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甲状腺激素对妊娠期糖尿病患者甲状腺标志物的影响

2024-03-27 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)及FT3/FT4比值与妊娠期糖尿病(GDM)的关系。方法回顾性分析横店文荣医院于2019年1月—2022年12月期间收治的78例GDM孕妇和82例健康孕妇(对照组)的临床资料。logistic回归分析甲状腺标志物(TSH、FT3、FT4及FT3/FT4)与GDM的关系。结果两组间相比，对照组年龄(29.2±6.2)岁、低FT4(0.89±0.19)ng/dl、高TSH(1.82±0.57)μ/L,GDM组具有高龄(32.2±5.4)岁、低FT4(0.74±0.09)ng/dl、高TSH(2.39±0.64)μ/L的特征，差异均有统计学意义(均P<0.05)。logistic回归分析显示，孕周、空腹血糖、糖化血红蛋白及FT3/FT4(均P<0.05)是GDM的危险因素。结论妊娠晚期、空腹血糖、HbA1c及FT3/FT4比值是GDM发生的危险因素，值得临床注意。

关键词：
代谢功能
促甲状腺激素
妊娠期糖尿病
游离甲状腺素
血清游离三碘甲腺原氨酸
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妊娠期糖尿病(GDM)影响着约9.3%～25.5%的孕妇，导致母体和胎儿并发症[1]。在怀孕期间，甲状腺及其代谢功能受到生理上的影响，可导致产科和胎儿并发症。有文献报道了GDM和FT4激素之间的关系，其发现低FT4水平会增加GDM的频率[2]。然而，妊娠期间FT4降低的原因是FT3转化率增加。有研究[3]认为，FT3/FT4比值可被用作激素转换的预测标记，且FT3/FT4比率与高胰岛素抵抗和空腹血糖升高有关。有前瞻性研究[4]发现，GDM在显性或亚临床甲状腺功能减退病例中更常见。此外，患有单纯性低甲状腺素血症的孕妇患GDM的风险增加，该情况提示，甲状腺激素水平和比率可能在GDM的病因中发挥作用[5]。因此，本研究旨在分析横店文荣医院收治的GDM孕妇临床资料，探讨其血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)及FT3/FT4比值与GDM的关系。通过认识到这些危险因素，可以预防GDM的发生、发展。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2019年1月—2022年12月横店文荣医院收治的78例GDM孕妇和82例健康孕妇(对照组)的临床资料，该研究获得医院伦理审查委员会批准(2022125)。纳入标准：年龄20～40岁；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和TSH、FT4、FT3及甲状腺过氧化物酶抗体筛查GDM;患者无其他严重合并症及精神疾病。排除标准：患者同时有糖尿病及甲状腺疾病；妊娠并发症史；高血压疾病；癌症；自身免疫性疾病。

1.2方法

GDM的诊断[6]:妊娠24～28周，采静脉血测定空腹血糖、口服75 g葡萄糖后1 h和2 h的血糖值。GDM诊断是根据国际糖尿病和妊娠研究小组(IADPSG)推荐的标准，定义为0 h>92 mg/dl, 1 h>180 mg/dl, 2 h>153 mg/dl。甲状腺异常的定义[7]:根据2017年美国甲状腺协会指南对妊娠特异度TSH参考范围进行评估。TSH和FT4水平正常女性被归类为甲状腺功能正常。明确了显性甲状腺功能减退症血清FT4水平降低(<0.89 ng/dl),TSH水平升高(>4.2 mIU/L)。亚临床甲减定义为FT4正常，TSH水平降低(<0.27 mIU/L)。甲亢定义为FT4升高(>1.76 ng/dl),TSH降低(<0.27 mIU/L)。亚临床甲亢定义为FT4正常，TSH水平降低(<0.27 mIU/L)。关于甲状腺自身免疫状态，甲状腺过氧化物酶抗体水平超过35 IU/ml被认为是阳性。FT3/FT4比值由血浆FT3浓度(pg/dl)除以FT4(ng/dl)得到。用日立HITACHI 7600全自动生化分析仪测定空腹血糖、罗氏e602全自动发光仪测定TSH、FT4及FT3。

