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妊娠期糖尿病并发子痫前期的风险预测列线图模型建立和验证

2023-11-28 45 上传者：管理员

摘要：目的建立妊娠期糖尿病(GDM)患者并发子痫前期的风险预测列线图模型，验证其预测效果。方法选取2021年1—7月在温州市人民医院产检并分娩的352例GDM患者作为研究对象，按照是否发生子痫前期分为子痫前期组(42例)和无子痫前期组(310例)。收集患者相关临床资料，分析GDM患者发生子痫前期的影响因素，将确定的危险因素纳入R3.5.3软件，绘制预测GDM患者发生子痫前期的列线图预测模型。然后利用受试者工作特征(ROC)曲线检验列线图模型的预测效能，并检验模型的拟合优度。另再纳入2021年8—12月在温州市人民医院产检并分娩的129例GDM患者验证模型的预测效能。结果 352例GDM患者中，发生子痫前期42例，未发生子痫前期310例。单因素分析结果显示：子痫前期组患者孕前体质量指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)及双胎妊娠比例分别为(24.56±3.82)kg/m2、(5.19±0.65)mmol/L、(5.65±0.49)%、(3.82±2.01)mmol/L、(6.27±1.53)mmol/L、(390.56±100.46)μmol/L、(8.71±2.64)μmol/L、9.52%,均显著高于无子痫前期组的(22.60±2.97)kg/m2、(4.88±0.56)mmol/L、(5.42±0.43)%、(3.16±0.91)mmol/L、(5.77±1.22)mmol/L、(291.18±70.67)μmol/L、(7.32±2.31)μmol/L、1.29%,差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示：孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是GDM患者发生子痫前期的危险因素(OR=2.930、1.713、1.730、1.883、1.516,均P<0.05)。ROC曲线结果显示：该预测模型的ROC曲线下面积、95%CI、灵敏度、特异度分别为0.823、0.810～0.876、76.38%、85.42%,P<0.05。Hosmer-Lemeshow检验χ2=4.315,P>0.05,说明模型拟合优度较好。结论充分考虑孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy因素，综合评估GDM患者并发子痫前期的发生率，可提高临床对GDM患者并发子痫前期的诊断效能，具有较高的临床应用价值。

关键词：
列线图
妊娠期
妊娠期糖尿病
子痫前期
风险预测模型
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妊娠期糖尿病(GDM)是女性妊娠期常见的并发症之一，可引起不良妊娠结局，严重危害母婴健康[1,2]。子痫前期是GDM常见的并发症之一，GDM患者并发子痫前期的概率约为12%,高于正常孕妇[3]。随着生活水平的提高，人们的生活方式及饮食习惯发生了变化，肥胖、高龄产妇逐渐增多，GDM和子痫前期的发生率也随之升高。明确子痫前期的危险因素，尽快诊断及防治子痫前期具有重要的临床意义。现有研究[4,5]表明：GDM患者发生子痫前期受体质量指数(BMI)增加、糖代谢异常等多种因素的影响。目前，临床多采用单一指标预测GDM患者发生子痫前期的风险，其灵敏度和准确度不高。列线图模型是一种图形化的预测工具，主要是利用多因素回归分析所得的结果，整合多个预测指标绘制出图形，可直观地显示出在多维数据因素的共同作用下对终点事件的影响[6,7]。本研究分析GDM患者的临床资料，探究GDM患者发生子痫前期的危险因素，并建立GDM发生子痫前期风险的列线图模型，以指导临床鉴别子痫前期高风险人群，并制定出合适有效的预防方案。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选取2021年1—7月温州市人民医院收治的352例GDM患者作为研究对象，年龄20～50岁，平均(31.60±5.00)岁。纳入标准：①符合GDM的诊断标准[8];②在社区卫生院建档立卡，在温州市人民医院定期产检者；③临床资料完整，并在温州市人民医院分娩者。排除标准：①有甲状腺功能异常、自身免疫病、心脏病及血液病等；②孕前有糖尿病病史；③临床资料不全。本研究已通过温州市人民医院伦理委员会批准(伦理号：KY-2023-008)。本研究使用2021年8—12月在温州市人民医院分娩的129例GDM患者资料验证模型的预测效能。上述患者纳入标准、排除标准及子痫前期诊断标准均与2021年1—7月温州市人民医院收治的352例GDM患者相同。129例患者年龄20～43岁，平均(30.52±4.88)岁，发生子痫前期21例。

