比较采用t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验。应用单因素分析和多因素logistic回归分析对影响患者术后眼压和视力预后的影响因素进行分析。以P<0.05表示差异有显著性。

2、结果

2.1对照组与联合组疗效比较

联合组术后视力改善率及眼底黄斑水肿消退率均高于对照组，差异有显著性（P<0.05），见表1和表2。

表1对照组与联合组术后不同时间视力改善率比较[例（%）]

表2对照组与联合组术后不同时间眼底黄斑水肿消退率比较[例（%）]

2.2术后发生高眼压情况

76例患者术后20眼（22.22%）发生高眼压，其中轻度14眼（15.56%），重度6眼（6.67%）。有高眼压组与无高眼压组患者在手术时间、眼内填充、术前PDR分期、术前合并视网膜脱离、术中联合晶状体切除、术前PRP情况方面比较，差异有显著性（P<0.05），见表3。以上指标作为自变量，有无高眼压作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果提示术前PDR分期、术中联合晶状体切除、术中填充硅油是术后高眼压发生的危险因素（P<0.05），见表4。

表3有高眼压组与无高眼压组患者基线资料对比[例（%）]

表4发生高眼压多因素logistic回归分析

2.3术后视力改善情况

末次随访，90眼术后视力改善44眼（48.89%），视力未改善46眼（51.11%）。两组患者在术前PRP、术前合并视网膜脱离、术前合并黄斑脱离、术前合并玻璃体出血、术中硅油填充及术后合并高眼压方面比较，差异有显著性（P<0.05），见表5。以上指标作为自变量，视力是否改善作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果提示术前合并黄斑脱离、术后合并高眼压、术前PRP是术后视力未改善的危险因素（P<0.05），见表6。

3、讨论

术后高眼压作为PDR患者常见的一种手术并发症，不仅发生率高，危险程度也很高，若不及时进行干预，不仅无法保证手术的效果，甚至会进一步损害患者的视功能，严重者会发生失明[8,9]。虽然PPV和PRP等手术的应用使PDR患者视力和眼底恢复等方面得到了很好的改善，但越来越多的临床实践显示，单纯手术治疗的患者术后未进行积极的药物干预会引起视力和眼底保持呈降低趋势，因此对行玻璃体手术治疗的PDR患者临床建议术后长期应用视网膜保护药物以巩固效果，促进康复[10]。

本研究结果显示，联合组术后随访视力改善率与黄斑水肿消退率均显著高于单纯手术治疗的对照组患者，提示玻璃体手术治疗PDR的基础上联合积极的口服药物能达到提高和巩固疗效的目的，这与上述结论一致。这可能是因为依帕司他能通过对与糖尿病并发症有关的醛糖还原酶活性的可逆性抑制来发挥治疗作用，达到延缓或抑制PDR的发生及促进PDR患者眼底和视力的康复[11]。研究显示，PDR患者玻璃体手术后长期且规律服用依帕司他及其他保护视网膜药物对患者眼底康复和视力提高有确切的效果[12]。

本研究显示术中联合晶状体切除、术中填充硅油及术前PDR分期是术后高眼压发生的独立影响因素（P<0.05）。这可能是因为硅油填充后体位的变动或填充量过多会导致其出现渗出，导致前房积血，引发术后高眼压的发生；此外，PDR分期越高，患者视力受损情况和黄斑水肿程度越严重，手术难度越高，手术所需时间越长，术中填充物也越多，眼部组织受损就越重，因此高眼压的发生风险也更高[13]。对术后视力改善情况和影响因素进行调查和分析，结果显示，术前合并黄斑脱离、术后合并高眼压、术前PRP是术后视力的独立影响因素（P<0.05）。王莹等[14]亦发现，术前黄斑脱离是导致术后视力恢复不良的独立危险因素，笔者的结果与之一致；此外，术后高眼压可能会损害视神经，从而影响术后视力[15]。同时，PRP能降低视网膜外层的耗氧量和新陈代谢速率，使糖尿病视网膜病变缺氧这一病理过程被阻断，从而有效阻止了病变的进一步发展。

表5视力改善组与视力未改善组患者基线资料对比[例（%）]

表6视力未改善多因素logistic回归分析

综上所述，对行25G+PPV治疗的PDR患者术后积极口服依帕司他视网膜保护药物有利于眼底的康复和视力的改善。术中硅油填充、术中联合晶状体切除、术前PDR分期是术后早期高眼压发生的危险因素，而术前合并黄斑脱离、术后合并高眼压、术前PRP是影响患者术后视力未改善的危险因素。

参考文献:

[1}杨柳.李建雁刘海洋,等.康柏西普联合25G玻璃体手术及小梁切除术治疗继发于PDR伴VH的NVG(J]国际眼科杂志. 2020.20(8):1399-1404.

[2] 李春实,张巧思,邹吉新,等.玻璃体腔注射康柏西普辅助PPV治疗PDR合并玻璃体积血的疗效[U].国际眼科杂志,2021,21(9):1597-1600.

[3] 康建芳,孙昊,冯军.康柏西普联合依帕司他治疗糖尿病视网膜病变患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志, 2021,37(9):1048-1051.

[4] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组.糖尿病视网膜病变防治专家共识[J].中华糖尿病杂志,2018,10(4):241-247.

[5]郑培新,张正培.后入路玻璃体切除术后早期高眼压发生的危险因素分析[J].中国现代药物应用,2022,16(22):9-13.

[6]张红丽,白春丽,杨海棠.微创玻璃体切除术后早期高眼压发生的相关因素分析[J].护理实践与研究,2020,17(2):17-20.

[7]丁博宇,顾永昊,董凯,等.抗VEGF药物在PDR患者玻璃体切割手术前应用的临床研究[J].实用防盲技术,2021,16(1:7-11.

基金资助:上海市浦东新区科技发展基金(PKJ2020—Y27);