1.3统计学分析

所有数据分析用SPSS 26.0软件进行。正态分布和非正态分布的数据分别采用均数±标准差

和[M(P25,P75)]表示。数值数据显示采用[例(%)]表示。各因素的发生率及中位数比较采用χ2检验和秩和检验，均数比较采用独立样本t检验。对GDM的危险因素进行二元logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床资料和生化指标比较

见表1。

表1两组患者临床资料和生化指标比较[M(P25,P75),例(%)]

2.2 ROC曲线下面积(AUC)分析

年龄、孕周、空腹血糖、HbA1c、TSH、FT4及FT3/FT4比值在区分GDM方面差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3多元logistic回归GDM组危险因素

logistic回归分析结果显示，孕周(OR=20.291,95%CI为3.132～131.449)、空腹血糖(OR=48.551,95%CI为9.223～255.582)、糖化血红蛋白(OR=13.671,95%CI为2.977～62.781)及FT3/FT4(OR=29.934,95%CI为3.558～251.836)是GDM的危险因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表2 AUC分析

表3多元logistic回归GDM组危险因素

3、讨论

甲状腺激素主要参与代谢和细胞过程的调节，包括糖异生、脂肪生成、细胞增殖、细胞凋亡及细胞免疫[2]。三碘甲腺原氨酸(T3)是甲状腺激素受体(THR)的高亲和力配体[3]。THR属于核受体超家族，是Ⅱ型类固醇激素受体。不同于Ⅰ型类固醇激素受体位于细胞核内，与维甲酸X受体(RXR)形成异二聚体，与甲状腺激素反应元件(TRE)结合[4]。结合T3诱导THR的构象变化，导致共抑制因子的解离和共激活因子与THR的结合[5]。ThrA(NR1A1)和ThrB(NR1A2)基因编码Thrα和Thrβ亚型，编码四种配体结合的甲状腺受体Thrα1、Thrβ1、Thrβ2、Thrβ3以及4种非配体结合受体Thrα2、Thrdα1、Thrdβ2及Thrdβ3,它们是选择性剪接变体[6]。怀孕对甲状腺激素系统有重要影响，表现为总T3和T4水平增加30%～100%[2]。T3主要是由原激素T4合成的，T4起源于甲状腺，并分别通过碘甲状腺原氨酸脱碘酶D1和D2转化为T3[4]。特别是在怀孕期间，维持正常的甲状腺状态是至关重要的，因为未经治疗的甲状腺功能减退症可能会增加流产和死胎以及神经发育受损的比率[5]。甲状腺功能障碍对胎儿结局的影响已被全面研究。

甲状腺激素受体的配体在滋养层细胞分化和胎儿神经发育中起主要作用。Thrα1/α2和Thrβ1/β2在合体滋养细胞、绒毛细胞滋养细胞和绒毛外细胞滋养细胞的核中均有表达，且表达水平随胎龄的增加而增加[4]。通过刺激表皮生长因子(EGF)的合成[5],T3通过减少EVT的凋亡来增强EVT的侵袭力[11]。在绒毛中，T3调节滋养层细胞的分化和增殖，并刺激人绒毛膜促性腺激素(HCG)和人胎盘催乳素的合成[6]。甲状腺激素在血糖稳态中的作用一直是许多研究的主题。鉴于甲状腺激素在葡萄糖代谢和体内平衡中的重要作用，甲状腺功能障碍被认为是GDM的病因之一。孕妇的甲状腺状况具有很高的临床相关性，因为它与妊娠期糖尿病的患病率有关[6]。因此，甲状腺疾病和自身免疫性疾病一般在女性中比男性更常见，潜在的机制仍然没有明确的定义。有趣的是，最近对年轻人群中2型糖尿病的研究表明，受影响的女孩比男孩更多，这些观察结果与数据相吻合[7]。