1.2 方法

1.2.1 GDM合并子痫前期评估及分组

子痫前期诊断参考文献[9]。将GDM合并子痫前期者纳入子痫前期组，未发生子痫前期者纳入无子痫前期组。

1.2.2 收集相关资料

根据既往相关参考文献及咨询专家后设计GDM并发子痫前期的危险因素调查表，然后收集相关影响因素资料，在收集临床资料前对研究人员进行规范化的培训，考核合格后才可进行相关临床资料的收集。资料录入时实施双人录入，并核对2次，以保证临床资料数据的准确性及真实性。收集的资料包括：患者年龄、孕前BMI、空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、孕次、产次、是否双胎妊娠。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0软件分析处理数据。计数资料以百分率(%)的形式表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以(x¯±s)的形式表示，组间比较采用独立样本t检验。采用logistic回归方程筛选独立危险因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线检测预测模型的预测效能，采用Hosmer-Lemeshow检验模型的拟合优度。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 GDM患者发生子痫前期的单因素分析

见表1。

表1 GDM患者发生子痫前期的单因素分析[例(%),x¯±s]

352例GDM患者中，发生子痫前期42例，未发生子痫前期310例。单因素分析结果显示：子痫前期组患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy及双胎妊娠比例均显著高于无子痫前期组(均P<0.05)。

2.2 GDM患者发生子痫前期的多因素分析

将GDM患者发生子痫前期作为因变量(Y),将单因素分析差异有统计学意义的因素作为自变量(X)进行多因素logistic回归分析，结果显示：孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是GDM患者发生子痫前期的危险因素(均P<0.05)。GDM患者发生子痫前期的多因素分析见表2。

表2 GDM患者发生子痫前期的多因素分析

2.3 建立预测GDM患者发生子痫前期的风险模型

基于孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy等5个GDM患者发生子痫前期的独立危险因素，建立预测GDM患者发生子痫前期风险的列线图模型。GDM患者发生子痫前期风险的列线图模型见图1。

2.4 分析GDM患者发生子痫前期风险预测模型的效果

采用ROC曲线检验预测模型的区分度，结果显示：该预测模型的ROC曲线下面积、95%CI、灵敏度、特异度分别为0.823、0.810～0.876、76.38%、85.42%,P<0.05。Hosmer-Lemeshow检验χ2=4.315,P>0.05。GDM患者发生子痫前期风险预测模型的ROC曲线图见图2。

2.5 GDM患者发生子痫前期风险预测模型的临床应用

子痫前期风险预测模型预测2021年8—12月在温州市人民医院分娩的129例GDM患者发生子痫前期19例，ROC曲线下面积为0.806,95%CI为0.783～0.869,灵敏度和特异度均较高，分别为73.69%、82.71%。采用Hosmer-Lemeshow检验分析模型拟合优度，结果显示χ2=5.679,P>0.05,表示该模型的拟合优度较好。

图1 GDM患者发生子痫前期风险的列线图模型

图2 GDM患者发生子痫前期风险预测模型的ROC曲线图

3、讨论

子痫前期指孕妇在孕20周后出现的一种妊娠期疾病，主要以水肿、蛋白尿及高血压为临床特征，可增加孕妇及围生儿的不良妊娠结局发生风险，对母婴健康产生极大影响[10,11]。目前，GDM患者发生子痫前期的发病机制尚未完全明确，故评估GDM患者发生子痫前期的危险因素，并对危险因素采取早期干预，对于减少子痫前期发生风险，改善母婴结局具有重要的临床意义。