本研究组妊娠期糖尿病发生率为15.7%,GDM组年龄较大，FT4水平较低，TSH水平较高。本研究显示，孕周、空腹血糖、HbA1c、FT3/FT4是GDM的危险因素。GDM发生率在1%～30%不等。

由于缺乏标准的筛查，各国甚至地区的GDM患病率各不相同[8]。有研究[9]认为，高龄孕妇患GDM的风险增加，40岁以上的女性患GDM的可能性是30岁以下女性的2倍左右(患病率分别为9.8%和4.1%),与本研究的结果相似。肥胖是GDM发生的主要危险因素之一。有研究[10]认为，超重、中度肥胖及病态肥胖女性患GDM的优势比分别为1.97、3.01及5.55。此外，BMI每增加1 kg/m2,GDM的患病率就增加0.92%。考虑到GDM与BMI的关系，体质量增加是最重要的可改变的危险因素之一；在这项研究中，GDM患者被确定为年龄较大，孕周较晚，BMI较高。此外，怀孕28周后患GDM的风险增加了20.2倍[10]。

甲状腺激素在葡萄糖代谢和动态平衡中起着重要作用。有研究[11]认为，显性或亚临床甲状腺功能减退症妇女GDM发病率的增加，FT3水平与胰岛素分泌和高胰岛素血症有关。考虑到T3是通过外周脱碘酶活性从T4转化而来的，FT3/FT4比值也可以被认为是血糖稳态的一个重要标志[12]。FT3/FT4比值可能与糖和胰岛素代谢有关，并可能在GDM的发病机制中发挥作用。妊娠中期患有孤立性低甲状腺素血症的孕妇患GDM的风险是甲状腺功能正常孕妇的3倍[13]。有研究[14]认为，患有亚临床甲状腺功能减退症的孕妇患GDM的风险是甲状腺功能正常孕妇的1.35倍。本研究发现，FT3/FT4比值是GDM的危险因素。此外，妊娠早期和中期甲状腺测试的异常可能会带来GDM的风险[15]。尽管孕期常规甲状腺激素筛查存在争议，但本研究认为，在怀孕早期进行筛查对孕妇是有益的。孕妇抗TPOAb感染率因地域差异最高可达20%[16]。有研究[17]认为，抗TPOAb与GDM的风险相关。缺碘是导致甲状腺功能减退的最常见原因之一，也会导致自身免疫性甲状腺疾病。患有甲状腺自身免疫的妇女在怀孕期间经常进展为甲状腺功能减退，尽管怀孕前甲状腺状况良好[18]。因此，随着妊娠的进展，进行性甲状腺功能减退症常常发展或恶化。本研究表明，GDM组抗TPOAb阳性率较高[19]。在我国，没有对孕期甲状腺功能障碍进行普遍筛查的政策[20]。本研究认为，在妊娠早期筛查抗TPO可预防GDM。在怀孕期间患GDM的女性在受孕前就有代谢功能障碍的迹象，如胰腺b细胞缺陷和胰岛素抵抗增加[21]。随着妊娠的开始和相关的代谢变化，即由于胰岛素抵抗和胎盘因素的增加，对b细胞反应的需求增加，胰岛素在抑制内源性(主要是肝脏)葡萄糖产生和外周骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取方面效果较差，导致高血糖[22]。在这项研究中，GDM患者的空腹血糖和糖化血红蛋白水平较高。此外，空腹血糖>91 mg/dl和HbA1c>5.3是GDM的危险因素。

综上所述，妊娠晚期、空腹血糖、HbA1c及FT3/FT4比值是GDM发生的危险因素。目前，孕期甲状腺功能常规筛查的有效性存在争议。本研究表明，在孕妇中进行甲状腺激素筛查将是有益的，然而需要进行随机前瞻性研究来进一步验证。

文章来源:任姜黎,陈红芳,陈杨俊等.甲状腺激素对妊娠期糖尿病患者甲状腺标志物的影响[J].中国妇幼保健,2024,39(07):1196-1199.