本研究结果显示：子痫前期组患者孕前BMI、FPG、HbA1c、TG、TC、UA、Hcy、双胎妊娠比例均高于无子痫前期组，logistic回归分析发现孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是GDM患者发生子痫前期的危险因素，分析原因可能是GDM并发子痫前期时，BMI较高的患者机体处于严重胰岛素抵抗状态，血糖水平上升，进而导致全身血管对交感神经兴奋性增加，钠在肾脏的重吸收增加，引起患者血压升高，最终发生子痫前期[12]。肥胖还可加重GDM患者脂代谢异常，滋养细胞炎症反应增加，可能造成血管内皮损伤，血管壁脂质沉着，血管腔狭窄，最终可能诱发子痫前期的发生、进展。徐颖等[13]分析GDM合并子痫前期患者的糖脂代谢情况，结果显示：GDM合并子痫前期患者存在明显糖脂代谢异常，这表示糖脂代谢异常与GDM患者发生子痫前期有关，与本研究结论一致。推测原因是GDM患者糖脂代谢异常，脂蛋白酶活性及胰岛β细胞功能下降，导致机体TG、TC水平上升，加重疾病进展[14]。长期处于高糖状态下，患者还可能发生微血管病变，导致血管内皮细胞增生，造成血管腔狭窄，引起血压升高，发生子痫前期。GDM患者胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致血糖升高，排尿量增加，大量丢失水溶性维生素及叶酸，导致Hcy水平升高，增加氧自由基活性，机体发生微循环障碍，加重疾病的发生、进展[15,16]。在临床工作中，需重视有上述因素的GDM患者，并及时积极采取针对性的预防措施，以降低子痫前期发生风险，改善母婴结局。

简单来说，列线图即通过构建多因素回归模型，依照模型中各项预测指标对最终结局事件变量的回归系数大小，对每个预测指标具体水平进行赋值，然后通过数据算法得出对于最终结局事件发生概率的预测值[17]。列线图模型常被用于预测多种疾病(如结直肠癌、早产等)的并发症及预后，并得到了较好的临床效果[18,19]。但GDM合并子痫前期风险的预测相关研究较少，故本研究纳入352例GDM患者，从多维度数据方面考虑，利用5个危险因素在列线图模型中预测GDM并发子痫前期的发生风险，采用ROC曲线检验预测模型的区分度，结果显示：该模型对GDM并发子痫前期的预测价值较好。此外，经Hosmer-Lemeshow检验后发现该模型的拟合优度也较好，可为早期筛查GDM合并子痫前期高危人群提供一定的临床依据，从而指导临床制定GDM合并子痫前期的针对性预防及治疗方案。

综上所述，孕前BMI、FPG、TG、TC、Hcy均是影响GDM患者发生子痫前期的危险因素，临床可参考上述指标建立的预测模型评估GDM患者发生子痫前期的风险，并采取相应措施以降低子痫前期的发生风险。本研究仍存在一定不足之处，本次研究仅做了单中心的回顾性研究，目前所得结论具有一定偏倚，还需进行多中心研究以证实本研究观点。

参考文献:

[5]刘素新,罗梦梦,胡小月,等.妊娠期糖尿病合并子痫前期患者临床特点分析[J].中国妇幼健康研究,2020,31(10):1409-1414.

[8]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[J].中国实用乡村医生杂志,2017,24(8):45-52.

[9]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J].中华妇产科杂志,2020,55(4):227-238.

[13]徐颖,冯倩,常海丽.子痫前期合并妊娠期糖尿病糖脂代谢观察及其对新生儿的影响[J].中国妇幼保健,2019,34(24):5623-5624.

[14]陈辰,陈亚军,戴楠,等.妊娠期糖尿病患者孕早期糖脂代谢状态的研究[J].中国妇幼保健,2018,33(15):3445-3447.

基金资助:浙江省自然科学基金项目(LQ21H040007);

文章来源:徐海霞,胡艳君,徐晓敏等.妊娠期糖尿病并发子痫前期的风险预测列线图模型建立和验证[J].中国妇幼保健,2023,38(23):4533-4537.